腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉 腹主动脉瘤(abdominal aorta eneurysm.AAA) 腹主动脉瘤切除手术步骤腹主动脉瘤切除手术步骤n n游离瘤体近端及远端及双髂总动脉以备置阻断钳。游离瘤体近端及远端及双髂总动脉以备置阻断钳。n n瘤体前壁剖开，取出瘤体内淤血、血栓、机化物瘤体前壁剖开，取出瘤体内淤血、血栓、机化物和胆固醇等，结扎腰动脉及骶髂动脉开口和胆固醇等，结扎腰动脉及骶髂动脉开口n n切断主动脉、髂动脉前壁，选择尺寸合适的人工切断主动脉、髂动脉前壁，选择尺寸合适的人工血管进行移植血管进行移植n n分别进行主动脉和人工血管、左右髂总动脉与人分别进行主动脉和人工血管、左右髂总动脉与人工血管端端吻合工血管端端吻合n n腹主动脉人工血管移植完成后，用原动脉瘤壁连腹主动脉人工血管移植完成后，用原动脉瘤壁连续缝合包绕人工血管。缝合后腹膜使瘤体及其缝续缝合包绕人工血管。缝合后腹膜使瘤体及其缝线、吻合口与十二指肠及空肠完全隔开，关腹手线、吻合口与十二指肠及空肠完全隔开，关腹手术结束术结束腹主动脉瘤手术特点腹主动脉瘤手术特点n n患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功能的损害和异常n n血管手术本身对心血管、脑、肾及代谢待功能造成较大的影响，n n术中阻断和开放主动脉，可引起血流动力学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血性损害n n术后并发症和病死率较高 腹主动脉瘤切除人工血管置入术麻醉n n麻醉原则 1、控制高血压、心动过速，以免加重出血、心肌缺血及瘤体破裂。 2、利用调节液体量和药物作用，预防和纠正腹主动脉阻断、开放造成的血流动力学波动及并发症。麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备n n进行全面检查，除常规外要进行超声心动及肺功进行全面检查，除常规外要进行超声心动及肺功能检查，了解心肺功能。能检查，了解心肺功能。n n同位素肾图：了解肾功能同位素肾图：了解肾功能n n冠心病患者做心肌核素显像，必要时行冠造，了冠心病患者做心肌核素显像，必要时行冠造，了解心肌供血情况。解心肌供血情况。n n术前使用术前使用 受体阻滞受体阻滞药药，减少缺血引起的心率增快，减少缺血引起的心率增快，对稳对稳定血流定血流动动力学有一定作用。力学有一定作用。n n高血压病人术前将血压控制在正常或接近正常水高血压病人术前将血压控制在正常或接近正常水平，降压药物服至术晨。平，降压药物服至术晨。n n术前禁烟，将有利于术后减轻肺部并发症。术前禁烟，将有利于术后减轻肺部并发症。麻醉方法n n全身麻醉 1、术前用药： 消除焦虑紧张，减少应激反应。 吗啡0.1mgKg、哌替啶12mg Kg 安定0.15mg Kg、东莨菪碱0.20.3mg 次2、术中监测： 心电图、有创动静脉压、动脉血气、末梢血氧饱和度、重症可放置肺动脉漂浮导管、经食道二维超声心动图。3、麻醉诱导： 注意减少气管插管时的应激性高血压及快速心律失常，同时也要避免过度心血管抑制。n n诱导药物：咪唑安定0.10.2 mgKg 异丙酚0.51.5 mgKg 依托咪酯0.3 mgKg 芬太尼25g Kg 4、麻醉维持： 全凭静脉、静吸复合均可采用。据病人年龄、全身状况选择，因人而异。避免心肌抑制、心肌缺血，维持心肌氧供氧耗平衡。n n对心功能低下病人适当使用保护心肌药物及强心药，增加心肌收缩力，预防心功能衰竭。麻醉管理重点麻醉管理重点n n腹主动脉瘤在阻断及开放动脉时发生心功能及血流动力学急剧变化及其它一些并发症。故麻醉管理重点也是这一环节的处理。n n腹主动脉阻断引起的病理生理变化 1、心血管功能变化肾素、儿茶酚胺、前列腺素和其它缩血管活性物活化释放主动脉阻断升高50%的平均动脉压和全身血管阻力心脏后负荷突然增加，SVR增加引起CO下降 n n处理 动脉阻断前：压宁定1025mg 次 硝甘0.5-5.0g Kg min 硝普纳0.5-8g Kg minn n血压控制在90110mmHg 或比基础血压低2030，有利于心血管 稳定。