综合医院抑郁障碍综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择的识别与治疗选择青岛大学医学院附属医院神经内科青岛大学医学院附属医院神经内科赵仁亮赵仁亮1医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症的终生患病率高达抑郁症的终生患病率高达17%；抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现者会出现2次以上的抑郁发作；次以上的抑郁发作；抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；负担；抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用疗抑郁症的直接医疗费用2医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择从抑郁症发生的年龄层次上看，从抑郁症发生的年龄层次上看，18-44岁时患病高峰岁时患病高峰期，期，65岁以后逐渐减少。岁以后逐渐减少。性别分布方面，年轻女性是主要罹患人群，患病率性别分布方面，年轻女性是主要罹患人群，患病率比同龄男性高比同龄男性高2倍左右。倍左右。抑郁症又是高复发性疾病，抑郁症又是高复发性疾病，50-85%的重症抑郁症患的重症抑郁症患者都可能存在者都可能存在2次以上的抑郁发作；次以上的抑郁发作；多次复发者，再次反复的概率也远远升高，一般情多次复发者，再次反复的概率也远远升高，一般情况下，有过况下，有过2次以上病情复发的患者，再次反复的概次以上病情复发的患者，再次反复的概率在率在90%以上。以上。3医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择不同人群抑郁障碍的患病率不同人群抑郁障碍的患病率一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风心肌梗塞心肌梗塞帕金森病帕金森病患患 病病 率率医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择5医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择6医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁症抑郁症若干共识若干共识已已经经不不仅仅仅仅是是一一种种精精神神科科专专门门的的问问题题，而而是是需需要临床各科医生共同面对处理的问题。要临床各科医生共同面对处理的问题。人人在在患患躯躯体体病病的的同同时时完完全全有有可可能能出出现现情情绪绪困困扰扰，情情绪绪困困扰扰往往往往又又会会对对躯躯体体疾疾病病造造成成种种种种不不良良的的影响。影响。在在治治疗疗躯躯体体疾疾病病的的同同时时注注意意处处理理情情绪绪的的困困扰扰，才是真正的好医生才是真正的好医生许多抑郁症患者首先或经常在综合医院就诊许多抑郁症患者首先或经常在综合医院就诊7医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁症和躯体疾病可能的关系抑郁症和躯体疾病可能的关系(1)(1)躯体疾病引起情绪障碍躯体疾病引起情绪障碍躯体疾病引起情绪障碍躯体疾病引起情绪障碍( ( ( (包括抑郁症包括抑郁症包括抑郁症包括抑郁症) ) ) )躯躯躯躯体体体体疾疾疾疾病病病病构构构构成成成成心心心心理理理理社社社社会会会会应应应应激激激激(Stress)(Stress)(Stress)(Stress)，使使使使个个个个体体体体产产产产生生生生抑抑抑抑郁郁郁郁症症症症-（反应性）（反应性）（反应性）（反应性）抑郁症引起躯体疾病抑郁症引起躯体疾病抑郁症引起躯体疾病抑郁症引起躯体疾病 实例：癌症、心脏病、溃疡病等实例：癌症、心脏病、溃疡病等实例：癌症、心脏病、溃疡病等实例：癌症、心脏病、溃疡病等躯体疾病与抑郁症互相独立存在，互相没有因果关系躯体疾病与抑郁症互相独立存在，互相没有因果关系躯体疾病与抑郁症互相独立存在，互相没有因果关系躯体疾病与抑郁症互相独立存在，互相没有因果关系8医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择药物的中介作用：治疗躯体病药物引起抑郁症药物的中介作用：治疗躯体病药物引起抑郁症 抗高血压药物，抗癌症药，内分泌药物抗高血压药物，抗癌症药，内分泌药物抑郁症等情绪障碍是躯体疾病的前奏抑郁症等情绪障碍是躯体疾病的前奏( (前驱症状前驱症状) ) 抑郁症与躯体疾病具有相同的发病基础抑郁症与躯体疾病具有相同的发病基础(如免疫如免疫)抑郁症和躯体病可能的关系抑郁症和躯体病可能的关系(2)(2)9医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择1)否认有病，极力将自己的症状说得轻描淡写2)相信自己可以对付症状，不将抑郁症当成医学问题3)担心泄露自己的隐私4)对诊断缺乏心理准备5)害怕治疗或对治疗的依从性差6)对接受精神科治疗感到丢人1)不相信抑郁症是真正的病2)认为抑郁症危害不严重或不太痛苦3)缺乏问诊、检查技巧,将所有症状均归因为躯体疾病4)担心问及抑郁及自杀症状会冒犯病人，缺乏诊断治疗的知识5)认为抑郁症的诊断治疗是精神科医生的任务1)时间或人员限制2)存在其他更紧迫的临床问题3)费用及报销方面的限制4)医疗资源的限制卫生保健制度方面卫生保健制度方面医生方面医生方面患者方面患者方面Goldman（1997）. Psychiatry in primary care: possible roles for organized medicine 诊断治疗率低下的原因诊断治疗率低下的原因10医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择误区误区误区误区1. 