心力衰竭的诊断和治疗心力衰竭的诊断和治疗心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-1-1国外的研究资料国外的研究资料 人群中HF的患病率约为1.5%-2.0%，而65岁以上的人群患病率可高达10%。美国已有近500万HF患者，且每年新诊断约50万HF患者。 (2005;AHA) 1990-1999十年间，HF作为主要诊断从240万增加到360万。 2001年全美HF作为主要因素有5.3万人死亡。 2005年美国用于HF诊治的费用约279亿美圆，药费约29亿美圆。CAMS & PUMC心力衰竭的流行病学概况心力衰竭的流行病学概况-2-2国内的研究资料国内的研究资料 国人HF的患病率为0.9%，(男0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患病率约400万。 HF预后不良，据我国50家医院住院病例调查，CHF住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占40。CAMS & PUMC时间时间/病因病因冠心病高血压瓣膜病2000年55.7%13.9%8.9%1980年36.8%8.0%46.8%如何定义心力衰竭？心力衰竭的定义心力衰竭的定义-1血液动力学变化血液动力学变化 各种原因造成的心脏收缩和/或舒张功能失常，心脏泵血不能或仅在提高充盈压后才能满足组织、器官的需求，从而导致的复杂病生理过程和临床征候群。 CAMS & PUMC心力衰竭的定义心力衰竭的定义-2神经内分泌改变神经内分泌改变 产生的各种神经体液、自分泌和旁分泌调节障碍，如：交感神经激活，循环去甲肾上腺素升高，心脏去甲肾上腺素耗竭； 肾上腺素能受体密度、对激动剂的反应均减弱；肾素血管紧张素醛固酮系统的激活；利钠肽类，如： BNP；内皮素、细胞因子变化等等。CAMS & PUMC心力衰竭的定义心力衰竭的定义-3心脏的生物学改变心脏的生物学改变： 长期慢性心衰引发了一系列复杂的分子和细胞机制的变化，导致心肌从结构、功能和表型的改变，既心肌重塑： 1. 基因和蛋白质改变: 胚胎基因和胚胎蛋白质的再表达。 2. 组织形态学重塑: 心肌细胞肥大、凋亡，间质增生。 3. 大体形态学重塑: 心肌质量、容量增加，心脏球样变形。 CAMS & PUMC慢性心力衰竭的病因慢性心力衰竭的病因 任何原因导致的初始心肌损伤（如：心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等），引起心肌的结构和功能变化，最后导致心室泵血功能低下，结果发生心力衰竭；而且，这一过程是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定状态，仍可自身不断发展。Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌丧失心肌丧失心室重构心室重构心室球形变心室球形变导致心血管病死亡的事件链导致心血管病死亡的事件链 慢性心力衰竭的基本机制慢性心力衰竭的基本机制心衰发生发展的基本机制是心肌重塑心衰发生发展的基本机制是心肌重塑 重塑指由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的改变。 包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化，结果心肌质量、容量增加，心脏球样变形。左室重构和扩大导致射血分数下降和心衰左室重构和扩大导致射血分数下降和心衰SV 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25SV: Systolic volume; EF: ejection fraction如何诊断心力衰竭？心力衰竭的临床评价心力衰竭的临床评价1.临床特点：病史、症状和体格检查2.心电图：左心肥厚、心律失常、心肌梗死；3.超声心动图：LVEF 40%、LVEDV增加等4.X线胸片：心脏大、肺淤血、肺水肿和原发肺疾病5.冠状动脉和左心室造影：6.同位素心血池显像和核素心肌灌注显像:左室容量和EF、室壁运动; 心肌缺血和心肌梗死7.存活心肌评估：超声小剂量多巴酚丁胺负荷实验、心肌PET ；8.心肌活检：心肌炎、浸润性心肌病等 心力衰竭的诊断和程度判断心力衰竭的诊断和程度判断症状和体征： 劳力性呼吸困难； 端坐呼吸； 夜间阵发性呼吸困难； 体力下降；乏力和虚弱； 早期夜尿增多，晚期尿少； 记忆力减退、焦虑、失眠等； 右心衰竭的主要症状： 体液潴留：肝脏肿大、水肿、颈静脉怒张、腹水；胃肠道淤血、恶心、厌食等；心率快、舒张期奔马率、肺部罗音、外周水肿等对症状的理解失代偿性心力衰竭是否都需要有肺部罗音？ 例1、男性、64岁，冠心病、不稳定性AP，LVEF 40%。入院第三天突然出现胸痛、胸闷，ST V1-6 压低，呼吸困难，端坐位，双肺呼吸音清晰，但变低，没有干湿性罗音。