肩关节病变影像评估肩关节病变影像评估肩关节损伤概述肩关节损伤概述l肩关节是肩关节是人体活动度最大的关节人体活动度最大的关节，由于肩胛盂小，肱骨，由于肩胛盂小，肱骨头大且圆，关节囊较松弛，肩关节在完成较复杂的大范头大且圆，关节囊较松弛，肩关节在完成较复杂的大范围动作时容易受伤围动作时容易受伤l肩部损伤以慢性小创伤较多，多系局部过劳所致。长期肩部损伤以慢性小创伤较多，多系局部过劳所致。长期肩关节疼痛及运动障碍，明显影响患者的生活质量肩关节疼痛及运动障碍，明显影响患者的生活质量l肩关节损伤越来越引起临床的重视肩关节损伤越来越引起临床的重视41325肩胛骨肩胛骨3. 喙突喙突4. 肱骨头肱骨头5. 关节盂关节盂1. 锁骨锁骨2. 肩峰肩峰肩关节肩关节解剖概述解剖概述2024/9/43前方的韧带前方的韧带前面前面3.2.1.4.1. 盂肱上韧带盂肱上韧带2.盂肱中韧带盂肱中韧带3.盂肱下韧带盂肱下韧带4. 喙肩韧带喙肩韧带侧面侧面2024/9/44盂唇和盂肱韧带盂唇和盂肱韧带1.1.盂唇盂唇2. 盂肱上韧带盂肱上韧带3. 盂肱中韧带盂肱中韧带4.盂肱下韧带盂肱下韧带 3.2.674.5.6.5. 关节盂关节盂6.腋下袋腋下袋2024/9/45前面前面侧面侧面/后面后面肩峰下囊是个潜在的空间肩峰下囊是个潜在的空间肩峰下囊肩峰下囊2024/9/46前面观前面观侧面侧面/后面观后面观肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成1.2341. 肩胛下肌肩胛下肌 2. 冈上肌冈上肌肩肩 袖袖3. 冈下肌冈下肌4. 小圆肌小圆肌2024/9/47肩胛肩胛下肌下肌冈上肌冈上肌Anterior View2024/9/48冈下冈下肌肌小圆小圆肌肌冈冈上肌上肌Posterior View2024/9/49影像学检查方法影像学检查方法lX X光平片及关节造影光平片及关节造影lCTCTlCTCT关节造影关节造影l常规常规MRIMRIlMRMR关节造影关节造影X光平片光平片l肩关节影像学检查的重要方法，肩关节影像学检查的重要方法， 可对骨质异常改变可对骨质异常改变和基本软组织改变提供直观图和基本软组织改变提供直观图l能更好的显示骨的继发改变，能更好的显示骨的继发改变，显示喙肩弓的异常或显示喙肩弓的异常或发育变异发育变异 ，测量肩峰下缘与肱骨头的距离测量肩峰下缘与肱骨头的距离l仅能反映骨质损伤情况，对周围软骨、韧带损伤则仅能反映骨质损伤情况，对周围软骨、韧带损伤则无法显示无法显示标准化检查标准化检查l前后位前后位及及切线位切线位X X线片可对肩关节炎症和肩关节退行性线片可对肩关节炎症和肩关节退行性变进行有效的评估变进行有效的评估l已知有肩袖病变的受检者需加拍已知有肩袖病变的受检者需加拍出口位出口位片，出口位片，出口位X X线线片可显示钙化的存在及其位置，肩峰的形态、钙化和片可显示钙化的存在及其位置，肩峰的形态、钙化和骨刺骨刺lBernageauBernageau位位检查可对有肩关节不稳病史的受检者关节检查可对有肩关节不稳病史的受检者关节盂的前下段进行较好显像。盂的前下段进行较好显像。 