1. 1. 1. 慢性躯体疾病伴有情绪低落是正常的慢性躯体疾病伴有情绪低落是正常的慢性躯体疾病伴有情绪低落是正常的慢性躯体疾病伴有情绪低落是正常的 ，不需治疗，不需治疗，不需治疗，不需治疗事实：事实：慢性躯体疾病常常伴有情绪障碍慢性躯体疾病常常伴有情绪障碍药物治疗有效药物治疗有效情绪好转有利于躯体疾病的治疗情绪好转有利于躯体疾病的治疗对症性抗抑郁治疗绝非可有可无对症性抗抑郁治疗绝非可有可无11医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择误区误区2. 2. 抑郁症是一种心理疾病，应当主要采用心理治疗，抑郁症是一种心理疾病，应当主要采用心理治疗，药物治疗效果不好药物治疗效果不好事实：事实：抑郁症具有明确的神经生物化学和神经生理学改抑郁症具有明确的神经生物化学和神经生理学改变变对于原发性抑郁症，药物治疗属首选对于原发性抑郁症，药物治疗属首选对于心因性抑郁，药物治疗也是必需的对于心因性抑郁，药物治疗也是必需的药物治疗心理治疗效果更佳药物治疗心理治疗效果更佳药物治疗是容易施行，应作为首选药物治疗是容易施行，应作为首选12医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择误区误区3. 3. 综合医院焦虑症多见，应首选苯二氮卓类综合医院焦虑症多见，应首选苯二氮卓类事实：抑郁与焦虑均常见事实：抑郁与焦虑均常见最常见的是抑郁和焦虑并存（共病），有三种情况：最常见的是抑郁和焦虑并存（共病），有三种情况： 1. 1.抑郁为原发，焦虑继发于抑郁；抑郁为原发，焦虑继发于抑郁；抑郁为原发，焦虑继发于抑郁；抑郁为原发，焦虑继发于抑郁； 2. 2.焦虑为原发，抑郁继发于焦虑；焦虑为原发，抑郁继发于焦虑；焦虑为原发，抑郁继发于焦虑；焦虑为原发，抑郁继发于焦虑； 3. 3.抑郁与焦虑伴发，无因果关系。抑郁与焦虑伴发，无因果关系。抑郁与焦虑伴发，无因果关系。抑郁与焦虑伴发，无因果关系。第一种情况占主要地位。第二种情况基本上不存在。第一种情况占主要地位。第二种情况基本上不存在。在诊断归属上抑郁比焦虑更具有特异性，在诊断归属上抑郁比焦虑更具有特异性，在治疗上以治疗抑郁为基础，焦虑症状可随抑郁的好在治疗上以治疗抑郁为基础，焦虑症状可随抑郁的好转而好转转而好转13医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择误区误区4 4 综合医院里常见的是神经衰弱综合医院里常见的是神经衰弱事实：神经衰弱这一诊断术语在国际上已逐渐被事实：神经衰弱这一诊断术语在国际上已逐渐被淘汰。淘汰。美国的精神障碍统计手册中没有这个诊断。美国的精神障碍统计手册中没有这个诊断。国际疾病分类中也将其摆在其它神经症中，不再国际疾病分类中也将其摆在其它神经症中，不再作为主要分类条目。作为主要分类条目。国内精神科专家对于神经衰弱的诊断目前也持慎国内精神科专家对于神经衰弱的诊断目前也持慎重态度。重态度。目前公认，既往诊断为神经衰弱的病人绝大多数目前公认，既往诊断为神经衰弱的病人绝大多数是抑郁症。应首选抗抑郁治疗。是抑郁症。应首选抗抑郁治疗。14医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择“神经衰弱神经衰弱”中抑郁症占多少？中抑郁症占多少？ 按照美国标准对按我国标准诊断为按照美国标准对按我国标准诊断为“神经衰弱神经衰弱”的的 病病人进行再诊断：人进行再诊断：A Kleimann : 87% = 抑郁症抑郁症。 6% = 抑郁性神经症抑郁性神经症。张明园张明园: 70% = 单相或双相抑郁症单相或双相抑郁症， 10% = 抑郁性神经症抑郁性神经症。杨权杨权: 58% = 抑郁症抑郁症。内科医生诊断为内科医生诊断为“神经症神经症”的病人有的病人有42% = 抑郁症抑郁症。15医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁症状生物心理社会模型抑郁症状生物心理社会模型心理因素心理因素边缘系统边缘系统下丘脑下丘脑蓝斑等蓝斑等抑郁症的最抑郁症的最抑郁症的最抑郁症的最终共同通路终共同通路终共同通路终共同通路生物因素生物因素生物因素生物因素社会因素社会因素社会因素社会因素l lAdapted from Akiskal & McKinney (1978)16医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁障碍的表现抑郁障碍的表现心境和情感心境和情感思维思维认知认知心理运动活动心理运动活动躯体躯体17医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择综合医院的主诉综合医院的主诉Widmer 和 