当时考虑AP、HF，给予吗啡、利尿、扩血管等治疗，30分钟后患者可平卧，当时查胸片：严重肺淤血，次日片示肺淤血较前明显减轻。 一例严重缺血导致的急性心力衰竭。 平卧、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血 心力衰竭 充血性充血性HF的传统诊断方法：的传统诊断方法：Framingham诊断标准诊断标准主要标准：主要标准：阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张颈静脉怒张肺部肺部啰啰音音心脏扩大心脏扩大急性肺水肿急性肺水肿S3期奔马律期奔马律静脉压增高静脉压增高0.399KPa(16cmH20)循环时间循环时间25秒秒肝颈返流征阳性肝颈返流征阳性次要标准次要标准:踝部水肿踝部水肿夜间咳嗽夜间咳嗽劳力时呼吸困难劳力时呼吸困难肝脏肿大肝脏肿大胸膜腔积液胸膜腔积液肺活量减至最大的肺活量减至最大的1/3心动过速心动过速(心率心率120次次/分分)主要或次要标准主要或次要标准: 对治疗的反应，对治疗的反应，5天内体重下降天内体重下降4.5kg20012001年年ACC/AHAACC/AHA心力衰竭分期心力衰竭分期A期：心力衰竭危险（HT、CHD、DM等）B期：心力衰竭危险 + 心脏结构改变C期：A + B + 典型的心力衰竭症状D期：C + 利尿、强心、辅助循环、心脏移 植、终末期患者治疗关口前移：治疗关口前移： 强化危险因素治疗，预防和延缓强化危险因素治疗，预防和延缓CHFCHF发生发生心力衰竭的心力衰竭的NYHANYHA分级分级 NYHANYHA（纽约心脏病学会）分级：让病人做运动，然（纽约心脏病学会）分级：让病人做运动，然后根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级后根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级 级级：有有心心脏脏病病，但但通通常常的的体体力力活活动动无无不不适适的的感感觉觉（即无疲劳或疼痛）（即无疲劳或疼痛） 级级：休休息息时时无无症症状状，但但通通常常的的体体力力活活动动会会有有症症状状。主要症状包括：疲劳、心率不齐、呼吸短促、胸痛主要症状包括：疲劳、心率不齐、呼吸短促、胸痛 级：休息时无症状，轻微的体力活动时有症状。级：休息时无症状，轻微的体力活动时有症状。 级级：最最严严重重的的阶阶段段，任任何何的的体体力力活活动动都都感感觉觉到到不适，休息时也有症状不适，休息时也有症状对对NYHANYHA分级的理解分级的理解 例2、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能IV级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的症状。 NYHA分级 - UCG LVEF 临床表现 心力衰竭的对策心力衰竭的对策防治心力衰竭应着重在于以下环节 1）预防心脏初始损伤：主要是预防冠心 病和高血压，措施是控制危险因素 2）积极纠正血液动力学、神经内分泌异 常，同时，干预左心室重构 3）预防慢性心力衰竭反复的急性加重I II III IV心脏移植心脏移植,辅助装置辅助装置多巴酚丁胺多巴酚丁胺,硝普钠硝普钠,血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂地高辛地高辛 阻滞剂（达利全）阻滞剂（达利全）ACEICopernicusCapricorn心力衰竭的常规治疗心力衰竭的常规治疗（NYHA）一、体位和吸氧一、体位和吸氧在急性心力衰竭发生或慢性心力衰竭急性加重时，合适的体位，及时的氧供对于缓解患者的症状有着重要的作用。 体位：半坐位-坐位，双腿下垂，物理减少回心 血量 吸氧：鼻导管吸氧 开放面罩吸氧 无创通气供氧：麻醉机、CPAP、BiPAP 有创呼吸机供氧 50%酒精、二氧化硅消泡剂 无创通气的临床应用无创通气的临床应用例3、女性，48岁，慢性风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣、二尖瓣置换术后（12年），心脏扩大，心律失常-心房颤动，心功能IV级，肺部感染。患者慢性心衰急性加重，端坐位，严重呼吸困难，咳多量白色泡沫痰，恶液质。PO245mmHg，PCO270mmHg，PH7.35，PSaO2 69%。给予鼻导管、面罩吸氧等缺氧不能改善，随改用BiPAP，患者PSaO2 91%， 30分钟后血气分析改善PO278mmHg，PCO2 50 mmHg二、镇静和制动二、镇静和制动吗啡：首选，3-5mg/次，可重复；严重 呼吸道疾患者、昏迷者不用。度冷丁：安定：其他：三、血管扩张剂的使用三、血管扩张剂的使用-1 1、硝普钠：对以心排量减低、左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人尤为有效。 