LOGO吉兰吉兰-巴雷综合征巴雷综合征 神经内科神经内科1吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8概述概述吉吉兰兰-巴雷巴雷综综合征合征（格林格林-巴利巴利综综合征）：即急性合征）：即急性炎症性脱髓鞘性多炎症性脱髓鞘性多发发性神性神经经病（病（GBS/AIDP）。）。急性起病的，以周急性起病的，以周围围神神经组织经组织中小血管周中小血管周围围LC浸浸润润，M浸浸润润以及神以及神经纤维经纤维脱髓鞘或脱髓鞘或继发轴继发轴突突变变性性为为主的周主的周围围神神经经疾病。疾病。主要主要损损害脊神害脊神经经根及周根及周围围神神经经，也累及，也累及脑脑神神经经。2吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8病因病因尚未充分尚未充分阐阐明：自身免疫性疾病。明：自身免疫性疾病。病原体某些成分与周病原体某些成分与周围围神神经经髓鞘的某些成分相髓鞘的某些成分相似，似，导导致机体免疫系致机体免疫系统错误识别统错误识别，引起周，引起周围围神神经经髓鞘脱失。髓鞘脱失。分子模分子模拟拟：外源性感染因子上存在与正常：外源性感染因子上存在与正常组织组织成分成分结结构相同和相近的共同表位，抗感染免疫构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同去除感染因子的同时产时产生自身抗体，生自身抗体，损损害神害神经经组织组织。3吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8空空肠肠弯曲菌（弯曲菌（Campylobacter jejuni，CJ）：）：是探索是探索GBS发病机制的一个重要线索。某些特定的血清型可能发病机制的一个重要线索。某些特定的血清型可能在特定的遗传背景下诱发自身抗体。在特定的遗传背景下诱发自身抗体。神神经节经节苷脂苷脂GM1：正常的神：正常的神经经成分，在成分，在Ranvier节节(郎飞郎飞氏结氏结)附近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对附近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，与的组织特异性，与GBS的临床受累相关。抗神经节苷脂的临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离子通道。抗体影响钠离子通道。CJ的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。4吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8分子模拟：分子模拟：GM1表位表位抗抗-GM1抗抗体体空肠弯曲菌脂多糖空肠弯曲菌脂多糖神经节苷脂神经节苷脂GM15吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8病理机制病理机制郎飞氏结郎飞氏结神经冲动神经冲动神经纤维神经纤维6吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征87吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征88吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8临床表现及诊断临床表现及诊断病前病前1-3周呼吸道、胃周呼吸道、胃肠肠道感染史道感染史急性急性/亚亚急性起病，急性起病，4周内周内进进展至高峰展至高峰首首发发症状症状对对称性四肢称性四肢迟缓迟缓性性瘫痪瘫痪和和脑脑神神经损经损害，害，严严重病例累及呼吸肌，重病例累及呼吸肌，导导致呼吸麻痹。致呼吸麻痹。感感觉觉障碍障碍轻轻于运于运动动障碍。以肢体障碍。以肢体远远端感端感觉觉异常异常及手套、袜套及手套、袜套样样感感觉觉减退减退为为主。也可无感主。也可无感觉觉异异常。常。可有明可有明显显疼痛，尤其是腓疼痛，尤其是腓肠肠肌肌压压痛。痛。9吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8脑脑神神经损经损害：双害：双侧侧面面N麻痹最常麻痹最常见见，其次，其次为为舌咽、舌咽、迷走迷走N。动动眼、外展、舌下、三叉眼、外展、舌下、三叉N少少见见。自主神自主神经经功能功能损损害：出汗、手足害：出汗、手足肿胀肿胀、营营养障养障碍。碍。罕罕见见括括约约肌功能障碍及血肌功能障碍及血压压降低。降低。10吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8辅助检查辅助检查发病早期可仅有发病早期可仅有F波或波或H反射延迟或消失。反射延迟或消失。神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常/下降。下降。