Cadoret,199318医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择躯体症状躯体症状焦虑焦虑抑郁核心症状群抑郁核心症状群易疲乏，无动力易疲乏，无动力躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群可能掩盖抑郁核心症状的情况可能掩盖抑郁核心症状的情况19医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁发作（续）抑郁发作（续）典型症状典型症状- 每天的绝大部分时间或几乎每天每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪都存在抑郁情绪- 丧失日常活动中的兴趣或快乐丧失日常活动中的兴趣或快乐- 精力下降或易疲劳精力下降或易疲劳20医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁发作（续）抑郁发作（续）附加症状附加症状- 失去自信或失去自尊失去自信或失去自尊- 不合理的罪恶感不合理的罪恶感- 反复想死或自杀反复想死或自杀- 主诉思考或集中注意力能力下降主诉思考或集中注意力能力下降21医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁发作（续）抑郁发作（续）附加症状（续）附加症状（续）- 精神运动活动改变，激越或迟滞精神运动活动改变，激越或迟滞- 睡眠紊乱睡眠紊乱- 胃口改变胃口改变22医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问23医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问24医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问25医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择隐匿型抑郁症Masked Depression是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，造成医疗资源的浪费，且延误及早治疗要善于发现，及时进行治疗或转诊26医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择CCMD-3抑郁症发作标准抑郁症发作标准 32 32 32 32 抑郁发作抑郁发作抑郁发作抑郁发作F32F32F32F32以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。一一、症症状状标标准准：以以心心境境低低落落为为主主，并并至至少少有有下下列列4 4项项时间至少持续时间至少持续2 2周周1.兴趣丧失、无愉快感；2.精力减退或疲乏感；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低、自责，或有内疚感；5.联想困难或自觉思考能力下降；6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；8.食欲降低或体重明显减轻；9.性欲减退。27医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁症的治疗抑郁症的治疗80-85%的患者治疗有效治疗可使患者恢复病前水平充分的疗效需到治疗1-2月后充分时间的治疗可预防症状的复发治疗愈早，效果愈好28医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整治疗方案注意预防自杀的发生抑郁症治疗的原则抑郁症治疗的原则29医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抑郁障碍：治疗的目标抑郁障碍：治疗的目标治疗治疗减少减少/ /清除症清除症状、体征状、体征恢复角色恢复角色功能功能减少复发减少复发/ /再再发的风险发的风险30医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抗抑郁剂种类抗抑郁剂种类三环类三环类氯丙咪嗪、阿密替林、多塞平丙咪嗪5-5-羟色胺去甲肾上腺素羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如重摄取抑制剂，如万拉法新单胺氧化酶抑制剂，如单胺氧化酶抑制剂，如异唑肼苯乙肼可逆性单胺氧化酶可逆性单胺氧化酶A A抑制剂，如抑制剂，如吗氯贝胺去甲肾上腺素和去甲肾上腺素和5-5-羟色胺自身羟色胺自身受体激动剂受体激动剂米氮平5-5-羟色胺重摄取羟色胺重摄取 抑制剂，如抑制剂，如 氟西汀、舍曲林 帕罗西汀、氟伏沙明其他药物，如其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 奈法唑酮 天那平 曲唑酮31医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择单一药物治疗单一药物治疗SSRIS如氟西汀如氟西汀BupropionSNRI NaSSATCAs奈法唑酮奈法唑酮奈法唑酮奈法唑酮单一药物治疗单一药物治疗 - 有有5类，类，9个药物个药物32医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择单一药物治疗单一药物治疗 - 有有5类，类，9个药物个药物一线替换药物一线替换药物锂盐锂盐甲状腺甲状腺素素丁螺环酮丁螺环酮7-36bStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)33医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择一线替换药物一线替换药物 - 锂盐，锂盐，T3/T4，丁螺环酮，丁螺环酮单一药物治疗单一药物治疗单一药物治疗单一药物治疗 - - 有有有有5 5类，类，类，类，9 9个药物个药物个药物个药物二线替换药物二线替换药物DA雌激素雌激素苯二氮卓类苯二氮卓类曲唑酮，安眠药曲唑酮，安眠药34医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择一线替换药物一线替换药物 - 锂盐，锂盐，T3/T4，丁罗环酮，丁罗环酮单一药物治疗单一药物治疗单一药物治疗单一药物治疗 - - 有有有有5 5类，类，类，类，9 9个药物个药物个药物个药物二线替换药物二线替换药物二线单一药物治疗二线单一药物治疗TCAMAOI35医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择二种不同机理药物二种不同机理药物一线替换药物一线替换药物 - 锂盐，锂盐，T3/T4，丁罗环酮，丁罗环酮单一药物治疗单一药物治疗单一药物治疗单一药物治疗 - - 有有有有5 5类，类，类，类，9 9个药物个药物个药物个药物二线替换药二线替换药物物二线治疗药物二线治疗药物TCA/MAOI抗抑郁药联用抗抑郁药联用36医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIsw抗抑郁作用与抗抑郁作用与TCAs相当相当w半衰期长，每日一次给药半衰期长，每日一次给药w缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用大和青光眼可用w副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安37医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择抗抑郁剂治疗：急性阶段抗抑郁剂治疗：急性阶段诊断诊断每每1-2周的监测周的监测早期治疗早期治疗第第6 6周的评估周的评估明显好转明显好转未显好未显好38医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择6 6周评定：明显好周评定：明显好继续治疗超过继续治疗超过6 6周周完全缓解完全缓解继续治疗继续治疗4-94-9个月个月考虑维持治疗考虑维持治疗增强治疗或换药或咨询专家是是否否39医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择6 6周评定：不好周评定：不好增加治疗或换药增加治疗或换药每每1-21-2周监测周监测第第12周的评定周的评定完全缓解完全缓解维持治疗维持治疗4-94-9月月考虑维持治疗考虑维持治疗增强治疗或增强治疗或换药或咨询专家换药或咨询专家未显好未显好明显好明显好否否是是40医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择何时需要转诊何时需要转诊有自杀企图者有自杀企图者症状迁延超过症状迁延超过3周者且日益加重者周者且日益加重者躯体疾病业已稳定而好转而抑郁症状仍然不好转者躯体疾病业已稳定而好转而抑郁症状仍然不好转者有抑郁症状，同时家族史中有自杀者或精神病者有抑郁症状，同时家族史中有自杀者或精神病者以往曾经有过发作，且程度较重者以往曾经有过发作，且程度较重者存在严重的妄想或长时间的抑郁存在严重的妄想或长时间的抑郁抑郁障碍对标准的抗抑郁剂治疗效果差抑郁障碍对标准的抗抑郁剂治疗效果差虽然抑郁障碍较轻，但病人的社会功能严重受损虽然抑郁障碍较轻，但病人的社会功能严重受损41医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择精神药物的依从性问题精神药物的依从性问题w依从性依从性(compliance, adherence to medication，又又称为顺从性，遵医行为等称为顺从性，遵医行为等)w指在治疗和预防各类躯体或精神障碍方面患者的行指在治疗和预防各类躯体或精神障碍方面患者的行为与医务人员的要求为与医务人员的要求(处方处方)相符合的程度相符合的程度w这是病人行为最重要的一个方面，它往往对疗效和这是病人行为最重要的一个方面，它往往对疗效和转归起着决定性的影响。转归起着决定性的影响。42医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择关于抗抑郁药的依从性：若干发现关于抗抑郁药的依从性：若干发现抗抑郁药的依从性差常常成为影响疗效的重抗抑郁药的依从性差常常成为影响疗效的重要因素要因素SSRI的依从性显著优于三环类药物的依从性显著优于三环类药物Prozac的依从性高于其他的依从性高于其他SSRI类药物，且由类药物，且由于于Prozac的半衰期长，可使其血药浓度相对的半衰期长，可使其血药浓度相对稳定，具有一定的稳定，具有一定的“原谅原谅”作用作用43医学综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择