Hill-SachsHill-Sachs病变可呈现于病变可呈现于多个成像位置，包括多个成像位置，包括顶斜位、前后位顶斜位、前后位X X线片等线片等肩关节前后位肩关节前后位l肩关节肩关节前后位前后位X X线检查线检查：患者直立于检查板前，躯体：患者直立于检查板前，躯体无旋转，无旋转，X X线束平行于地面，水平穿过肩关节线束平行于地面，水平穿过肩关节l l由于由于X X线斜切于盂肱关节，故在该线斜切于盂肱关节，故在该X X线片上盂线片上盂臼呈椭圆形臼呈椭圆形l l有利于对肩胛骨、肱骨近端以及胸壁的观察有利于对肩胛骨、肱骨近端以及胸壁的观察l l对盂肱关节的评估不理想，上臂处于中位旋对盂肱关节的评估不理想，上臂处于中位旋对盂肱关节的评估不理想，上臂处于中位旋对盂肱关节的评估不理想，上臂处于中位旋转位置转位置转位置转位置肩关节前后位肩关节前后位肩关节切线位肩关节切线位l受检者处于受检者处于4040度后斜位，要检查的肩关节贴近检查板度后斜位，要检查的肩关节贴近检查板l肩关节切线位有利于对肩关节切线位有利于对盂肱关节盂肱关节和和肩峰下间隙肩峰下间隙的显像的显像肩关节出口位肩关节出口位l出口位出口位X X线检查使肩胛骨线检查使肩胛骨轴位显像。轴位显像。X X线正切于线正切于“肩胛胸关节肩胛胸关节”，并且可对，并且可对肩峰下间隙肩峰下间隙进行较好的评进行较好的评估估l出口位出口位X X线片上，可见喙线片上，可见喙突、肩胛骨体部和肩峰成突、肩胛骨体部和肩峰成Y Y型，肱骨头位于型，肱骨头位于Y Y型的中型的中心心肩关节腋窝位肩关节腋窝位l对关节盂的上对关节盂的上部及后部、肩部及后部、肩胛颈的正切显胛颈的正切显像像l同时对盂肱关同时对盂肱关节位置关系、节位置关系、肩锁关节较精肩锁关节较精确的评估确的评估肩关节顶斜位肩关节顶斜位l对肱骨头的上后部分、肩关节关节盂前缘对肱骨头的上后部分、肩关节关节盂前缘的下部很好的成像的下部很好的成像Bernageau位位l关节盂前缘的下段在该位关节盂前缘的下段在该位X X线片上呈三角形线片上呈三角形肩关节前颅位肩关节前颅位l指向颅骨方向的指向颅骨方向的X X线束成像可显示肩锁关节线束成像可显示肩锁关节AC view肩关节造影肩关节造影l诊断肩袖、关节囊完全撕裂敏感性高诊断肩袖、关节囊完全撕裂敏感性高l难以显示不完全撕裂，特别是肌腱内撕裂难以显示不完全撕裂，特别是肌腱内撕裂l为侵入性创伤检查，有一定的并发症为侵入性创伤检查，有一定的并发症CT检查检查l能很好地观察关节的稳定性、骨皮质连续性，可能很好地观察关节的稳定性、骨皮质连续性，可以观察不易发现的关节内骨片以观察不易发现的关节内骨片l 准确评估骨性准确评估骨性Bankart病变、病变、Hill-sachs病变病变l显示软组织结构分辨率较差显示软组织结构分辨率较差 CT显示肩关节不稳显示肩关节不稳后脱位：反后脱位：反Hill-Sachs损伤损伤后关节盂撕脱后关节盂撕脱小骨折小骨折CT关节造影关节造影l显示盂唇损伤及关节囊韧带复合体损伤阳性率很高显示盂唇损伤及关节囊韧带复合体损伤阳性率很高l为侵入性检查方式，有并发症为侵入性检查方式，有并发症l对软组织分辨率较低，需要加压注入空气使造影剂均对软组织分辨率较低，需要加压注入空气使造影剂均匀弥散到组织表面匀弥散到组织表面 CT肩关节造影肩关节造影2024/9/4常规磁共振成像常规磁共振成像l优良的组织对照性和多角度多平面的成像能力，优良的组织对照性和多角度多平面的成像能力，以及多序列的选择，是诊断肩关节病变的以及多序列的选择，是诊断肩关节病变的首选首选检查方法检查方法l盂唇撕裂、肩袖部分撕裂有时显示欠佳盂唇撕裂、肩袖部分撕裂有时显示欠佳l显示关节囊韧带复合体损伤、关节囊冗长等病显示关节囊韧带复合体损伤、关节囊冗长等病变，常规变，常规MRMR较难诊断较难诊断MRMR扫描技术扫描技术 