肌电图肌电图腰椎穿刺术腰椎穿刺术 CSF：蛋白：蛋白-细胞分离。细胞分离。CSF蛋白蛋白，而细胞数正常（特征性），而细胞数正常（特征性） 。 1w 2w 3w 正常正常 pro-C分离分离 更明显更明显血常规可见血细胞轻度增高。血常规可见血细胞轻度增高。生化检查正常。生化检查正常。相关化验检查相关化验检查11吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8Miller-Fisher综合征：综合征：共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹。共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹。急性轴索性运动性神经病：急性轴索性运动性神经病：空肠弯曲菌感染后激发。空肠弯曲菌感染后激发。48h内出现四肢无力的下运动神经元瘫痪，很少感觉受累内出现四肢无力的下运动神经元瘫痪，很少感觉受累常有呼吸肌受累，肌萎缩出现早，预后差。常有呼吸肌受累，肌萎缩出现早，预后差。脑神经型：脑神经型：脑神经急性脑神经急性/亚急性双侧对称性运动神经麻痹症状，亚急性双侧对称性运动神经麻痹症状，如双侧周围性面瘫、延髓麻痹，复视。如双侧周围性面瘫、延髓麻痹，复视。无肢体瘫痪。无肢体瘫痪。变异型变异型12吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8治疗：免疫治疗治疗：免疫治疗意义：意义：GBS多为自限性，临床上于多为自限性，临床上于24周周开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗。免疫治疗。13吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8血浆置换（血浆置换（PE）：）：PE是是与与支支持持治治疗疗相相比比最最早早发发现现有有效效和和唯唯一一证证实实有效的治有效的治疗疗，故，故国外作为国外作为金金标标准准。发发病后病后7天内天内PE最好最好，发发病病2周后治周后治疗疗无效无效。每次交每次交换换血血浆浆量按量按40ml/kg体重或体重或1-1.5倍血倍血浆浆容量容量计计算。算。轻轻症者每周交症者每周交换换2次，重症者每周交次，重症者每周交换换6次。次。14吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8静脉注射人免疫球蛋白（静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）：）：IVIG调节调节免疫网免疫网络络的平衡，阻断抗体介的平衡，阻断抗体介导导的免的免疫疫损损害作用，促害作用，促进进神神经经再生。兼有保再生。兼有保护护全身性全身性体液免疫抗感染的作用。体液免疫抗感染的作用。疗疗效：与效：与PE比比较疗较疗效没有差异，因此开始用于效没有差异，因此开始用于GBS的治的治疗疗。成人按成人按0.4g/（kg.d）计计算，算，连连用用5天。天。治治疗时疗时机：及早（最好在机：及早（最好在发发病病2w内），但是没内），但是没有最晚有最晚时间时间的的报报告，部分其他治告，部分其他治疗疗无效的患者无效的患者仍然有效。仍然有效。15吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8激素治疗激素治疗国外的多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治国外的多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗疗GBS无明确疗效，激素和无明确疗效，激素和IVIG联合治疗与单独联合治疗与单独IVIG治治疗的效果也无显著差异。因此，国外疗的效果也无显著差异。因此，国外GBS治疗指南均不治疗指南均不推荐应用激素治疗推荐应用激素治疗GBS。在我国，由于经济条件或医疗条件限制，有些患者无法在我国，由于经济条件或医疗条件限制，有些患者无法接受接受IVIG或或PE治疗，目前许多医院仍在用激素治疗治疗，目前许多医院仍在用激素治疗GBS，尤其在早期或重症患者中使用。，尤其在早期或重症患者中使用。16吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8激素激素治疗治疗：Katz(1984) 提出的脉冲学提出的脉冲学说说:合理的激素合理的激素疗疗法要法要求求药药物物浓浓度的高峰度的高峰发发生在用生在用药药后的后的4-6h，而在，而在24h内恢复到基内恢复到基线线。基于此，。基于此，选择选择短效激素是有利的。短效激素是有利的。经验经验表明，大表明，大剂剂量激素治量激素治疗疗可用于青年，于可用于青年，于发发病病早期治早期治疗疗有效。有效。17吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8甲基甲基强强的松的松龙龙（MP）：）： 开始开始剂剂量量为为500-1000mg/d，一次或二次静滴。