第三季第三季度护理质量分析汇总度护理质量分析汇总护理部护理部 20112011年年1010月月 无锡建国医院无锡建国医院护理部质量监控小组护理部质量监控小组 组组长：长：院长（兼）张锡东副组长：副组长：护理部 方梅琴成成员：员：陈玲莉、 黄燕、李蓓、 谢萍萍吴克维特、特、级护理：级护理：吴克维基础护理：基础护理： 吴克维急救药械管理：急救药械管理：李蓓消毒隔离管理：消毒隔离管理：谢萍萍护理文件管理护理文件管理：吴克维手术室管理：手术室管理：陈玲莉供应室管理：供应室管理： 黄燕护士长管理、护理安全管护士长管理、护理安全管理理：方梅琴住院部住院部组长：吴克维成员：彭文文输液室输液室组长：谢萍萍 成员：黄梅治疗区治疗区组长：黄燕 成员：张素红激光室激光室组长：李蓓成员：张俊兰手术室手术室组长：陈玲莉 成员：张秋菊供应室供应室组长：黄燕护理部质量监控小组职责护理部质量监控小组职责 护理部质量监控小组是在分管院长领导下，由护理部主任、护士长组成，其职责是：教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。根据江苏省二级医院评审标准要求，结合我院实际，修订和完善各项护理质量标准、各项护理管理制度、操作规程等。按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检查和评价。加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向院长提交讨论与处理结果。护理质量控制检查的项目护理质量控制检查的项目基础护理质量考核（一）特、一级护理质量考核表（二）护理书写质量考核表（三）护理技术操作考核表（四）急救药品、急救器材管理质量考核表（五）消毒隔离、常规器械消毒灭菌质量考核表（六）护理单元基础管理考核表（七）医院供应室考核表手术室质量检查表围手术期质量安全检查表20112011年护理工作目标年护理工作目标护理技术操作合格率90服务患者的满意率达96%急救药品、器械、设备合格率100%护理三基合格率95%基础护理合格率95%文件书写合格率95%院内感染发生率10%护理一类差错发生率0.5%护理事故0起通过市卫生局院感检查第三季第三季度护理质量分析度护理质量分析2011年的护理质控工作以江江 苏苏 省省 医医 院院 评评 价价 标标 准准 与与 细细 则则为为指南，根据指南护理部制定切实可行的护理质量管理方案并制定出相应的检查项目指标，加强了护理质控工作，质控小组每月活动一次，将检查的问题汇总进行整改。通过不断的检查考核不断改进，第三季度各项护理工作均达到护理质量控制标准，护理质量控制良好。.一、基础护理：一、基础护理：我们认真学习了卫生部基础护理服务项目工作规范，把强化基础护理、改善护理服务作为今年工作的重中之重。把患者满意程度作为评价护理质量的标尺 。科室每个月对基础护理操作进行有计划的培训以及临床护理流程的学习，如：指及趾的护理、足部清洁、器械清洗、协助病人进食、水、口腔护理、卧床护理。患者住院后的每项基础护理工作都是由护士完成，包括床单位的整理、皮肤护理、会阴护理、卧位护理、留置尿管护理、协助更衣、指（趾）甲护理等，护士在为病人基础护理的同时进行健康教育，不仅提高了沟通能力也融洽了护患关系同时也提高了患者的满意度。但在服务细节方面和沟通方面要加强。住院病人能按要求穿着病人服，重视基础护理工作，无发生因护理不当导致的护理差错，基础护理合格率达98、3%，一级护理病人巡视到位护理质量100%达标。住院病人满意度达到了100%，二、院内感染：二、院内感染：做好消毒隔离工作，是防止院内感染的重要手段，这项工作的好坏关系到我院护理安全的大事，因此我们在五月份重点对医疗废弃物进行规范，完善了医疗废弃物处理的有关规章制度及台账，改由各科送垃圾为专人收垃圾、在检查全院医疗垃圾和消毒隔离管理质量方面，未出现不达标情况，但在细节管理方面加强，并进行了全院医疗垃圾处理知识的培训、有关制度上墙。