北京大学人民医院普通外科北京大学人民医院普通外科北京大学人民医院普通外科北京大学人民医院普通外科 王秋生王秋生王秋生王秋生 教授教授教授教授腹腔镜手术治疗腹腔镜手术治疗胃食管反流病与贲门失弛缓症胃食管反流病与贲门失弛缓症Department of Minimally Invasive SurgeryDepartment of Minimally Invasive SurgeryPeking University Peoples HospitalPeking University Peoples HospitalLaparoscopic Surgery for GERD & Cardia Achalasia何谓胃食管反流病？何谓胃食管反流病？What is GERD?胃食管反流病胃食管反流病：Gastroesophageal Reflux Disease, 简称简称GERD是指胃肠内容物反入食管引起反酸、烧心、胸痛等是指胃肠内容物反入食管引起反酸、烧心、胸痛等消化道症状进而严重影响生活质量并可消化道症状进而严重影响生活质量并可导致食管癌前病变的一种胃肠病。导致食管癌前病变的一种胃肠病。 它是一种继发性食管功能障碍性疾病，包括它是一种继发性食管功能障碍性疾病，包括反流性食管炎（酸或碱性反流性食管炎）反流性食管炎（酸或碱性反流性食管炎）食管裂孔疝食管裂孔疝 Barrett食管食管食管源性胸痛食管源性胸痛。 人群中每天反酸者人群中每天反酸者人群中每天反酸者人群中每天反酸者7%7%，每月反酸者，每月反酸者，每月反酸者，每月反酸者36%44%36%44%最新调查表明我国人群中最新调查表明我国人群中最新调查表明我国人群中最新调查表明我国人群中GERDGERD患病率已达患病率已达患病率已达患病率已达9%9%GERD与食管裂孔疝与食管裂孔疝 GERD & Hiatal HerniaGERDGERD病人中上消钡餐，滑动性食管裂孔疝检出率病人中上消钡餐，滑动性食管裂孔疝检出率病人中上消钡餐，滑动性食管裂孔疝检出率病人中上消钡餐，滑动性食管裂孔疝检出率80%80%，普通就诊人群中上消钡餐，检出率普通就诊人群中上消钡餐，检出率普通就诊人群中上消钡餐，检出率普通就诊人群中上消钡餐，检出率10%10%，仅，仅，仅，仅5%5%有症状。有症状。有症状。有症状。二者高发年龄均在二者高发年龄均在二者高发年龄均在二者高发年龄均在40704070岁，岁，岁，岁，女性略多于男性。女性略多于男性。女性略多于男性。女性略多于男性。GERD人群患病率人群患病率 Incidence of GERD膈膈肌肌胸腔胸腔腹腔腹腔滑动性疝滑动性疝Sliding Hernia食管旁疝食管旁疝Paraesophageal Hernia胃胃食管食管贲贲门门混合型疝混合型疝Mixed TypeGERDGERD之之之之危害危害危害危害 Severe Complications of GERDSevere Complications of GERD反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎反流性食管炎EsophagitisEsophagitisEsophagitisEsophagitisEsophagitisEsophagitisBarrettBarrettBarrettBarrett食管食管食管食管B BB Barrettarrettarrettarretts Esophaguss Esophaguss Esophaguss Esophagus 癌变癌变癌变癌变CancerationCancerationCancerationCanceration10%10%8%40%胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗 Treatment for GERDTreatment for GERD内科治疗：内科治疗：内科治疗：内科治疗：内科治疗：内科治疗：控制反流、减轻症状、预防并发症控制反流、减轻症状、预防并发症控制反流、减轻症状、预防并发症控制反流、减轻症状、预防并发症控制反流、减轻症状、预防并发症控制反流、减轻症状、预防并发症1. 1. 1. 1. 1. 1. 