Dyspnea呼吸困难的诊断与鉴别诊断呼吸困难的诊断与鉴别诊断佛山市中医院急诊科佛山市中医院急诊科 骆志均骆志均呼吸困难的诊断思路n包括呼吸困难的特点、伴随症状与体征、包括呼吸困难的特点、伴随症状与体征、有关病史和相应的实验室与辅助检查。有关病史和相应的实验室与辅助检查。呼吸困难的诊断思路n病史询问:n询问病史时应围绕呼吸困难的鉴别诊断有的放矢。询问病史时应围绕呼吸困难的鉴别诊断有的放矢。n例如例如, 产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克, 提示肺羊水栓塞症提示肺羊水栓塞症;n 胸腹大手术后呼吸困难胸腹大手术后呼吸困难, 可能是手术损伤或肺不张可能是手术损伤或肺不张;n 房颤、长期卧床房颤、长期卧床, 右下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸右下肢深静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸困难可能是肺栓塞困难可能是肺栓塞; n有心脏病史者应除外心力衰竭有心脏病史者应除外心力衰竭; n有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭; n有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘; n初上高原者应考虑高原性肺水肿初上高原者应考虑高原性肺水肿; n矽肺、石棉沉着病者有职业史矽肺、石棉沉着病者有职业史; n有药物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提有药物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困难示中毒性呼吸困难; n胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应考虑为气胸。胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应考虑为气胸。呼吸困难的诊断思路n呼吸困难的特点:n1 发生呼吸困难的时相发生呼吸困难的时相: n( 1) 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难:为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致, 可伴可伴干咳和高调喉鸣干咳和高调喉鸣, 见于喉水肿、咽后壁脓肿、喉异物、喉癌、气管肿瘤及见于喉水肿、咽后壁脓肿、喉异物、喉癌、气管肿瘤及气管异物等。气管肿瘤时可在肺部闻及由狭窄部位向下传导的干音气管异物等。气管肿瘤时可在肺部闻及由狭窄部位向下传导的干音, 易误易误诊为支气管哮喘诊为支气管哮喘, 应引起警惕。有一青年女性应引起警惕。有一青年女性, 咳嗽、气喘一年多咳嗽、气喘一年多, 体检体检发现两肺干音发现两肺干音, 初以哮喘合并感染治疗初以哮喘合并感染治疗, 但患者憋喘日益严重但患者憋喘日益严重, 医生观察医生观察到呼吸困难发生在吸气相到呼吸困难发生在吸气相, 疑为气管肿瘤疑为气管肿瘤, 最后经纤维支气管镜证实最后经纤维支气管镜证实n为气管肿瘤。为气管肿瘤。n( 2) 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难: 见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛, 伴呼伴呼气费力、呼气时间延长气费力、呼气时间延长, 见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性细支见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性细支气管炎等。气管炎等。n( 3) 混合性呼吸困难混合性呼吸困难: 见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时, 表现为吸气和呼气均困难表现为吸气和呼气均困难, 如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛性肺实质病变实质病变( 大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿)及大量胸腔积液、自发及大量胸腔积液、自发性气胸等。性气胸等。呼吸困难的诊断思路n呼吸困难的特点:n2 呼吸频率与深度呼吸频率与深度: n正常人呼吸频率为正常人呼吸频率为1220 次次/min。呼吸频率。呼吸频率超过超过24 次次/ min, 见于氧耗量增加、呼吸中枢见于氧耗量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。呼吸频率受刺激或各种原因引起潮气量减少。呼吸频率少于少于12 次次/ min 为呼吸中枢受抑制的表现为呼吸中枢受抑制的表现, 见见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝昏迷等。糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中肝昏迷等。糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼吸加深毒者呼吸加深, 称为称为Kussmaul 呼吸呼吸, 而肺水肿、而肺水肿、呼吸肌麻痹和镇静剂过量等往往表现为呼吸变呼吸肌麻痹和镇静剂过量等往往表现为呼吸变浅。浅。