病理生理学病理生理学Pathophysiology 酸碱平衡及酸碱平衡紊乱的概念酸碱平衡及酸碱平衡紊乱的概念酸碱的概念酸碱的概念 酸碱平衡及其调理酸碱平衡及其调理体内酸碱物质的来源体内酸碱物质的来源酸碱平衡的调理酸碱平衡的调理 反映酸碱平衡情况的常用目的反映酸碱平衡情况的常用目的 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱【讲授内容】【讲授内容】 混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱 (Metabolic (Metabolic alkalosis)alkalosis)三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒概念概念(concept)(concept)： 指指细胞外液碱增多或胞外液碱增多或H+H+丧失而引失而引起的以血起的以血浆 HCO3- HCO3-原原发性增多、性增多、pHpH呈上升呈上升趋势为特征的酸碱平衡紊乱特征的酸碱平衡紊乱类型。型。一病因：代碱一病因：代碱固定酸少固定酸少固定酸的来源减少固定酸的来源减少固定酸的固定酸的丧失失过多多H+H+由于正常人体每日酸的来源由于正常人体每日酸的来源远远远远多于碱多于碱的来源，所以不成立。的来源，所以不成立。经胃胃丧失失呕吐、胃液吸引呕吐、胃液吸引经肾脏丧失失利尿利尿剂醛固固酮过多多血血K K碱多碱多碱的来源多碱的来源多碱性物碱性物质输质输入入过过多：如多：如NaHCO3、乳酸乳酸钠钠、库库血、血、 脱水脱水浓缩浓缩性性碱的排出减少碱的排出减少由于正常机体由于正常机体对对酸碱平衡的酸碱平衡的调调理主要理主要为为排排酸保碱，所以不成立。酸保碱，所以不成立。原发性原发性HCO3HCO3H2O CO2HH CO3-HK H CO3 -Cl-Cl-Cl-餐后碱潮餐后碱潮H CO3 -Cl-HH CO3 -NaH CO3 -胃液和肠液的分泌胃液和肠液的分泌血浆血浆胃胃胃胃肠肠CACAH2CO3HNaNaH CO3 -细胞细胞2 2 缺钾性碱中毒缺钾性碱中毒血血KKH+H+KK肾小管肾小管H+ Na交交换换K Na交交换换碱中毒碱中毒 低血钾低血钾尿酸性尿酸性反常性酸反常性酸性尿性尿 1 1 刺激集合管泌氢细胞，促进泌氢刺激集合管泌氢细胞，促进泌氢远端肾小管泌远端肾小管泌H H和重吸收和重吸收HCO3HCO3( (远端酸化作用远端酸化作用CO2 H2OH2 CO3 H CO3- HH Cl - H CO3-H PO4 2 -Na H 2 PO4 pH肾小管细胞肾小管细胞闰细胞闰细胞血管血管小管腔小管腔 Na2HPO4 Na2HPO4 NaH2PO4 NaH2PO4 41199缓冲冲盐的的酸酸化化CA交换体交换体低氯性碱中毒低氯性碱中毒利尿利尿剂髓袢髓袢Cl-Cl-、NaNa、H2OH2O重吸收重吸收 远远曲小管尿流速曲小管尿流速,NaCl,NaCl含量添加含量添加 K K-Na-Na交交换换 H H-Na-Na交交换换排排H+H+排排K K,HCO3-,HCO3-重吸收重吸收 , ,血血K K二代谢性碱中毒的类型二代谢性碱中毒的类型v 盐盐水反响性碱中毒水反响性碱中毒严重呕吐、胃液引流或运用利尿重呕吐、胃液引流或运用利尿剂时致血容致血容量减少，低量减少，低钾，低，低氯盐水治水治疗有效有效盐水抵抗性碱中毒水抵抗性碱中毒原原发性性醛固固酮增多，增多，严重低重低钾，全身性水全身性水肿，CushingCushing综合症合症盐水治水治疗无效无效肾上腺糖皮上腺糖皮质激素分泌激素分泌过多多( (三三) ) 机体的代偿调理机体的代偿调理2.2.呼吸调理呼吸调理: H: H 肺通气量肺通气量 1.1.血液的缓冲和细胞内外离子交换血液的缓冲和细胞内外离子交换: : HCO3-+HPr HCO3-+HPr H2CO3H2CO3 代偿有限代偿有限K K+ +H+H+H+H+K+K+主要的代偿主要的代偿CO2CO2排出排出 3. 3. 肾的代偿肾的代偿3 35 5天达顶峰天达顶峰v 泌泌H+ H+ v 泌氨泌氨v HCO3- HCO3-重吸收重吸收 v 尿尿pH pH 血中氢离子浓度降低，碳酸酐酶和血中氢离子浓度降低，碳酸酐酶和谷胺酰胺酶活性受抑制谷胺酰胺酶活性受抑制* *对急性的代碱，肾脏来不及代偿对急性的代碱，肾脏来不及代偿( (四四) ) 对机体的影响对机体的影响1. 1. 中枢神经系统中枢神经系统( (兴奋兴奋v - -氨基丁酸氨基丁酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 (- (-) ) - -氨基丁酸氨基丁酸转转氨氨酶酶 (+)(+)2.2.神经肌肉应激性升高神经肌肉应激性升高机制机制: pH: pH，血中游离血中游离Ca2+Ca2+ 手足搐搦手足搐搦(Carpopedal Spasm) (Carpopedal Spasm) 4.4.血红蛋白解离曲线左移血红蛋白解离曲线左移5.5.低钾血症低钾血症3.3.