调整饮食结构和习惯调整饮食结构和习惯调整饮食结构和习惯调整饮食结构和习惯调整饮食结构和习惯调整饮食结构和习惯2. 2. 2. 2. 2. 2. 物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗3. 3. 3. 3. 3. 3. 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗外科治疗：外科治疗：外科治疗：外科治疗：外科治疗：外科治疗：抗反流手术抗反流手术抗反流手术抗反流手术抗反流手术抗反流手术( ( ( ( (胃底折叠胃底折叠胃底折叠胃底折叠胃底折叠胃底折叠+ + + + +修补裂孔修补裂孔修补裂孔修补裂孔修补裂孔修补裂孔) ) ) ) ) 经胸经胸经胸经胸经胸经胸 Thoracotomy Thoracotomy Thoracotomy 开放式开放式开放式开放式开放式开放式 Open SurgeryOpen SurgeryOpen Surgery 经腹经腹经腹经腹经腹经腹 Laparotomy Laparotomy Laparotomy 腔镜腔镜腔镜腔镜腔镜腔镜 Laproscopic Laproscopic Laproscopic or or or Thoracoscopic Thoracoscopic Thoracoscopic SurgerySurgerySurgery MedicationSurgeryWhich is the best?Which is the best?手术指征手术指征Indications for Surgery1. 内科系统治疗无效者内科系统治疗无效者 旨在控制病情、预防并发症旨在控制病情、预防并发症 （如（如食管溃疡、狭窄、食管溃疡、狭窄、 Barretts 食管、癌变）食管、癌变）2. 不能坚持服药治疗者不能坚持服药治疗者 药物反应大、药物疗效差、费用难承受药物反应大、药物疗效差、费用难承受3. 愿意首选手术者愿意首选手术者何谓贲门失弛缓症何谓贲门失弛缓症？ What is Cardia Achalasia?是一种食管体部缺乏蠕动和吞咽时贲门部不能是一种食管体部缺乏蠕动和吞咽时贲门部不能松弛或松弛不全导致病人吞咽困难、反食和胸松弛或松弛不全导致病人吞咽困难、反食和胸痛的原发性食管运动功能障碍性疾病。痛的原发性食管运动功能障碍性疾病。Incidence of Cardia Achalasia欧美国家年发病率：欧美国家年发病率：0.031.1/100,000 食管体部食管体部不不蠕动蠕动食管下段食管下段不不松弛松弛运动功能障碍性疾病运动功能障碍性疾病膈肌膈肌贲贲门门脾脏脾脏胃底胃底食管下段食管下段缩窄缩窄贲门贲门腹腔镜手术解除腹腔镜手术解除食道食道“紧箍咒紧箍咒”贲贲门门失失弛弛缓缓轻者：轻者：吞咽不畅吞咽不畅重者：重者：吞咽困难、呕吐、吞咽困难、呕吐、 夜间反流、胸痛、烧心夜间反流、胸痛、烧心症症状状诊诊断断方方法法贲门失弛缓症的治疗方法贲门失弛缓症的治疗方法贲门失弛缓症的治疗方法贲门失弛缓症的治疗方法手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：开胸、剖腹、胸腔镜、腹腔镜开胸、剖腹、胸腔镜、腹腔镜开胸、剖腹、胸腔镜、腹腔镜开胸、剖腹、胸腔镜、腹腔镜扩张疗法：扩张疗法：扩张疗法：扩张疗法：球囊扩张（失败率球囊扩张（失败率球囊扩张（失败率球囊扩张（失败率5%10%5%10%）药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：经内镜局部注射肉毒杆菌毒素经内镜局部注射肉毒杆菌毒素经内镜局部注射肉毒杆菌毒素经内镜局部注射肉毒杆菌毒素腹腔镜手术的三大优势腹腔镜手术的三大优势技技术术路路线线最最合合理理整整体体创创伤伤最最微微小小矫矫形形同同时时抗抗反反流流临床资料临床资料 Clinical Findings1995年年12月月2007年年7月共施行腹腔镜抗反流手术月共施行腹腔镜抗反流手术138例例男男65例、女例、女73例，平均年龄例，平均年龄45岁（岁（1983岁岁）单纯反流性食管炎单纯反流性食管炎(包括碱反流包括碱反流1例例) 