呼吸困难的诊断思路n呼吸困难的特点:n3 3 呼吸节律呼吸节律: : n呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴奋性降低所致, 见于中枢神经系见于中枢神经系统疾病如脑部血液循环障碍性疾病及药物中毒如巴比妥中毒。统疾病如脑部血液循环障碍性疾病及药物中毒如巴比妥中毒。n呼吸节律的变化常可提示脑部病变部位呼吸节律的变化常可提示脑部病变部位, 例如例如, 间脑及中脑上部的间脑及中脑上部的脑组织发生病变时脑组织发生病变时, 呼吸中枢失去调控而出现潮式呼吸呼吸中枢失去调控而出现潮式呼吸; 中脑下部中脑下部及脑桥上部受累时及脑桥上部受累时, 出现中枢性呼吸出现中枢性呼吸, 呼吸深、快而均匀呼吸深、快而均匀, 常伴有常伴有鼾音及吸气凹陷鼾音及吸气凹陷;脑桥上部损害时脑桥上部损害时, 出现间歇性呼吸出现间歇性呼吸( Biot 呼吸呼吸) ; 病变累及延脑时病变累及延脑时, 可出现延髓型呼吸可出现延髓型呼吸, 呼吸的幅度与节律均不规则呼吸的幅度与节律均不规则并有呼吸暂停并有呼吸暂停, 呼吸频率少于呼吸频率少于12 次次/ min,为中枢性呼吸衰竭的晚为中枢性呼吸衰竭的晚期表现期表现; 叹气样呼吸或抽泣样呼吸常为呼吸停止的先兆。叹气样呼吸或抽泣样呼吸常为呼吸停止的先兆。呼吸困难的诊断思路n呼吸困难的特点:n4 4 起病急缓起病急缓: : n反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘、反复发作性呼吸困难见于支气管哮喘、心源性哮喘、职业性哮喘、花粉症等。职业性哮喘、花粉症等。n起病急者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸水等。起病急者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸水等。n起病缓慢者多见于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾起病缓慢者多见于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾病患者病患者n突发与其基础病情不符的呼吸困难突发与其基础病情不符的呼吸困难, 应考虑是否发生气应考虑是否发生气胸胸( 若为呼吸机治疗的病人若为呼吸机治疗的病人, 更应注意是否发生气胸更应注意是否发生气胸) , 抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张.呼吸困难的诊断思路n伴随呼吸困难的症状和体征：n呼吸困难伴有高热者可见于急性感染性疾病呼吸困难伴有高热者可见于急性感染性疾病,如肺炎、干酪性肺炎、如肺炎、干酪性肺炎、肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔炎、胸膜炎等肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔炎、胸膜炎等; n伴有胸痛者可见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺伴有胸痛者可见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等;n端坐呼吸多见于左心功能衰竭者端坐呼吸多见于左心功能衰竭者,也见于重症哮喘也见于重症哮喘; 患侧卧位多见患侧卧位多见于胸腔积液于胸腔积液; n缩唇呼吸多见于肺气肿患者缩唇呼吸多见于肺气肿患者; n伴有喘鸣者见于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎伴有喘鸣者见于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎; n咳粉红色泡沫样痰者见于心功能不全咳粉红色泡沫样痰者见于心功能不全; n神志改变多见于肺性脑病、水电解质紊乱或低渗血症、中毒性脑神志改变多见于肺性脑病、水电解质紊乱或低渗血症、中毒性脑病和神经系统疾病等。病和神经系统疾病等。呼吸困难的诊断思路n胸式呼吸与腹式呼吸也是鉴别诊断的线索之一。n胸式呼式吸减弱、腹呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁胸式呼式吸减弱、腹呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病疾病, 如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等; n腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的疾病动的疾病, 如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等娠晚期等; 胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失呼吸可消失;n 胸腹部呼吸不同步胸腹部呼吸不同步( 矛盾矛盾) 运动运动, 多见于呼吸肌疲劳。多见于呼吸肌疲劳。你搞清楚了吗？你搞清楚了吗？心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别n判断呼吸困难由心源性还是肺源性引起，我们需从n病史病史体格检查体格检查及实验室检查实验室检查进行鉴别:n（1）仔细询问病史非常重要，包括高血压，冠心病，糖尿病，慢性咳嗽史及支气管哮喘史，平时心功能的情况，本次发病是否有输液速度过快等诱因，心电图检查是否有急性心梗，若无任何心脏病症状，不要轻易诊断为左心衰。