第二章第二章中药炮制与临床疗效中药炮制与临床疗效第一节第一节炮制是中医用药的特点炮制是中医用药的特点炮制是中医用药的特点炮制是中医用药的特点 中医治病的物质基础是炮制后的中药饮片炮制后的中药饮片，而不是原药材。通过炮制，可调整药性，降低毒性，增强疗效，以满足临床治疗要求。临床医生要提高疗效，根据辨证论治，选择恰当的炮制品是十分重要的。炮制品的质量直接影响临床疗效 ，而中药炮制的各个操作步骤均能影响其质量。必须注意药物的净制、切制、加热、辅料等与药效的关系。清代修事指南的作者张仲岩指出：“炮制不明，药性不确，而汤方无准，病症不验也”。这段话反映了炮制与药性、医疗活动、临床疗效的关系。强调了临床用药必须注意炮制品药性的改变以及炮制品的选择应用，以对症下药，取得疗效。中药炮制与临床疗效有如此密切的关系，是由中医用药的特点所决定的。1.中医的“整体观念整体观念”和“辨证论治辨证论治”是指导中医临床施治的基础。中医师在确定治疗原则，谴方用药时，应根据病人的症状、阴阳盛衰、寒热虚实、气候等具体情况来选用炮制品种，以提高临床疗效。如：在下列情况下如何选择麻黄炮制品？风寒表实证-生麻黄表证较轻，而肺气壅闭，咳嗽气喘较重的患者-蜜炙麻黄老人、幼儿及虚弱者风寒感冒-麻黄绒表证已解而喘咳未愈的老人、幼儿及体虚患者-蜜炙麻黄绒2.中药成分复杂，常一药多效中药成分复杂，常一药多效。临床用药常需突出某方面的作用，而不是用全部功效。通过炮制可对药物原有性能功用进行优化取舍，突出某些作用，同时降低某些作用，使之更适合病情的需要。 如柏子仁润肠通便、宁心安神。 生品：令人呕吐的副作用，多用于肠燥便秘。若用于心神不安、虚烦失眠的脾虚患者，则需将柏子仁制霜，消除呕吐和滑肠致泻的副作用，功专养心安神。 3.炮制品种的选用，应明确体现辨证施治的特点疾病的发生、发展是多变的，用药时应综合考虑病因、病机、生理、病理、脏腑的属性、喜恶、环境等各种因素。例： “白虎汤”主治阳明实热、大热、大汗、口渴、脉洪大。此时病邪由表及里，传经化热，病邪已经深入，人体之正气亦有损耗，如何选择方中的甘草？ 第二节 中药炮制与临床疗效1.历代关于不同部位的功效指出：“用仁去用仁去心胸热，用皮去肌表热，寻常生用。心胸热，用皮去肌表热，寻常生用。” 医医学入门学入门中栀子中栀子 。2.不同炮制方法与疗郊关系：“入血分补虚童便浸炒；调气盐水浸炒；入血分补虚童便浸炒；调气盐水浸炒；行经络酒浸炒；消积聚醋浸炒；气血不调，行经络酒浸炒；消积聚醋浸炒；气血不调，胸膈不利，则四者兼制；肥盛多痰，姜汁浸胸膈不利，则四者兼制；肥盛多痰，姜汁浸炒；止崩漏血，便制炒黑；走表药中，则生炒；止崩漏血，便制炒黑；走表药中，则生用之。用之。” 本经逢原本经逢原中香附。中香附。 一、一、净制与临床疗效净制与临床疗效由于原药材常常混有一些杂质或非药用部分，或各个部位作用不同，若一并入药，则难于达到治疗目的，甚至造成医疗事故。植物和泥沙、不同部位等。如菟丝子 ，泥沙17.6% 、巴戟天去心（铅含量）、莲肉与心（不同作用）、花椒皮与椒目（不同作用）等甲壳类筋膜等有的原药材中还可能混有外行相似的其他有毒药物，如八角茴香莽草，黄芪狼毒，贝母光菇子（丽江慈菇），天花粉王瓜根等，这些异物若不拣出，轻则中毒，重则造成死亡。 二、二、加工切制与临床疗效加工切制与临床疗效因药材来源不同、形状和质地各异，通因药材来源不同、形状和质地各异，通过切制，可提高煎药的质量，或者利于进一过切制，可提高煎药的质量，或者利于进一步炮制和调配。步炮制和调配。 软化切制干燥 软化：时间、加水量 切制：片型、规格；技术、刀具 干燥：温度、水分三、加热炮制与临床疗效三、加热炮制与临床疗效 加热是中药炮制的重要手段，有干热法和湿热加热是中药炮制的重要手段，有干热法和湿热法，在干热法中以炒制和煅制应用最广泛。