n n血压急性升高： 硝甘0.5-5.0g Kg minn n急性左心衰： 氨力农负荷量0.75-1.5mg Kg 维持0.5-1.5g Kg min 多巴胺2-8g Kg min 氯化钙0.25-1.0 g 次n n急性心肌缺血： 硝甘0.25-7.5g Kg min 维拉帕米2.5mg 次，总量可达10mg 降低左室舒张末压和室壁张力，增加心内膜灌注。n n2、泌尿系统 主动脉阻断使肾脏血流(renal blood flow RBF)减少 肾衰的发生率约为1%2% n n肾脏保护：肾脏保护：1 1、在阻断主动脉前、在阻断主动脉前10151015分钟静注甘露醇（利尿、分钟静注甘露醇（利尿、清除自由基、扩血管作用）清除自由基、扩血管作用）2 2、多巴胺、多巴胺23ug/kg.min23ug/kg.min，具有增加肾血流利尿作，具有增加肾血流利尿作用并使肾内血流重新分布，改善肾皮质灌注。用并使肾内血流重新分布，改善肾皮质灌注。（目前存在争议）（目前存在争议）3 3、手术期间维持足够的血容量是防止术后肾功能、手术期间维持足够的血容量是防止术后肾功能衰竭的重要措施衰竭的重要措施n n术中保持尿量大于术中保持尿量大于50ml 50ml h h（适当应用利尿剂，（适当应用利尿剂，速尿速尿5-20mg 5-20mg 次）次）3、对脊髓的影响 脊髓缺血损害随阻断平面升高而加重，临床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪。此类手术发生率为0.25%。据报道，静注或硬膜外给硫酸镁（2-3g)能减轻损害。硫酸镁减轻脊髓缺血再灌注损伤硫酸镁减轻脊髓缺血再灌注损伤n n钙超载诱导细胞内能量衰竭钙超载诱导细胞内能量衰竭, , 激活细胞的程序性死激活细胞的程序性死亡亡 n nMg2+Mg2+是细胞是细胞Ca2+Ca2+内流的天然拮抗剂内流的天然拮抗剂, ,硫酸镁可以硫酸镁可以通过阻滞通过阻滞Ca2+Ca2+通道减少细胞通道减少细胞Ca2+Ca2+内流内流n nMg2+Mg2+可以改善缺血后线粒体酶活性，维持线粒体可以改善缺血后线粒体酶活性，维持线粒体氧化磷酸化过程，保证较为充足的氧化磷酸化过程，保证较为充足的ATPATP合成并减合成并减轻钙超载轻钙超载 n nMg2+Mg2+是是NMDANMDA受体的非竞争性拮抗剂受体的非竞争性拮抗剂, ,它可维持它可维持神经细胞正常钠、钾离子浓度梯度缓解星形细胞神经细胞正常钠、钾离子浓度梯度缓解星形细胞水肿水肿 ; ;减少伤后神经细胞自由基的生成减少伤后神经细胞自由基的生成 , ,防止脂质防止脂质过氧化反应引起的细胞膜损害。过氧化反应引起的细胞膜损害。 腹主动脉开放后的病理生理变化腹主动脉开放后的病理生理变化 松钳性休克松钳性休克n n开放动脉引起的血流动力血变化基本和阻断相反。n n开放后外周阻力下降，而且缺血组织的血管处于麻醉舒张状，更加重其下降程度。n n回心血量减少，左右心室充盈压下降，心排血量和动脉压大幅度降低，严重时可发生难治性休克而死亡。 2、处理方法 在准备开放时提前纠正控制性降压，快速适当输血补液，提高血容量，升高动脉压及中心静脉压, 使心功能处于最佳状态。n n要求动脉缓慢逐步开放，使其自身有适应代偿过程。如部分开放后心血管反应仍很强烈，血压剧降，可重新阻断动脉。n n加快输血补液，保证重要脏器血液供应，尤其是心肌供血，防治恶性心律失常。n n经处理仍不能维持循环者，则需要使用多巴胺、付肾、去氧肾等血管活性药物维持循环，确保心血管功能基本正常。组织代谢变化 阻断远端的脏器组织缺血，酸性代谢产物 聚积，引起酸碱平衡紊乱 处理：碳酸氢钠纠酸术中输液术中输液 n n体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性失水增加。n n以晶体液补充容量，10-15ml/kg.h。