，一次或二次静滴。3-5d后后剂剂量倍减，到量倍减，到120mg/d时时可改可改为为口服口服强强的的松松60mg/d，迅速减量，迅速减量，总疗总疗程程为为6-7w。 必必须须在早期。可减在早期。可减轻轻疼痛。疼痛。18吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8方法选择：方法选择：PE和和IVIG的费用均比较高，费用相近。的费用均比较高，费用相近。IVIG目目前前作作为为首首选选：相相对对简简便便易易行行，不不需需要要复复杂的设备，对心血管的影响比较小。杂的设备，对心血管的影响比较小。PE和和IVIG通通常常只只选选择择其其中中一一种种，目目前前没没有有肯肯定定的证据支持在一种无效时换用另一种治疗。的证据支持在一种无效时换用另一种治疗。目目前前研研究究：不不应应该该使使用用激激素素治治疗疗GBS。如如果果GBS患患者者由由于于其其他他原原因因需需要要激激素素治治疗疗，也也并并不不会带来害处。会带来害处。19吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8一般一般治治疗疗：呼吸道管理呼吸道管理需密切需密切观观察呼吸，保持呼吸道通察呼吸，保持呼吸道通畅畅，有，有呼吸衰竭呼吸衰竭和和气道分泌物气道分泌物过过多多者者应应及早气管切开，必要及早气管切开，必要时时使使用呼吸机。用呼吸机。临临床床观观察呼吸衰竭：察呼吸衰竭： 心率加快，气短。心率加快，气短。 反常呼吸运反常呼吸运动动：膈肌。：膈肌。 咳嗽无力：肋咳嗽无力：肋间间肌。肌。 胸胸锁锁乳突肌乳突肌无无力。力。 球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。20吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征880需需要要辅辅助助呼呼吸吸的的GBS患患者者在在晚晚6时时到到晨晨8时时之之间间气气管管插管。插管。可能的原因包括可能的原因包括 1.卧位卧位时时腹腔内容物会增加膈肌的腹腔内容物会增加膈肌的负负荷。荷。 2.睡睡眠眠期期，健健康康人人肋肋弓弓外外突突对对呼呼吸吸的的作作用用减减弱弱，而而膈膈肌肌是呼吸的主要承担者。是呼吸的主要承担者。 3.睡眠睡眠时时中枢性呼吸中枢性呼吸驱动驱动减弱。减弱。 4.睡眠咳嗽反射下降睡眠咳嗽反射下降，分泌物的排出减少分泌物的排出减少，易，易阻塞气道。阻塞气道。因此夜因此夜间应间应加加强强对临对临床征象的床征象的观观察。察。21吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8一般治疗：一般治疗：抗感染抗感染消化道感染：清除消化道感染：清除CJ，去除致病性抗体的去除致病性抗体的来源。可用大环内酯类抗生素。来源。可用大环内酯类抗生素。呼吸道和泌尿道。呼吸道和泌尿道。其他。其他。22吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8一般治疗：一般治疗：植物神植物神经经系系统统胃肠道出血和梗阻：胃肠道出血和梗阻：常见，尤其在使用激素时，可对症常见，尤其在使用激素时，可对症治疗。治疗。低钠血症：低钠血症：部分（部分（10）出现由抗利尿激素异位分泌所）出现由抗利尿激素异位分泌所致，因此要保证电解质平衡和足够的入量。致，因此要保证电解质平衡和足够的入量。尿尿潴潴留留：并并不不常常见见，但但是是患患者者插插入入导导尿尿管管有有利利于于护护理理。进食障碍：进食障碍：应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，因应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快。褥疮和挛缩：褥疮和挛缩：经常翻身及被动活动。经常翻身及被动活动。静脉血栓：静脉血栓：皮下应用低分子肝素（每天给予皮下应用低分子肝素（每天给予5000U BID）和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。）和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。23吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8一般治疗：一般治疗：疼痛的疼痛的处处理理疼痛是疼痛是GBS常见的症状，很容易低估疼痛的严常见的症状，很容易低估疼痛的严重性，而一些患者疼痛折磨着他们常常延缓恢重性，而一些患者疼痛折磨着他们常常延缓恢复。复。肌肉性疼痛：肌肉性疼痛：一些经典的镇痛药物（如非甾体一些经典的镇痛药物（如非甾体类抗炎药物）是有效的。类抗炎药物）是有效的。神经性疼痛：神经性疼痛：对这些治疗部分有效，部分反应对这些治疗部分有效，部分反应不佳。并且卡马西平和阿米替林也无效。国外不佳。