各科室能严格执行消毒隔离制度，坚持每周对各类消毒液进行监测，并严格执行一人一针一管一巾一消毒制度。供应室对消毒物品，做到不合质量要求不外发，有效地保障了物品供应的质量。三、技术操作三、技术操作：护理技术操作通过培训，每月护理部培训项目是一项，要求各科根据本科的实际情况计划培训项目，第三季度主要培训有：吸痰口腔护理、穿脱隔离衣、心肺复苏、换药、皮内皮下注射法、急救药品的序号、作用、剂量进行提问，三基理论考核一次，共有26人参加，平均分96、8分，合格率100%。通过培训考核，整体水平有很大提升，大家对急救药物都能熟练掌握。护理部每月按培训计划进行抽查考核。各护士长认真培训，护理技术操作达标率96、2%。但新护士需要进一步培训，带教。四、基础管理：四、基础管理：各科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药品的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物，抢救器械处于备用状态。完好率达100%，台账管理规范，按要求记录全面。五、护理服务五、护理服务：重视改善护理服务，学习落实“六心”“八声”服务要求，六心即：诊断上求细心、治疗上求精心、沟通上求耐心、服务上求热心、生活上求关心、环境上求舒心。八声：病人来有迎声、见面有问候声、操作前有称呼声、操作失误有道歉声、操作中有交流声、操作结束有嘱咐声、每逢节日有祝福声、康复出院有送行声。根据江苏省卫生部要求开展“三好一满意”活动。20112011年三季年三季度护理各科质控合格率度护理各科质控合格率 科室科室项目项目 治疗室治疗室住院部住院部输液室输液室手术室手术室激光室激光室供应室供应室基础护理基础护理 98、3% 文件书写文件书写 99、1% 急救药械急救药械99、3% 99% 99、6%99、3% 100% 护理操作护理操作 96、5%95% 97% 98、3% 97% 消毒隔离消毒隔离 98% 99% 100% 98、3% 98.3% 98%基础管理基础管理 97、397、89797、998、398出院病人满意度出院病人满意度 100%三基理论考试三基理论考试9798、294、694100科室平均分科室平均分 97、6298、397、6497、598、7298内容存在问题原因分析整改措施落实时间护理安全全1、治疗区护理人员不熟悉抢救药物2、住院部护士对急救药品的序号和药理作用不熟悉；3、急救车内发现了两张两张刚过期的手术刀片4、中午吃饭时间一位77岁的老人独自丢在手术室，而且在输液中5、治疗区病人做短波，手机拿在手里玩，疑似护士宣教不够6、治疗区更换液体巡视卡无记录1、平时用的较少，加上不够重视2、部分护理人员学习风气不够浓厚，未强化记忆急救药品的序号及药理作用3、分管护士夏嫣检查急救物品有效期时不仔细4、因这个病人的诊室医生不做手术，开始找的一位医生因自己科室来了新病人要处理无法帮忙手术，后来又找了两位医生都去吃饭了，中途护士看一直没医生来就自己到五楼把饭拿下来了，就将病人独自丢在了手术室5、之前经营部和门诊男科主任就短波使用手机的相关事宜有过规定，对患者宣教不要求关闭手机，接电话的话尽量在头部，不要靠近治疗范围，故对护士的培训也没有提到绝对不得使用手机6、导台护士工作疏忽，更换液体后患者进入房间治疗，未及时跟进补齐记录1、在本月业务学习纳入抢救药物，重新进行学习和考核2、召开科室护理人员会议，强调学习氛围和学习方法；护士长组织一次科内急救药品药理作用的理论讲课，尽快提高护理人员的业务素质4、召开科室护理人员会议，要求分管护士加强责任心，仔细检查急救物品有效期4、从即日起开始吃饭时间除手术室无手术病人可以到五楼吃饭，其它情况一律不得离开手术室，要导医帮忙带饭下来5、早会统一宣教口径：手机尽量不要拿在手里，有电话可接下，但要尽量远离治疗部位6、早会提出此事，对当事人进行批评教育，其他人员引以为戒，强调医疗文书书写的严肃性1、通过学习有好转2、即刻召开科室护理人员会议；下周二组织急救药品理论讲课3、当面指出，立即整改；4、立即整立即整改改5、立即整改6、立即整改内容存在问题原因分析整改措施落实时间护理安全5、吕晓泉的标本送化验室后，检验科医生未签名。