n n维持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，应注意凝血问题，必要时补充血小板、凝血因子和钙剂。n n准备自体输血。病例病例n n男性，65岁，体检发现腹动脉瘤，CT证实为肾下型腹主动脉瘤（6cm），拟行择期手术。既往史：劳力性心绞痛，劳力性呼吸困难，50年吸烟史（每天2包）。体查发现右颈动脉杂音。ECG示、Vf Q波。Hct 50%。 术前准备术前准备. 术前ECG的意义？你如何选择进一步的心脏检查？ .心功能：如何评价心绞痛和劳力性呼吸困难？.肺检查：是否要检查肺功能？哪些检查有帮助？术前动脉血气示：7.37，PaCO46，PO62（吸空气）。 如何考虑？.右颈动脉杂音：如何评估？为什么病人无症状？如果USG检查示狭窄70%，术前应该如何处理？.术前用药：是否需要镇静？用何种药物？术中管理术中管理n n麻醉技术：如何诱导及维持？n n少尿原因？防治措施？n n阻断主动脉：阻断前、中、后的液体如何监测与管理？n n持续低血压：如果此病人在阻断前BP 85/44mmHg，如何考虑？Mesenteric traction syndrome(肠系膜牵拉综合征)? 如何处理？n n心肌缺血：TEE示室壁运动异常，前胸导连示ST段压低如何处理？n n手术结束了，是否考虑立即拔管？ ECG示示、Vf Q波波n n以下情况可以出现此心电图以下情况可以出现此心电图以下情况可以出现此心电图以下情况可以出现此心电图: : : : 1. 1. 1. 1. 急性下壁心梗急性下壁心梗急性下壁心梗急性下壁心梗. . . . 2. 2. 2. 2. 肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病. . . . 3. Wpw 3. Wpw 3. Wpw 3. Wpw综合征综合征综合征综合征. . . . 4. 4. 4. 4. 技术错误：上肢导联接在下肢时可出现技术错误：上肢导联接在下肢时可出现技术错误：上肢导联接在下肢时可出现技术错误：上肢导联接在下肢时可出现, , , ,此时此时此时此时导联完全没有心电信号导联完全没有心电信号导联完全没有心电信号导联完全没有心电信号. . . .n n本例患者本例患者本例患者本例患者ECGECGECGECG考虑考虑考虑考虑 1. 1. 1. 1.年龄年龄年龄年龄:65:65:65:65岁岁岁岁 2.2.2.2.长期吸烟史长期吸烟史长期吸烟史长期吸烟史 3. 3. 3. 3.劳力性心绞痛劳力性心绞痛劳力性心绞痛劳力性心绞痛 4.4.4.4.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 5. 5. 5. 5.大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变 首先需要考虑下壁心肌梗死首先需要考虑下壁心肌梗死首先需要考虑下壁心肌梗死首先需要考虑下壁心肌梗死. . . .应该积极寻找严重心肌缺应该积极寻找严重心肌缺应该积极寻找严重心肌缺应该积极寻找严重心肌缺血危险的证据血危险的证据血危险的证据血危险的证据. . . .寻找证据寻找证据:一了解病史一了解病史1. 1.心梗病史心梗病史心梗病史心梗病史2. 2.心绞痛类型和发作情况心绞痛类型和发作情况心绞痛类型和发作情况心绞痛类型和发作情况3. 3.心功能状况心功能状况心功能状况心功能状况4. 4.