推荐剂量： 开始：0.3ug/kg.min，然后根据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量，长期、大量（1.5ug/kg.min ）使用有可能导致氰化物和/或硫氰酸盐过多蓄积。 剂量 疗效 安全性 中毒 低血压三、血管扩张剂的使用三、血管扩张剂的使用-2 2、硝酸甘油： 推荐剂量： 开始：10 ug/min，然后根据血液动力学反应，缓慢向上调整剂量。 主要副作用：血管搏动性头痛、头晕、皮肤潮红，大量使用可引起高铁血红蛋白血症。三、血管扩张剂的使用三、血管扩张剂的使用-3其他静脉用血管扩张剂 1、乌拉地尔：作用于a1受体，扩张血管，降低外周阻力，具有外周和中枢双重降压作用。 推荐剂量：12.5 mg/次缓慢静脉推注，然后按 2-4 ug/min的速度持续静脉点滴。 2、酚妥拉明：a1受体阻滞剂，反射性增加心率，加重心肌耗氧量三、血管扩张剂的使用三、血管扩张剂的使用-4口服血管扩张剂：1、二硝酸异山梨酯 120-160 mg/天。2、肼苯哒秦 200-300 mg/天（尚无最佳推荐剂量）3、ACEI：卡托普利 Hy-C研究比较肼苯哒秦与卡托普利对晚期心力衰竭死亡率的影响，结果表明后者对病人有更好的成活率优势，8个月时卡托普利组的死亡率23%，肼苯哒秦组为43%。 肼苯哒秦与二硝酸异山梨酯 合用，可能有更好的血液动力学效应，有益于患者的成活率，但没有见到比ACEI更大的优势四、利尿剂四、利尿剂-1一、利尿剂的分类1、分子结构：如塞嗪类利尿剂2、作用机制：如排钾或潴钾利尿剂 3、作用部位：如襻利尿剂4、作用效力：如高效利尿剂 四、利尿剂四、利尿剂-21、渗透性利尿剂和碳酸苷酶抑制剂 甘露醇是不起化学作用的渗透性利尿剂，能够增加细胞外液的容量，所以，此药在失代偿性充血性心力衰竭患者中是禁忌的。 碳酸苷酶抑制剂可引起代谢性酸中毒，对于长期应用襻利尿剂，出现低氯性代谢性碱中毒的水肿性病人可以试用，尤其是当这些病人并发高碳酸血症时。四、利尿剂四、利尿剂-32、 Na+-K+-2Cl- 转运抑制剂 (襻或高效力尿剂) 包括呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(丁尿胺)、托拉噻咪。 作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-转运，引起Na+和Cl- 的排出明显增加，间接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通过抑制髓质内溶质浓度，降低集合管内水重吸收，最终引起尿的生成。 四、利尿剂四、利尿剂-4 用途：用于严重水钠潴留的充血性心力衰竭的患者。 用法：严重患者用量依据患者的尿量决定。 Na+-K+-2Cl-转运抑制剂对心内压和全身血液动力学也有几个特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭症状的患者或者瓣膜性心脏病患者中已证实，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)几分钟后可见静脉容量增加和肺毛细血管压下降。四、利尿剂四、利尿剂-53、Na+-Cl-转运抑制剂(噻嗪类利尿剂) 噻嗪类利尿剂的作用部位明确为远曲小管的Na+-Cl-转运器。通过阻断远曲小管中溶质的摄取，此类药物可防止尿的最大稀释。 噻嗪类利尿剂增加肾单位远端Ca2+重吸收，偶尔会引起血清Ca2+浓度的轻微增加。相反，Mg2+重吸收减少，使用时间较长可发生低镁血症。 NaCl和液体输送到集合管增加，直接加强这一段肾单位分泌K+和H+，从而可能导致临床上出现明显的低钾血症。 四、利尿剂四、利尿剂-6用法：口服氢氯噻嗪用量：初始 25 mg/天，可增加至100 mg/天。 氢氯噻嗪100 mg/天已经达到其最大利尿效应，量-效曲线，已达平台期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。 对于有严重水钠潴留或者肾功能不全的患者，以及有严重代谢紊乱的患者不宜选用噻嗪类利尿剂。四、利尿剂四、利尿剂-7 4、上皮钠通道抑制剂(保钾利尿剂) I型盐皮质激素/糖皮质激素受体抑制剂： 安体舒通结合到胞浆内类固醇受体蛋白超家族的细胞受体上，可与特异性的DNA序列结合，调节许多基因产物，包括管腔膜Na+通道、H+-K+-ATP酶等的转录和合成。 安体舒通-受体复合物可减少这部分肾单位K+和H+分泌，尤其对于高血浆醛固酮的患者，有明确的拮抗醛固酮的作用，有益于心力衰竭时的内分泌失调。 用量：20-60 mg/天。 四、利尿剂四、利尿剂-8 5、加压素拮抗剂 在晚期心力衰竭患者，循环精氨酸加压素水平增高可引起全身血管阻力增加以及溶质和水的正平衡。口服具有生物活性的V2选择性受体拮抗剂，在人能够引起游离水清除的明显增加，以及Na+、Cl+和尿素的清除轻度增加，但不改变K+的分泌。 