6、治疗区仪器无责任人7、输液室磨口瓶指示胶带上的日期写的靠近斜杠，难以辨认5、工作不够认真。查对不仔细。6、工作做的不够到位。7、工作不规范5、在今后的工作中一定认真检查，仔细核对发现问题及时解决。6、已经将每台仪器标识了相关责任人7、已经明确写法。5、立即改正6、已标示责任人7、即刻整改8、手术包内包布太小，包内器械有缺。9、抢救车内药品50葡萄糖用后未及时补。10、住院部个别护士对急救车内个别药品的含量不够熟悉；11、工作时间护士聊天8、因器械不常用，有的包里就没备9、接班时没有打开盒认真核对，只是随手登记一下。10、努力学习的程度不够11、护士长对护士督促不严格8、小包布更换大一规格的，不常用的器械撤出，与其它同种手术的手术包器械相同9、在今后的工作中一定认真核对，用后的药品及盒子放在抢救车上来提醒每一个人，减少遗忘。降低差错的发生10、召开科室护理人员会议，再次强调学习重点和方法；11、加强教育，提高护士认识，真正从思想上来重视护士岗位职责的重要性。8、已整改9、马上改正10、即刻召开科室护理人员会议，强化记忆，反复抽背；11、即刻改正，护士长加强督查，再发生类似情况，绩效扣分。内容存在问题原因分析整改措施落实时间健康宣教1、病人对仪器相关原理作用部分掌握2、护士的宣教过于机械化3、对住院病人的健康教育不到位4、对住院病人的饮食关心不够5、输液滴速过快1、工作主动学习的精神不够2、不能按照个人的具体情况，灵活掌握，知识面太窄。3、对术后病人的正常现象未解释清楚4、对住院病人的生活护理不到位5、1巡视力度不够2.接待班没有接待到位3.患者自行调节时没有宣教到位1、目前健康宣教仪器原理部分正在门诊2位主任的修改当中，后期制作完成会进行培训，再投入使用2、目前正着手制作健康宣教单（包括护士介绍、治疗项目、时间、作用、饮食、作息、卫生和治疗安全）和所有仪器的原理宣教的模板，后期会投入使用3、召开科室护理人员会议，强调健康教育的内容及效5、1将输液大厅的控制滴速警示牌做大2.加强巡视，穿刺班控制好滴速，接待班对治疗下来的患者要及时调节滴速3.对自行滴速的病人给予宣教，告知输液过快的危险，如不听劝及时通知医生，逐级上报1、已完成宣教模板，并投入使用2、同上3、即刻召开护理人员会议，由责任护士重新对患者进行宣教，护士长及时检查宣教效果4、即刻召开护理人员会议，由责任护士根据患者病情，确定饮食种类，并联系食堂阿姨，按时送饭5、即时执行内容存在问题原因分析整改措施落实时间病例书写1、护理记录单、护理交班本未记录输液结束时间2、禁食、禁水执行后未记录执行时间3、体温和脉搏相遇应蓝点红圈，但画的是蓝圈红点。4、术晨测体温，脉搏没测。5、护士执行医嘱时，时间不正确，提前执行。6、吕晓泉的标本送化验室后，检验科医生未签名。1、对护理记录内容掌握不全面2做办公班不够认真，细致3、工作不够认真，细致，对病历书写规范要求学习不够。4、工作不认真，没有责任性。5、工作态度不够严谨。6、工作不够认真。查对不仔细。1、加强新护士在病历书写方面的带教，学习四版病历书写。2、加强执行医嘱的核对。护士长加强医嘱查对。3、加强病历书写学习。护士长加强督查。4、在今后的工作中一定做到认真二字，严格遵守操作规程。5、加强工作责任性。6、在今后的工作中一定认真检查，仔细核对发现问题及时解决。1、即刻改正2、即刻改正3、即刻改正。4、5、立即改正6、立即改正礼仪1、2位护士头花因损坏没有及时更换2、有一位护理人员在病区说话时，声音较大1、不注意个人仪表2、由于平时说话的声音偏大，在工作中没注意控制音量。