间接造影后扫描间接造影后扫描斜冠状面：斜冠状面：FSE T1W及质子压脂及质子压脂横断面：质子加脂肪抑制横断面：质子加脂肪抑制斜矢状面：斜矢状面：T1WMR直接关节造影直接关节造影l关节囊膨胀较好，增加关节腔内软组织对比度，关节囊膨胀较好，增加关节腔内软组织对比度，能较好显示关节盂唇形态、关节囊、肩袖及盂肱能较好显示关节盂唇形态、关节囊、肩袖及盂肱韧带损伤情况韧带损伤情况l操作复杂，可有并发症，价格相对较昂贵操作复杂，可有并发症，价格相对较昂贵肩峰撞击综合征肩峰撞击综合征MR表现表现l肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎 T1WIT1WI滑膜囊增厚呈低信号，高信号脂肪层消失；滑膜囊增厚呈低信号，高信号脂肪层消失； T2WIT2WI滑膜增生、炎症渗出呈高信号滑膜增生、炎症渗出呈高信号l肩袖病变肩袖病变 期期：T1WT1W及及PDPD上冈上肌在其附着处出现增高的信号影上冈上肌在其附着处出现增高的信号影 期期：肩袖变薄或不规则，肌腱内信号强度增加：肩袖变薄或不规则，肌腱内信号强度增加 期期：肌腱的连续性中断或伴有增高的信号累及关节面：肌腱的连续性中断或伴有增高的信号累及关节面l骨结构改变骨结构改变 主要为肩峰退行性病变主要为肩峰退行性病变:T1WI:T1WI及及T2WIT2WI见低信号的骨赘影见低信号的骨赘影 正常冈上肌正常冈上肌MRI表现表现肩峰撞击综合征的肩峰撞击综合征的MR表现表现滑囊炎滑囊炎冈上肌变性冈上肌变性肩袖信号增高冈上肌关节面部分撕裂冈上肌关节面部分撕裂T1WI F/ST1WI F/ST2WI F/ST2WI F/S滑囊面部分撕裂冈上肌完全撕裂冈上肌全层撕裂伴肩撞（骨赘形成）冈上肌全层撕裂伴肩撞（骨赘形成）T2WI F/ST2WI F/ST2WI F/ST2WI F/S冈上肌全层撕裂冈上肌全层撕裂MRI间接关节造影表现间接关节造影表现T1WI F/ST1WI F/ST2WI F/ST2WI F/ST2WI F/ST2WI F/ST1WI F/ST1WI F/S断端回缩（白箭头）断端回缩（白箭头）冈上肌全层撕裂冈上肌全层撕裂MRI间接关节造影表现间接关节造影表现冈上下肌撕裂冈上下肌撕裂冈上下肌撕裂盂唇损伤要点盂唇损伤要点l程度：磨损、撕裂程度：磨损、撕裂l部位：上、前上、前下、下、后下、后上部位：上、前上、前下、下、后下、后上l病因：退变、急性创伤、反复创伤病因：退变、急性创伤、反复创伤l以以SLAP损伤损伤(上上)和和Bankart损伤（前下）损伤（前下）最常见最常见正常盂唇的正常盂唇的MR表现表现l正常关节盂唇可表现为多种形态，其中三角形正常关节盂唇可表现为多种形态，其中三角形多见，其次可表现为钝圆形、扁平盂唇等。前多见，其次可表现为钝圆形、扁平盂唇等。前盂唇往往较后盂唇锐利盂唇往往较后盂唇锐利正常盂唇正常盂唇斜冠状位斜冠状位斜冠状位斜冠状位上、下盂唇上、下盂唇上、下盂唇上、下盂唇轴位轴位轴位轴位前、后盂唇前、后盂唇前、后盂唇前、后盂唇SLAP损伤损伤 上盂唇前后向（上盂唇前后向（Superior Labrum Anterior to Superior Labrum Anterior to Posterior ,SLAP)Posterior ,SLAP)损伤，是由肱二头肌附着处前方延损伤，是由肱二头肌附着处前方延伸至其后方的上盂唇撕裂伸至其后方的上盂唇撕裂l位置：上盂唇位置：上盂唇l病因：反复牵拉病因：反复牵拉(投掷运动投掷运动)、创伤、创伤l临床表现：疼痛、活动受限临床表现：疼痛、活动受限l预后：退行性病变、盂唇囊肿预后：退行性病变、盂唇囊肿l分型分型: 