2013ACGGERD指南解读诊断篇河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院张瑞星张瑞星胃食管反流病定义-MontrealVakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.指胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态。胃胃内容内容物物胃酸胃酸: :胃内容物中的主要损伤成分胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶胃蛋白酶: :激活和活性的维持依赖于胃酸激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁胆汁: :十二指肠十二指肠- -胃胃- -食管反流食管反流2024/9/4症状性GERD患病率美国：15-20%，消化门诊最常见我国：3.1%胃肠病学，2013，（4）：193-1992024/9/4GERD影响生活质量未治疗的患者心理幸福指数：低于心绞痛和轻度心衰胃肠病学，2013，（4）：193-199GERD诊断：推荐意见（1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;根据典型的烧心、反流症状可建立GERD初步诊断，并可经验性使用PPI治疗。强烈推荐中级别证据胃内容物反流不适症状典型症状烧心(Heartburn)反流(Regurgitation)烧心/反酸是拟诊GERD最可靠的症状Katz PO, et al. Am J Gastroenterol advance online publication; Moayyedi P, et al. JAMA 2006; 295 :1566 1576 一项对7项研究、5134名患者的系统性回顾显示，烧心和反酸对于糜烂性食管炎（EE）：敏感性：30-76%特异性：62-96%根据烧心、反流的典型症状可经验性使用PPI治疗2024/9/4烧心和反流非GERD特有消化性溃疡功能性烧心嗜酸性粒细胞性食管炎食管和胃癌-漏诊风险-根据肿瘤发病率但临床实践中GERD患者主诉多样汪芳裕等，胃肠病学和肝病学杂志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第1111-1115页926例门诊GERD患者主诉症状%反酸78.5%烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）75.2%上腹部不适62.1%胸骨后不适48.7%咽部异物感44.2%胸痛42.7%嗳气36.5%空腹痛（需要吃东西才能缓解）21.4%腹胀18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困难12.5%早饱11.6%哮喘9.4%呕吐8.1%声嘶5.6%GERD患者可能以多种主诉就诊，临床中需要提高警惕，使用有效的手段判断是否为GERDGERD诊断：推荐意见（2）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;怀疑GERD所致的非心源性胸痛患者，治疗前应有诊断性评估。有条件推荐 中级别证据胸痛患者进行胃肠评估前应先排除心源性因素。强烈推荐低级别证据胸痛典型反流症状胸痛典型反流症状胸胸 痛痛已排除心源性因素已排除心源性因素未排除心源性因素未排除心源性因素GERD诊断：评估手段不适症状并发症Bilitec监测GERD诊断：推荐意见（3）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;诊断GERD不应使用食管吞钡检查。强烈推荐高级别证据敏感性和特异性均很低敏感性和特异性均很低食管吞钡检查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy）弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛食管环食管环贲门失弛缓症贲门失弛缓症评估烧心评估烧心/ 反流反流评估吞咽困难（评估吞咽困难（dysphagia）GERD诊断：推荐意见（4）有典型GERD症状时，不必行内镜检查。有报警症状和筛查并发症高风险的患者，推荐内镜检查。无Barrett食管的患者不出现新症状，无内镜复查指征。强烈推荐强烈推荐中级别证据Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;报警症状&并发症高风险因素Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;报警症状进行性吞咽困难吞咽痛体重减轻（非故意）贫血（新发生）呕血和（或）黑便胃癌和（或）食管癌家族史长期应用非甾体抗炎药胃癌高发地区年龄40岁者Fock KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2008;23: 8-222008 亚太胃食管反流病治疗共识亚太胃食管反流病治疗共识Barrett食管高风险因素男性白人肥胖年龄50岁症状5-10年2013 美国美国GERD指南更新指南更新2024/9/4我国情况-评价费用-效益比和安全性内镜检查普及率高内镜检查普及率高内镜检查费用低内镜检查费用低上消化道肿瘤发病率高上消化道肿瘤发病率高刘文忠刘文忠.