1、已经请领，并注意加强其他护理人员的仪表，规范考核的力度2、召开科室护理人员会议，强调在工作中要做到四轻（说话、走路、操作、关门）1、已领新的头花2、立即整改内容存在问题原因分析整改措施落实时间基础护理1、房间内温度较低，个别房间开空调开窗，个别房间开空调开窗。2、术晨测体温，脉搏没测。3、床帘太短，护士为病人遮挡了空调，了遮挡空调，未注意隐私保护4、服务不到位，病人来后，没有及时倒水1、对节约用电不关心2、工作不认真，没有责任性。3、平时未注意细节管理4、服务理念未改变，被动服1、规定每个房间开诊后半小时以后温度不得低于25度，且开诊10分钟开窗通风以后要将窗户关上。2、在今后的工作一定做到认真二字，严格遵守操作规程。3、已联系总务重新订做2块窗帘，因为该问题已经是多次明确的问题，对该护士进行批评教育和绩效处罚。4、改变服务理念，以病人为中心，加强巡视，不要让病人开口在护士之前。1、即刻整改2、立即改正3、已换新的床帘4、即刻改正，护士长加强督查。消毒隔离1、器械质量清洗记录不全面2、器械质量清洗记录不全面3、安尔碘、棉签开封后，未及时写开封日期和时4、对住院病人的健康教育不到位5、手术包内包布太小，器械不齐全1、不注重细节管理2、不注重细节管理3、刚到新单位，对新单位的要求不够熟悉4、对术后病人的正常现象未解释清楚5、因器械不常用，有的包里就没备1、将现有的登记本改为表格式分类记录，按正规化登记。2、将现有的登记本改为表格式分类记录，按正规化登3、尽快熟悉新环境和新标准4、召开科室护理人员会议，强调健康教育的内容及效果。5、小包布更换大一规格的，不常用的器械撤出，与其它同种手术的手术包器械相同1、立即整、立即整改改2、立即整、立即整改改3、立即整改；4、即刻召开护理人员会议，由责任护士根据患者病情，确定饮食种类，并联系食堂阿姨，按时送饭5、立即整立即整改改第四季第四季度护理质控重点和安排：度护理质控重点和安排：1、按照护理检查方案和医院相关制度进行检查2、检查科室质控开展情况3、检查各科室对操作知识培训情况。4、检查2011年第三季度质控反馈各科室存在问题整改情况。5、考核护士对现场的急救意识、护患沟通、消毒隔离、器械清洗质量、等知识6、继续学习临床护理实践指南。7、考核和督查围手术期安全护理流程。8、护理质控重点：附2011年第三季度护理质控检查要求检查要求：检查要求：1、严格按照医院质控考评细则执行。2、重点关注病区的基础护理、手术病人护理（重点检查）、术前术后护理及交接病区的安全管理以及各项护理管理要求（各种登记本、业务学习、护理 业务查房记录等）的落实情况、各项查对制度的执行情况。3、科室物品管理情况。4、病人的输液管理，静脉输液技术操作的规范性，特别是输液滴数的控制和 输液查对的执行继续严格督查。5、急救车的管理：有无过期物品、性能是否完好、物品的放置情况 等。考核护士对急救药品的掌握情况，对急救器械的操作情况。6、医护人员手卫生和洗手依从性执行情况及各项消毒隔离措施的落实情况。考核，护士保洁员对消毒液配制浓度掌握情况。7、第三季度检查中存在问题的改进情况，未改进的要认真改进落实。护理工作的核心是护理质量，提高护理质量是医院管理永恒的主题之一，保证护理质量的主要前提是护理安全。 病人安全重于泰山，责任安全重于泰山，要做好护理安全，保护好自己、保护好患者，发生不良事件第一时间汇报，做到有效沟通。要严格遵守规章制度，规范操作；在工作中充满关爱，加强医护合作，共同提高医疗护理质量。学习质量标准 提高全体护士质量意识， 第一次把事情做对学习奖惩条例明确那些行为要提倡， 那些行为要避免学习规章制度提高规章制度的知晓率和执行力自我把关、护士沟通与相互补台护士长加强检查、督促、指导职业意义教育每位护士都要认识自己行为的重要性，自身的责任性，提高大家的职业素养，实现质量自律质量自律状态 -是质量管理的最佳是质量管理的最佳状态状态