n（2）血气有重要的判断意义，若经高浓度吸氧及按左心衰治疗低氧不易改善则应怀疑左心衰诊断，n（3）x线对发现肺部疾病性质有很大的帮助。n（4）进一步做胸部CT及痰细菌学提高诊断效率n (5)超声心动图了解心脏功能呼吸困难的分类可危及生命的事件n张力性气胸n气道阻塞n哮喘持续状态n心包填塞n重症肌无力n缺氧体检n重新评估生命体征n判断缺氧程度：发绀、气管位置、呼吸音、意识水平n评估血容量和心衰程度n听诊：杂音化验和辅助检查n血气分析、血常规、血生化、离子n胸片n心超n肺功能nEKG胸片胸片在诊断呼吸困难中的价值在诊断呼吸困难中的价值nABCDE法A（airway）气道n气道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直线经过，气管有无移位。肺叶开口压迫、狭窄、隆突受压等支气管肺癌征象。B（ Bone）胸部骨骼n前有胸骨，前上方有锁骨，后有胸椎，自后向前构成胸骨支架的12条肋骨，肋骨前端为肋软骨，与胸骨相连。正常情况下，看不到肋软骨。C（Cardiac）心脏、纵隔、肺门n自左、右心缘至体中线的最大距离分别为T1、T2，T1+T2=心脏横径。心脏横径与胸廓横径（通过右膈顶水平胸廓的内径Th）之比即心胸比率。0.50为成人心胸比率的正常上限。n肺门有固定的形态，左肺门比右肺门高12cm，血管粗细均称。Diaphragm（膈肌、肋膈角、膈下）n由于右侧有肝脏的存在，右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。右膈肌下出现游离气体可能为胃肠穿孔。n正常的肋膈角是锐利的，一般说肋膈角变钝：积液大于300ml。Effusions(双侧肺野)n肺纹理主要由肺血管组成，在肺门附近，或内带见到细小密度较高的结节阴影可能是肺血管的横断面。n肺野可分内中外带及上中下野。n将两侧肺纵行分为三等份，即将肺分为内、中、外三带。n在第2、4肋骨前端下缘引一水平线，即将肺分为上、中、下三野。意义n正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无。n对肺气肿时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60、30、10。血气分析在诊断呼吸困难中的价值血气分析在诊断呼吸困难中的价值nn1.动脉血氧分压(PaO2)：健康人动脉血氧分压随着年龄的增长会逐渐降低。预计值坐位：104.2-0.27*年龄 卧位：103.5-0.42*年龄。若PaO2低于预计值10mmHg则为低氧血症，低于60则为急性呼吸衰竭。n低氧血症发生机制大致可分为：1吸入氧分压下降2低通气 3动静脉分流 4Va/Q失调n2PaCO2:衡量肺泡通气量最直接的指标n具体血气分析的方法请参照此贴，有详细描述。n根据急诊降阶梯诊断思维，对于急性的呼吸困难应想到致死性呼吸困难并做出相应的处理如：ACS，PE，张力性气胸，心脏压塞，重症肺炎，重症哮喘等 呼吸困难一波三折，呼吸困难一波三折，剥茧抽丝有助诊断剥茧抽丝有助诊断n凌晨 1 : 00 ，患者，男性， 50 岁，由家属搀扶来诊。患者近期总是感到胸闷，无胸痛、无晕厥，未就诊。1 小时前患者突发气喘，自以为心绞痛发作，舌下含化 2 粒麝香保心丸，效果欠佳，遂来就诊。到诊时患者气促明显，额头冒汗。n既往病史：否认支气管哮喘、慢性支气管炎、冠心病等病史。n查体：BP：145/90mmHg，P：110次/分，R：25次/分，SPO2：85%，神清，呼吸促，双肺并无哮鸣音和湿啰音，心率 110 次 / 分钟，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无压痛，墨菲氏征阴性，双下肢无浮肿。 n辅助检查：心电图、胸片均无明显异常，血常规、急诊生化、离子、凝血八项均无明显异常，血气分析提示低氧血症，I型呼衰(PO2：58mmHg)。n治疗：给予吸氧、心电监护等处理，并迅速建立静脉通路。 效果不佳。三凹征吸气性呼吸困难！n再次查看病人，发现胸骨上窝明显凹陷，继而发现锁骨上窝及肋间隙均有凹陷。n于是加强胸部及颈部查体，进一步观察到患者右侧甲状腺明显肿大，无明显压痛。n安排患者完善颈部 CT 平扫，结果为诊治疾病提供了有力的依据。 患者下颈部可见一处约 5 cm 5 cm 大小的类圆形低密度灶，相邻气管及食管明显受压移位改变，考虑甲状腺右叶疾病所致。我立即请普外科急会诊，高度考虑甲状腺肿瘤，便将患者收入普外科病房。患者后经外科手术治疗，切除物经病理检查，证实为甲状腺髓样癌。行医箴言 n本例患者能够在很短的时间内确诊，还是归功于仔细的体格检查仔细的体格检查。n试想：如果仅仅通过问病史进行对症处理，势必造成漏诊；n如果临床思路局限于支气管哮喘、心力衰竭等常见疾病，难免会误诊误治，延误诊治时机；n如果忽略了颈部查体，就不会由三凹征而考虑吸气性呼吸困难。接诊过程虽然一波三折，但每一步丝丝相扣，临床医生正是在不断寻觅诊治线索的过程中逐渐成长。 n对于呼吸困难的病例，临床医生最容易想到的是气管或心肺疾病，往往会忽略局局部因素部因素或全身因素全身因素。n此时，临床医生更须根据患者的病史及查体逐一排查临床医生更须根据患者的病史及查体逐一排查，有的放矢地针对高度考虑的疾病完善相关检查。n事后反思：患者来诊的时候还穿着毛衣和棉袄，不容易察觉其胸部和颈部的体征；如果患者就诊的时候是夏天，是否可以更快地确诊？其实，对于很多疾病发展的不同阶段来说，能够抓住诊治的关键环节就能势如破竹！ 这是我诊治的第一例甲状腺肿瘤压迫气道所致呼吸困难的病例。虽然最终不用实施心肺复苏抢救病患，没有争分夺秒的惊心动魄，没有命悬一线的力挽狂澜，但有的是接诊过程的头脑风暴，有的是对呼吸困难的诊断与鉴别诊断，有的是更加认识到临床基本功的重要性。