胃肠病学胃肠病学.2013，（，（4）：）：193-199基于内镜检查：GERD分类Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920胃食管反流病非糜烂性反流病(NERD)糜烂性食管炎(EE)Barrett食管(BE)有烧心有烧心/ /反流症状反流症状食管内镜检查阴性食管内镜检查阴性证实症状与反流相关证实症状与反流相关内镜检查有典型表现内镜检查有典型表现按按Los AngleLos Angle标准分级标准分级不需要证实反流不需要证实反流鳞状上皮被柱状上皮鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜）取代（内镜）存在肠化生（病理）存在肠化生（病理）不需要证实反流不需要证实反流GERD诊断：推荐意见（5）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;诊断GERD不特别推荐在食管远端常规活检。强烈推荐中级别证据食管远端活检在食管远端活检在GERDGERD诊断中有两方面作用诊断中有两方面作用作用1：NERD的诊断和研究J of Digestive DiseaseJ of Digestive DiseaseJ of Digestive Diseases2013-6显微食管炎(MicroscopicEsophagitis)Fiocca R, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:1015-1023细胞间隙扩大(电镜观察)2024/9/4microscopic esophagitis食管组织学变化主要见于短程抑酸治疗后食管组织学变化主要见于短程抑酸治疗后缺乏药物和手术治疗缺乏药物和手术治疗GERD长期效果对食管长期效果对食管组织学影响的资料组织学影响的资料显微食管炎可见于显微食管炎可见于2/3的的NERD和和90%的糜烂的糜烂性食管炎性食管炎1-3年年PPI或腹腔镜抗反流手术都明显改善或腹腔镜抗反流手术都明显改善显显微食管炎，两者疗效相似微食管炎，两者疗效相似3年治疗后严重组织损伤患者比例从年治疗后严重组织损伤患者比例从50%降至降至11%对组织损伤联合评分简便、直观对组织损伤联合评分简便、直观作用2：排除嗜酸性粒细胞性食管炎轻度嗜酸性粒细胞性食管炎轻度嗜酸性粒细胞性食管炎内镜观察可接近正常内镜观察可接近正常2024/9/4嗜酸性粒细胞性食管炎2024/9/4GERD诊断：推荐意见（6）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;推荐食管测压用于术前评估，但在GERD诊断中无作用强烈推荐低级别证据高分辨率测压高分辨率测压GERD诊断：推荐意见（7.1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;食管反流监测是唯一能评估反流与症状之间关系的检查。强烈推荐低级别证据酸反流酸反流( pH 12小时/天18小时/天20小时/天酸相关性消化不良十二指肠溃疡反流性胃食管病根除幽门螺杆菌上消化道出血时间（小时）361. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:531-9.2. Rohss K, et al. Dig Dis Sci. 2002;47:954-8.埃索美拉唑40mg起效更迅速埃索美拉唑服药第1天，胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时埃索美拉唑服药第5天，胃内pH4的时间较其他PPI显著延长2小时1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-51埃索美拉唑40mg抑酸更持久38强效抑酸，快速有效改善GERD症状埃索美拉唑是PPItest的主要选择1.Eggleston A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(9):967-978; 2. Kulig M, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:767-776; 3. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:575-5831第天2周第8周第63%全面改善生活质量评分2GERD患者无烧心症状1GERD患者反流性食管炎愈合392%注：以上数据均来自埃索美拉唑注：以上数据均来自埃索美拉唑40mg40mg临床研究临床研究埃索美拉唑强效抑酸（第1/5天，pH4的时间较其他PPI延长2小时）PPItestPPItest：推荐方案埃索美拉唑40mg/日，疗程2周1.陈旻湖等，中华消化杂志2008年第28卷第4期第233-236页2.中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页PPItest阴性的可能原因2：（1）抑酸不充分；（2）存在酸以外因素诱发的症状；（3）症状不是反流引起的内镜检查：中国临床实践中国胃食管反流病共识意见. 胃肠病学2007年 第12卷第4期第233-239页首先行胃镜检查的患者报警症状发病后体重显著降低出血、吞咽困难年龄40岁患者要求或医生认为有必要小结：GERD临床诊断路径烧心、反流典型症状其他疑似GERD患者PPItest（埃索美拉唑40mg/日*2周）内镜检查（报警症状，及其他必要情况时）（报警症状，及其他必要情况时）PPI初始治疗（埃索美拉唑40mg/日*至8周）在内镜检查和在内镜检查和PPI testPPI test仍不能确定仍不能确定是否存在反流时应用食管反流监测是否存在反流时应用食管反流监测确定诊断时确定诊断时Takehomemessage根据烧心、反流的典型症状可建立GERD初步诊断，同时可使用PPI经验性治疗结合中国患者特点，PPItest和内镜可相互补充，是提高GERD诊断率、且有效发现恶性疾病的重要手段在内镜检查和PPItest仍不能确定是否存在反流时应用食管反流监测埃索美拉唑强效抑酸，快速有效改善GERD症状THANK YOU! 2013.10.12