并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采用吗啡。有学者甚至采用吗啡。短期应用大剂量激素有时也有效。短期应用大剂量激素有时也有效。24吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8一般治疗：心理方面的干预一般治疗：心理方面的干预应该注意治疗中患者心理方面的因素。应该注意治疗中患者心理方面的因素。三环类药物用来治疗抑郁及神经性疼痛，目前三环类药物用来治疗抑郁及神经性疼痛，目前有有5-HT摄取抑制剂（如百忧解）可用。摄取抑制剂（如百忧解）可用。阿米替林在失眠时有时也有效，因为它有一定阿米替林在失眠时有时也有效，因为它有一定的镇静作用。可以每天晚上给药一次。的镇静作用。可以每天晚上给药一次。所有医护人员应该总是保持对患者鼓励的态度，所有医护人员应该总是保持对患者鼓励的态度，经常安慰患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢经常安慰患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢复。复。25吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征82012年10月入院前14天 双下肢瘫痪加重，疼痛较重。双下肢肌力0级。 不能行走，疼痛加重出现双下肢活动不灵、疼痛，尚能行走。病例病例入院前入院前15天天主诉：双下肢活动不灵、疼痛主诉：双下肢活动不灵、疼痛15天天 病程中进食差，胃部不适，腹胀，腹痛，病程中进食差，胃部不适，腹胀，腹痛，2012年10月入院第入院第8天天入院当天双下肢软瘫、疼痛剧烈，影响睡眠。左下肢肌力2级，右下肢肌力1级。8484岁男患，既往右上肢活动不灵数月，否认其他疾病史。岁男患，既往右上肢活动不灵数月，否认其他疾病史。26吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8神经系统查体神经系统查体颅神经查体正常。颅神经查体正常。双下肢肌力双下肢肌力0级，感觉查体基本正常级，感觉查体基本正常四肢腱反射消失四肢腱反射消失双侧病理征阴性双侧病理征阴性阳性体征阳性体征27吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8临床检查临床检查颈颈、胸、腰椎、胸、腰椎MRI：退行性病：退行性病变变，脊髓信号正常。，脊髓信号正常。下肢下肢CTA：基本正常。：基本正常。头头部部CT：老年性：老年性脑脑萎萎缩缩肌肌电图电图：双下肢神：双下肢神经经源性改源性改变变，提示多，提示多发发性周性周围围神神经经病。病。CSF：无色透明，：无色透明，压压力力90mmHg，G、CL、细细胞正常，蛋白增高（胞正常，蛋白增高（122mg/dl）。）。血尿常血尿常规规、甲功、肌、甲功、肌酶酶、肿标肿标基本正常。肝基本正常。肝肾肾功生化：血功生化：血K偏低。偏低。28吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8诊断：格林诊断：格林-巴利综合症巴利综合症给予给予IVIG冲击、营养神经及对症支持治疗。冲击、营养神经及对症支持治疗。此患出院时双下肢肌力略好转（双下肢肌力此患出院时双下肢肌力略好转（双下肢肌力1-2级），双下肢疼痛有所缓解。但治疗效果较其级），双下肢疼痛有所缓解。但治疗效果较其他患者不理想。他患者不理想。原因分析：患者年龄较大原因分析：患者年龄较大 确诊及开始治疗时间晚（超过确诊及开始治疗时间晚（超过2周）周） 康复训练开始较晚。康复训练开始较晚。29吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8CIDP 慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病CIDP是一种慢性病程进展的、临床表现与是一种慢性病程进展的、临床表现与AIDP相似相似的免疫介导性周围神经病。的免疫介导性周围神经病。病理：周围神经的供应血管周围可见单核细胞病理：周围神经的供应血管周围可见单核细胞浸润，神经纤维水肿，有浸润，神经纤维水肿，有节段性髓鞘脱失节段性髓鞘脱失和和髓髓鞘重新形成鞘重新形成。慢性病者可见神经膜和髓鞘增厚，。慢性病者可见神经膜和髓鞘增厚，部分轴索变性。部分轴索变性。30吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8临床特点：临床特点：CIDP常无感染史，起病缓慢，逐渐进展。常无感染史，起病缓慢，逐渐进展。主要表现为进行性四肢无力，步行困难，举臂、主要表现为进行性四肢无力，步行困难，举臂、上楼困难上楼困难一般不累及延髓肌，也极少出现呼吸困难一般不累及延髓肌，也极少出现呼吸困难查体见四肢肌力减退，肌肉萎缩，肌张力降低，查体见四肢肌力减退，肌肉萎缩，肌张力降低，腱反射减退，四肢末梢性感觉障碍，腱反射减退，四肢末梢性感觉障碍，腓肠肌常明显压痛腓肠肌常明显压痛克氏征常可阳性克氏征常可阳性31吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8诊断标准诊断标准1.