BNPBNP的药理作用的药理作用的药理作用的药理作用 BNP 后负荷后负荷 利尿利尿 醛固酮醛固酮 PCWPPCWP 利钠利钠 前负荷前负荷 呼吸困难呼吸困难 内皮素内皮素Pharmacokineticsof Nesiritide IR-hBNP (nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time (min)IntravenousSubcutaneousClemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71Adverse Cardiovascular EventsAdverse Cardiovascular EventsPercent of PatientsStandardTherapy(n=102)Nesiritide0.015 g/kg/min(n=103)Nesiritide0.030 g/kg/min(n=103)P valueHypotension Symptomatic Asymptomatic47111217240.0080.002Ventricular extrasystole432.85Ventricular tachycardia Sustained Nonsustained1801001.660.02Cardiac arrest100.66Bradycardia054.07* p values are for comparisons among all three groupsColucci WS. et al. Colucci WS. et al. N Engl J MedN Engl J Med 2000:343:246-53 2000:343:246-53Effect of Nesiritide on PCWPEffect of Nesiritide on PCWP-9.62.0-6.0-12-10-8-6-4-2024Change in Pulmonary CapillaryWedge Pressure (mmHg)Nesiritide0.015 g/kg/min(n=43)Nesiritide0.030 g/kg/min(n=42)Placebo(n=42)P0.001Colucci WS. for the Nesiritide Study Group Colucci WS. for the Nesiritide Study Group N Engl J MedN Engl J Med 2000;343:246-53 2000;343:246-536 HoursAdded to standard therapy* P0.05 pooled nesiritide compared to nitroglycerinVMAC: PCWP Through 48 HoursYoung JB et al. Young JB et al. AHA Meeting 2000 Late Breaking Trials SessionAHA Meeting 2000 Late Breaking Trials Session-11-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10Time*NTGNesiritide* p 5y/CAD/MI/心肌病等病史劳累性气促/体力活动能力 /夜间呼吸困难HT5y/CAD/MI/心肌病等病史无临床症状 ECHOEF60mm收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭EF45%舒张功能降低E/A85kg,最大剂量可达50mg bid/天 改善症状改善症状 提高生活质量提高生活质量 降低死亡率和病残率降低死亡率和病残率 避免不良反应避免不良反应 功能评判功能评判 - NYHA分级分级 - 标准化运动试验标准化运动试验 - 6分钟步行试验分钟步行试验 生活质量生活质量 问卷调查问卷调查 死亡率死亡率 - LVEF - hospital readmission rates 不良反应不良反应 治疗目的治疗目的考核指标考核指标心力衰竭治疗药物的作用心力衰竭治疗药物的作用有益有益 ACE ACE 抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂螺内酯螺内酯DigoxinDigoxin再同步治疗再同步治疗可能有益可能有益 多种措施同时干预多种措施同时干预运动运动胺碘酮胺碘酮植入性心脏除颤器植入性心脏除颤器可能无益可能无益钙拮抗剂钙拮抗剂尚未明确尚未明确抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗不利不利正性肌力药物正性肌力药物 ( (非洋地黄类非洋地黄类) )抗心律失常药物抗心律失常药物（胺碘酮除外）（胺碘酮除外）双心室起搏治疗双心室起搏治疗细胞移植治疗细胞移植治疗外科治疗外科治疗辅助循环辅助循环心脏移植心脏移植