体能状况体能状况体能状况体能状况稳定型心绞痛严重程度分级稳定型心绞痛严重程度分级1 1 1 1级：日常活动无症状级：日常活动无症状级：日常活动无症状级：日常活动无症状2 2 2 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发级：日常活动稍受限，上三楼可诱发级：日常活动稍受限，上三楼可诱发级：日常活动稍受限，上三楼可诱发3 3 3 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发级：日常活动明显受限，上二楼可诱发级：日常活动明显受限，上二楼可诱发级：日常活动明显受限，上二楼可诱发4 4 4 4级：轻微活动即可诱发心绞痛级：轻微活动即可诱发心绞痛级：轻微活动即可诱发心绞痛级：轻微活动即可诱发心绞痛心功能分级心功能分级 级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等和呼吸困难等和呼吸困难等和呼吸困难等级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适心绞痛，但休息后感舒适心绞痛，但休息后感舒适心绞痛，但休息后感舒适级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适尚感舒适尚感舒适尚感舒适级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感体力活动将会增加不适感体力活动将会增加不适感体力活动将会增加不适感寻找证据寻找证据 二二 客观检查客观检查n n无创检查无创检查 常规心电图、动态心电图、运动心电图、常规心电图、动态心电图、运动心电图、超声心动图、负荷超声心动图、放射性超声心动图、负荷超声心动图、放射性核素心室造影图、心肌灌注显像核素心室造影图、心肌灌注显像n n有创检查有创检查 心导管造影术心导管造影术行血管手术的病人是否有心肌缺血疾病？行血管手术的病人是否有心肌缺血疾病？ 既往史：心肌梗死、反复心绞痛、充血性心衰、需治疗的糖尿病既往史：心肌梗死、反复心绞痛、充血性心衰、需治疗的糖尿病 有创监测下非心脏手有创监测下非心脏手术，术后术，术后ICU 3ICU 3天天 3 3个个有缺血表现有缺血表现无上述病史无上述病史多巴酚丁应激超声心动图多巴酚丁应激超声心动图可改善的病变可改善的病变介入或搭桥介入或搭桥不可改善的病变不可改善的病变2424小时动态心电图小时动态心电图无新的室壁无新的室壁运动异常运动异常非心脏手术非心脏手术非心脏手术非心脏手术冠脉造影冠脉造影室壁运动异常室壁运动异常无缺血表现无缺血表现1-21-2个个本案病例分析本案病例分析 此病人拟行血管手术，既往史：此病人拟行血管手术，既往史：此病人拟行血管手术，既往史：此病人拟行血管手术，既往史： 1. 1. 1. 1. 劳力性心绞痛劳力性心绞痛劳力性心绞痛劳力性心绞痛 2. 2. 2. 2. 劳力性呼吸困难（提示早期心衰）劳力性呼吸困难（提示早期心衰）劳力性呼吸困难（提示早期心衰）劳力性呼吸困难（提示早期心衰） 3. ECG 3. ECG 3. ECG 3. ECG示示示示、Vf QVf QVf QVf Q波（可疑心梗）波（可疑心梗）波（可疑心梗）波（可疑心梗） 按上图所示，按上图所示，按上图所示，按上图所示， 3 3 3 3个风险因素，可考虑个风险因素，可考虑个风险因素，可考虑个风险因素，可考虑选择冠脉造选择冠脉造选择冠脉造选择冠脉造影。但此病人为腹主动脉瘤，经股动脉造影引起动脉影。但此病人为腹主动脉瘤，经股动脉造影引起动脉影。但此病人为腹主动脉瘤，经股动脉造影引起动脉影。但此病人为腹主动脉瘤，经股动脉造影引起动脉瘤破裂的风险大，不宜选择。瘤破裂的风险大，不宜选择。瘤破裂的风险大，不宜选择。瘤破裂的风险大，不宜选择。 多巴酚丁应激超声心动图可以发现心脏应激后心多巴酚丁应激超声心动图可以发现心脏应激后心多巴酚丁应激超声心动图可以发现心脏应激后心多巴酚丁应激超声心动图可以发现心脏应激后心肌缺血的表现：出现心室壁活动异常或原有心室壁活肌缺血的表现：出现心室壁活动异常或原有心室壁活肌缺血的表现：出现心室壁活动异常或原有心室壁活肌缺血的表现：出现心室壁活动异常或原有心室壁活动异常加重。临床充分肯定其价值，已经被列入严重动异常加重。临床充分肯定其价值，已经被列入严重动异常加重。临床充分肯定其价值，已经被列入严重动异常加重。临床充分肯定其价值，已经被列入严重冠心病人术中常规监测项目。冠心病人术中常规监测项目。冠心病人术中常规监测项目。冠心病人术中常规监测项目。