临床表现：运动和（或）感觉障碍累及临床表现：运动和（或）感觉障碍累及1个肢体以上个肢体以上2.病程：至少持续病程：至少持续2个月个月3.反射：减弱或消失反射：减弱或消失4.电生理：电生理：4条具备条具备3条者：条者： 2根或更多根运动神经传导速度减慢根或更多根运动神经传导速度减慢 1根或更多根运动神经有部分性传导阻滞根或更多根运动神经有部分性传导阻滞 2根或更多根神经远端潜伏期延长，根或更多根神经远端潜伏期延长， 2根或更多根运动神经根或更多根运动神经F波消失或潜伏期延长波消失或潜伏期延长5.脑脊液：脑脊液：C数数10/mm3，血，血VDRL阴性，蛋白升高（支阴性，蛋白升高（支持诊断）持诊断）注注VDRL:血清性病试验血清性病试验6.病理有脱髓鞘与髓鞘再生现象病理有脱髓鞘与髓鞘再生现象32吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8治疗治疗CIDP患者进行患者进行免疫治疗免疫治疗可使多数患者病情缓解可使多数患者病情缓解或得到控制。或得到控制。免疫治疗包括皮质类固醇、静脉免疫球蛋白免疫治疗包括皮质类固醇、静脉免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换和免疫抑制剂。）、血浆置换和免疫抑制剂。免疫治疗的能终止自身免疫反应和炎性脱髓鞘，免疫治疗的能终止自身免疫反应和炎性脱髓鞘，防止继发性轴突变性。防止继发性轴突变性。治疗有效的患者必须坚持治疗，直到病情得到治疗有效的患者必须坚持治疗，直到病情得到最大程度的改善或稳定，此后进行维持治疗，最大程度的改善或稳定，此后进行维持治疗，预防复发和进展。预防复发和进展。33吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8激素激素为为CIDP首选治疗药物。首选治疗药物。甲泼尼龙甲泼尼龙5001000mg/d，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续35 d，然，然后逐渐减量或直接改口服泼尼松后逐渐减量或直接改口服泼尼松1 mg/kg/d，清晨顿服，清晨顿服，维持维持12个月后逐渐减量；个月后逐渐减量；地塞米松地塞米松l020 mg/d，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续7 d，然后改为，然后改为泼尼松泼尼松1 mg/kg/d，清晨顿服，维持，清晨顿服，维持l2个月后逐渐减个月后逐渐减量；量；也可以直接口服泼尼松也可以直接口服泼尼松1 mg/kg/d，清晨顿服，维持，清晨顿服，维持12个月后逐渐减量。个月后逐渐减量。上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量(5-10 mg)均需维均需维持持半年半年以上，再酌情停药。以上，再酌情停药。34吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8IVIG70-90%的患者使用的患者使用IVIG治疗有效。治疗有效。长期治疗中，联合应用长期治疗中，联合应用IVIG和激素效果最好。和激素效果最好。单个疗程总量为单个疗程总量为2000mg/kg，分，分5日静脉给药。日静脉给药。部分患者初次治疗后即趋缓解，多数患者需要部分患者初次治疗后即趋缓解，多数患者需要继续治疗。继续治疗。复发治疗或维持治疗建议每月注射复发治疗或维持治疗建议每月注射1次并逐渐减次并逐渐减量。量。为使病情持续改善可加用小剂量泼尼松或其它为使病情持续改善可加用小剂量泼尼松或其它免疫抑制剂如环磷酰胺口服。免疫抑制剂如环磷酰胺口服。35吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8血血浆浆置置换换（PE）PE能清除免疫复合物和相关抗体以减轻周围神能清除免疫复合物和相关抗体以减轻周围神经炎性破坏作用。经炎性破坏作用。近半数近半数CIDP患者对患者对PE反应良好。反应良好。PE治疗治疗CIDP起效快，治疗总量相当于个体全部起效快，治疗总量相当于个体全部血浆量，每次血浆量，每次40-50ml/kg，最初每周需，最初每周需2-3次，次，约约3周出现疗效，起效后逐渐减少周出现疗效，起效后逐渐减少PE次数，多数次数，多数患者反应是暂时的，需要多次获定期进行患者反应是暂时的，需要多次获定期进行PE治治疗。疗。在应用在应用IVIG后后3周内不建议进行周内不建议进行PE治疗。治疗。36吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8LOGO37吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征8