法，在干热法中以炒制和煅制应用最广泛。（一）干热法（一）干热法对药物进行加热，不使用液体，如炒法、煅法等。对药物进行加热，不使用液体，如炒法、煅法等。炒法的作用炒法的作用1.增效增效（1）焦香气，增强健脾消食作用，如谷芽、麦芽、山楂等）焦香气，增强健脾消食作用，如谷芽、麦芽、山楂等（2）成分易溶出）成分易溶出果实、种子类药物果实、种子类药物（3）保存成分）保存成分2.减毒减毒马钱子、苍耳子、白果等马钱子、苍耳子、白果等3.抑制偏性抑制偏性炒牵牛子、决明子、大黄炒炭等炒牵牛子、决明子、大黄炒炭等4.矫味矫味炒九香虫、麸炒僵蚕炒九香虫、麸炒僵蚕 (二)湿热法 水火共制法，常用的方法有蒸法、煮法、火单法、提净法等。该类方法相对来说，加热温度较恒定、受热较均匀，易控制火候等，但时间应根据需要灵活掌握。如：何首乌蒸时间短便溏、腹痛、腹泻等 桑螵蛸、天麻等蒸时间太长上水，难以干燥 川、草乌煮时间短难去毒 杏仁时间短，水量少不能杀酶保苷等四、辅料制四、辅料制 主要指液体辅料，常用的有酒、醋、盐、姜、蜜等，以增效为主。 第三节第三节传统的制药原则传统的制药原则传统制药的原则传统制药的原则清代徐灵胎将传统的制药原则归纳为：相反为制：药性对立 抑制偏性或改变药性相资为制：药性相似 增效相畏为制：或相杀 制约毒副作用相恶为制：减弱药物烈性。制药的具体方法制药的具体方法:1制其形：改变药物的外观形状和分开药用部位。2制其性：改变药物的性能。3制其味：调整中药的五味。4制其质: 改变药物的性质或质地。性质，包括改变药性和功用 第四节第四节炮制对药性的影响炮制对药性的影响一、炮制对四气五味的影响一、炮制对四气五味的影响1通过炮制，矫正药物过偏之性。 2通过炮制，使药物性味增强。3通过炮制，改变药物性味，扩大药物用途。二、炮制对升降浮沉的影响二、炮制对升降浮沉的影响1“生升熟降”。2“酒制升提”。 3炮制可以改变药物的气味和质地，转化其升降浮沉，使药物更好地适应临床用药的要求。 三、炮制对归经的影响三、炮制对归经的影响中药通过加热和辅料炮制，可改变其归经或引药入经，使其功效更专一。如“盐制入肾”、“醋制入肝”等。四、炮制对毒性的影响四、炮制对毒性的影响“生毒熟减”，毒性中药，经炮制，使其由大毒减至低毒甚至无毒，以保证临床用药安全有效。如乌头、马钱子等，生品毒性大，多外用。炮制后，毒性降低，可供内服 去毒的途径：1.降低或消除毒性成分。 如干漆、巴豆等2.使毒性成分结构发生变化。 如川、草乌，马钱子等3.辅料去毒。 如藤黄、天南星、半夏等。第六节第六节临床选用炮制品的一般原则临床选用炮制品的一般原则一、全面掌握各炮制品的药性和作用特点。二、根据级方特点和用药意图选用炮制品。第七节第七节炮制对制剂的影响炮制对制剂的影响一、炮制对制剂的影响一、炮制对制剂的影响1汤剂和中成药对饮片炮制品种的要求中成药处方固定，对药物的炮制品种要求相应固定。 汤剂通常是医生根据病人的病情和身体素质随证处方，对药物的炮制品种要求灵活多变，常根据用药意图而定。2汤剂和中成药对饮片的外观质量与内在质量的要求饮片的外观质量从形态形态、色泽色泽、气味气味、质地质地来控制。对形态的要求，汤剂比中成药严，对色泽、气味、质地要求，基本相同。饮片的内在质量主要指有毒成分及有效有毒成分及有效成分的含量指标成分的含量指标。汤剂和中成药对饮片的内在质量都应严格控制，尤其是有毒中药。一般中成药的要求高于汤剂。思考题：思考题：1.中药入药前为什么需要炮制？2.举例说明传统的制药原则？3.举例说明临床选用炮制品的原则？