n n是否先行CABG? 目前很多文献认为伴有冠心病的大血管手术病人，无论行冠脉成型术或是动脉瘤手术，术后心肌梗死和死亡率相似，预防性地先行冠脉成型术对大血管手术无裨益 .是否需要检查肺功能？是否有以下病史是否有以下病史 1. 1.慢阻肺慢阻肺 2. 2.呼吸急促呼吸急促 3. 3.端坐呼吸端坐呼吸检查肺功能检查肺功能不需检查肺功能不需检查肺功能是否有以下任何情况中的一种：是否有以下任何情况中的一种：1.需明确是否有可逆性的支气管痉挛需明确是否有可逆性的支气管痉挛2.需了解术前基础情况为术后拔管作参照需了解术前基础情况为术后拔管作参照3.病人行肺切除术病人行肺切除术无无有有病例分析1.65岁中老年男性岁中老年男性2.50年吸烟史年吸烟史3.Hct50% (慢性缺氧血红蛋白慢性缺氧血红蛋白偿性增加偿性增加?)v慢阻肺慢阻肺?v慢支慢支?v哮喘哮喘?运动耐量评估运动耐量评估气管舒张剂反应气管舒张剂反应测动脉血气、胸片测动脉血气、胸片肺功能检查肺功能检查病例分析n n1. 1. 1. 1. 男性，男性，男性，男性，65656565岁岁岁岁n n2. 2. 2. 2. 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n n3. 503. 503. 503. 50年吸烟史年吸烟史年吸烟史年吸烟史n n4. Hct 50%4. Hct 50%4. Hct 50%4. Hct 50%n n5. 5. 5. 5. 大血管手术大血管手术大血管手术大血管手术 长期吸烟的中老年男性，要注意是否合并长期吸烟的中老年男性，要注意是否合并长期吸烟的中老年男性，要注意是否合并长期吸烟的中老年男性，要注意是否合并慢性阻慢性阻慢性阻慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎。塞性肺疾病和慢性支气管炎。塞性肺疾病和慢性支气管炎。塞性肺疾病和慢性支气管炎。 Hct50% Hct50% Hct50% Hct50%提示可能因为长期慢性缺氧引起血红蛋白提示可能因为长期慢性缺氧引起血红蛋白提示可能因为长期慢性缺氧引起血红蛋白提示可能因为长期慢性缺氧引起血红蛋白代偿性增加。代偿性增加。代偿性增加。代偿性增加。病例分析n n术前准备包括以下四方面：术前准备包括以下四方面：术前准备包括以下四方面：术前准备包括以下四方面：1. 1.戒烟戒烟戒烟戒烟2. 2.减少分泌物减少分泌物减少分泌物减少分泌物3. 3.治疗支气管痉挛治疗支气管痉挛治疗支气管痉挛治疗支气管痉挛4. 4.呼吸锻炼呼吸锻炼呼吸锻炼呼吸锻炼 n n右侧颈动脉狭窄不可怕，因为有对侧可代偿，需要预防的是斑块脱落造成大面积脑梗塞，一定要维持术中的血流动力学稳定并维持一个较高的平均动脉压 .细节提示细节提示 Tipsn n术前一定要量双侧血压！n n此病人右侧颈动脉狭窄，中心静脉置管可选择锁骨下、肘前静脉、对侧颈内静脉。n n操作前一定要准备好血管活性药物如硝甘、苯肾等。麻醉技术：如何诱导？麻醉技术：如何诱导？n n麻醉诱导宜用麻醉诱导宜用“滴定滴定”法，尽量保持血流动力法，尽量保持血流动力学稳定。学稳定。n n适当选择短效静脉麻醉药、阿片类以及低浓度适当选择短效静脉麻醉药、阿片类以及低浓度吸入。吸入。n n诱导前注意准备好各种心血管药品：爱络、硝诱导前注意准备好各种心血管药品：爱络、硝甘、硝普钠、苯肾、付肾等。甘、硝普钠、苯肾、付肾等。n n可以选择静吸复合，全凭静脉等。左心室功能可以选择静吸复合，全凭静脉等。左心室功能障碍的病人，亦可类同于心脏手术选择大剂量障碍的病人，亦可类同于心脏手术选择大剂量芬太尼。芬太尼。n n术中注意维持体温术中注意维持体温注意注意n n用保护药时要注意容量和电解质。用保护药时要注意容量和电解质。n n容量不够时，需补充容量，盲目使用利尿容量不够时，需补充容量，盲目使用利尿剂会使情况更糟。剂会使情况更糟。n n注意多巴用量，避免其强心作用而加重冠注意多巴用量，避免其强心作用而加重冠心病人的心脏氧耗。心病人的心脏氧耗。