共共型，前型，前型为主，型为主，型最常见型最常见上盂唇损伤（上盂唇损伤（SLAP病）病）l型：前上盂唇磨损，盂唇不规则，信号无异常型：前上盂唇磨损，盂唇不规则，信号无异常l型：最常见，盂唇磨损伴剥离，肱二头肌从盂唇型：最常见，盂唇磨损伴剥离，肱二头肌从盂唇 分离，在盂唇连接处有明显的异常信号分离，在盂唇连接处有明显的异常信号l型：盂唇桶柄样撕裂并向关节腔内移位，盂唇内型：盂唇桶柄样撕裂并向关节腔内移位，盂唇内 见纵向异常信号见纵向异常信号l型：重度桶柄样撕裂，纵向伸入到肱二头肌长头型：重度桶柄样撕裂，纵向伸入到肱二头肌长头 腱。腱。pSLAP ppSLAP ppSLAP ppSLAP SLAP伴肱骨大结折节骨折伴肱骨大结折节骨折Bankart损伤损伤 Bankart Bankart 损伤指盂唇前下方在前下盂肱韧带附着处的撕脱性损伤损伤指盂唇前下方在前下盂肱韧带附着处的撕脱性损伤l19381938年年BankartBankart首先描述了急性肩关节脱位导致创伤性关节盂唇剥脱首先描述了急性肩关节脱位导致创伤性关节盂唇剥脱l病因：肩关节前脱位后病因：肩关节前脱位后l前下盂唇损伤，可伴有相邻骨质（骨性前下盂唇损伤，可伴有相邻骨质（骨性BankartBankart）损伤，透明软骨、）损伤，透明软骨、骨膜袖等损伤（骨膜袖等损伤（Bankart Bankart 变异）变异）l临床表现：疼痛，关节不稳，反复脱位临床表现：疼痛，关节不稳，反复脱位l预后：复发性肩关节半脱位或脱位最常见的病理性损伤预后：复发性肩关节半脱位或脱位最常见的病理性损伤Bankart损伤损伤 前下盂唇剥离前下盂唇剥离前下盂唇缺损前下盂唇缺损前下盂唇损伤同时伴有关节盂前下盂唇损伤同时伴有关节盂前下方的撕脱性骨折即骨性前下方的撕脱性骨折即骨性 Bankart损伤损伤骨性骨性骨性骨性Bankart Bankart 损伤损伤损伤损伤Bankart Bankart 损伤损伤损伤损伤Bankart损伤的损伤的MR表现表现l三角形变钝三角形变钝l盂唇撕裂：关节盂唇软骨与盂缘可见线状高信号盂唇撕裂：关节盂唇软骨与盂缘可见线状高信号影并连续到关节面下影并连续到关节面下l盂唇完全消失或盂唇明显移位盂唇完全消失或盂唇明显移位l若盂唇损伤合并关节盂骨质损伤，称为骨性若盂唇损伤合并关节盂骨质损伤，称为骨性Bankart病变病变 MR间接关节造影间接关节造影1.5T轴位轴位T1W脂肪抑脂肪抑制（制（TR=460s，TE90s）骨性骨性Bankart病变病变 SLAP、Bankart合并合并Hill-Sach损伤损伤Hill-Sachs损伤损伤lHill-Sachs损伤：肩关节前脱位时，肱骨头撞向关节盂缘可损伤：肩关节前脱位时，肱骨头撞向关节盂缘可导致肱骨头的后外侧的嵌插骨折导致肱骨头的后外侧的嵌插骨折 Hill-Sachs损伤损伤l缺损位于关节腔内，可见降低关节的稳定性。缺损位于关节腔内，可见降低关节的稳定性。MR间接关节造影间接关节造影1.5T轴位轴位T1W脂肪抑制脂肪抑制Hill-Sachs损伤损伤MR间接关节造影间接关节造影1.5T冠状面冠状面T1W脂肪抑制脂肪抑制Hill-Sachs损伤损伤Hill-sachs,Bankart,关节囊损伤关节囊损伤SLAP、Bankart合并合并Hill-Sach损伤损伤