13例例滑动型食管裂孔疝伴反流性食管炎滑动型食管裂孔疝伴反流性食管炎 68例例旁疝型食管裂孔疝伴反流性食管炎旁疝型食管裂孔疝伴反流性食管炎 1例例混合型食管裂孔疝伴反流性食管炎混合型食管裂孔疝伴反流性食管炎 9例例贲门失弛缓症贲门失弛缓症 45例例弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛 2例例术前常规胃镜与上消化道钡餐检查术前常规胃镜与上消化道钡餐检查138例例加行食管测酸、测压检查者加行食管测酸、测压检查者 120例例腹腔镜抗反流术腹腔镜抗反流术术式分布术式分布腹腔镜单纯性胃底折叠术腹腔镜单纯性胃底折叠术 13例例（Nissen式式1例、例、Toupet式式12例）例）腹腔镜食管裂孔疝修补腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术胃底折叠术78例例（Nissen式式13例、例、Toupet式式65例）例）HellerHeller肌切开肌切开+ +DorDor胃底折叠术胃底折叠术 45 45例例HellerHeller肌切开肌切开+ +ToupetToupet胃底折叠术胃底折叠术 2 2例例腹腔镜联合实施：腹腔镜联合实施：胆囊切除术胆囊切除术 12 12例例腹腔粘连松解腹腔粘连松解 5例例腹股沟隐性疝高位缝扎修复腹股沟隐性疝高位缝扎修复 1例例食管下段血管瘤、胆囊及阑尾切除食管下段血管瘤、胆囊及阑尾切除 1例例胆囊及左肾切除胆囊及左肾切除 1例例 Heller-Dor术术+肝血管瘤和胆囊切除肝血管瘤和胆囊切除 1例例Heller-Dor术术+胆囊切除胆囊切除 2例例戳口与穿刺套管设置图戳口与穿刺套管设置图Setup for the Stab Wound and TrocarsF 国内国内国外国外 脐脐脐脐10mm5mm5mm10mm10mm5mmLaparoscope腹腔镜抗反流术腹腔镜抗反流术人员站位人员站位腹腔镜游离食管周围腹腔镜游离食管周围腹腔镜食管裂孔疝修补术腹腔镜食管裂孔疝修补术腹腔镜胃底折叠术腹腔镜胃底折叠术(Nissen Fundoplication)腹腔镜胃底折叠术腹腔镜胃底折叠术(Toupet Fundoplication)结果结果Surgical Outcome平均手术时间平均手术时间(Operating time) 120min（60360min）平均失血量平均失血量 (Blood loss) 15 ml （10100ml）术后日平均引流量术后日平均引流量(Postoperative drainage) 20 ml（10100ml）平均住院日平均住院日 (Hospital stay) 7days（512days）前前10例用例用 电电 刀：平均用时刀：平均用时210min(180360)，中转开腹中转开腹1例；例；后后128例用超声刀：平均用时例用超声刀：平均用时 90min( 60180)，无中转开腹。无中转开腹。并发症并发症 Complications术中脾被膜划破出血术中脾被膜划破出血2例，例， minor splenic rupture 214例例Nissen式胃底折叠术后有式胃底折叠术后有1例出现吞咽困难，例出现吞咽困难， 1月后缓解。月后缓解。77例例Toupet式胃底折叠术后有式胃底折叠术后有1例出现吞咽困难，再次腹腔镜手术拆除缝线后例出现吞咽困难，再次腹腔镜手术拆除缝线后1.5月缓解。月缓解。随访随访 Follow up130例随访病人中例随访病人中110例不再需要服药例不再需要服药其中其中4747例例Heller-Heller-DorToupetDorToupet病人大多术后第二天即可顺畅进食病人大多术后第二天即可顺畅进食腹腔镜抗反流术腹腔镜抗反流术手术成功率：手术成功率：95%以上；以上；疗效：疗效：随访随访510年，反流症状完全缓解率年，反流症状完全缓解率90%随访随访1020年，反流症状完全缓解率年，反流症状完全缓解率85%95%手术并发症手术并发症术中并发症：术中并发症：食管穿孔（食管穿孔（1%）；）； 脾、肝撕裂出血；脾、肝撕裂出血； 气胸（气胸（1%5%）、）、 纵隔气肿纵隔气肿.术后并发症：术后并发症：吞咽困难（吞咽困难（4%）、）、 折叠胃滑脱折叠胃滑脱 .