呼吸系统呼吸浅慢呼吸系统呼吸浅慢血中和脑脊液中氢离子浓度降低，血中和脑脊液中氢离子浓度降低，对外周化学感受器的刺激减弱对外周化学感受器的刺激减弱( (五五) ) 实验室常用目的的变化实验室常用目的的变化原发性：原发性： pH SB AB pH SB AB BB BE BB BE继发性：继发性： PaCO2 PaCO2 血血KK AB AB SB SB正值正值 ( (六六) ) 防治原那么防治原那么防治原发病防治原发病盐水反响性碱中毒盐水反响性碱中毒生理盐水等张或半张生理盐水等张或半张机制：机制：1 1 扩展血容量，稀释扩展血容量，稀释HCO3-HCO3- 2 2 扩展血容量后肾排扩展血容量后肾排HCO3-HCO3-增多增多 3 3 补氯，使集合管分泌补氯，使集合管分泌HCO3-HCO3-增多增多严重，给酸严重，给酸稀盐酸、盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸稀盐酸、盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒1 1 利尿剂引起碳酸酐酶抑制剂利尿剂引起碳酸酐酶抑制剂2 2 醛固酮增多引起抗醛固酮药物醛固酮增多引起抗醛固酮药物螺内酯，补钾，补足血容量螺内酯，补钾，补足血容量对症治疗纠正低钾、低氯和低钙对症治疗纠正低钾、低氯和低钙四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 (Respiratory alkalosis) (Respiratory alkalosis) 是指因肺通气是指因肺通气过过度引起的血度引起的血浆浆H2CO3H2CO3原原发发性降低、性降低、pHpH呈升高呈升高趋势为趋势为特征的酸碱特征的酸碱平衡紊乱平衡紊乱类类型。型。概念概念(concept)(concept)：( (一一) )缘由与机制缘由与机制 1 1 肺部病肺部病变变 肺炎肺炎, ,肺水肺水肿肿,ARDS,ARDS等等 低氧血症低氧血症 2 2 呼吸中枢遭到呼吸中枢遭到兴奋兴奋性刺激性刺激 1) 1)精神性通气精神性通气过过度：中枢病度：中枢病变变( (脑脑外外伤伤, ,脑脑炎炎, ,脑脑血血 管病管病变变, ,脑肿脑肿瘤等瘤等)+)+癔癔病病 2) 2)某些某些药药物：水物：水杨杨酸酸, ,氨氨 3 3 机体代机体代谢谢旺盛：旺盛：败败血症血症, ,严严重重创伤创伤, ,高高热热, ,甲亢甲亢. . 4 4 人工呼吸机运用不当：通气人工呼吸机运用不当：通气过过度度vCO2CO2排出过多排出过多( (二二) )分分类类据据发发病急病急缓缓急性呼碱急性呼碱 普通指普通指PaCO2PaCO2在在2424小时内急剧小时内急剧下降而导致的下降而导致的pHpH升高。如人工呼升高。如人工呼吸机过度通气，高热和低氧血症吸机过度通气，高热和低氧血症等。等。 慢性呼碱慢性呼碱 普通指普通指PaCO2PaCO2耐久的下降超耐久的下降超越越2424小时而导致小时而导致pHpH升高。如慢升高。如慢性颅脑疾病，肺部和肝脏疾病等。性颅脑疾病，肺部和肝脏疾病等。( (三三) )呼吸性碱中毒的代偿调理呼吸性碱中毒的代偿调理急性呼碱机体的主要代急性呼碱机体的主要代偿方式：方式：细胞内外离子交胞内外离子交换和和细胞内胞内缓冲冲 血血H2CO3HCO3- + H+H2CO3KK血血KHCO3-HCO3-H+H2CO3H2O+CO2Cl-Cl-细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲H+HHbv RBCv plasmav泌泌H+ H+ v泌氨泌氨vHCO3-HCO3-重吸收重吸收 v尿尿pH pH ( (三三) )呼吸性碱中毒的代偿调理呼吸性碱中毒的代偿调理慢性呼碱机体的主要代偿方式：肾脏慢性呼碱机体的主要代偿方式：肾脏四实验室常用目的的变化四实验室常用目的的变化急性：原发性：急性：原发性：pH PaCO2 pH PaCO2 继发性：继发性： AB ,AB SB, AB ,AB SB, SB,BB,BE SB,BB,BE根本正常根本正常 PaCO2 10 mmHg PaCO2 10 mmHg HCO3 HCO3代偿性代偿性 2 mmol/L 2 mmol/L 慢性：慢性： 原发性：原发性：pH PaCO2 pH PaCO2 继发性：继发性： AB ,AB SB AB ,AB SB SB,BB SB,BB降低降低 ,BE ,BE负值增大负值增大 PaCO2 10mmHg PaCO2 10mmHg HCO3 HCO3代偿性代偿性 4 mmol/L 4 mmol/L ( (三三) )对机体的影响对机体的影响 (Effect of respiratory (Effect of respiratory alkalosis)alkalosis) 1 1 神经系统：神经系统：v 机制：低碳酸血症使机制：低碳酸血症使脑脑血管收血管收缩缩；脑脑 v 细细胞代胞代谢谢妨碍；低妨碍；低氧血症氧血症急性：急性： 眩晕，四肢及口周觉得异常，严重认识眩晕，四肢及口周觉得异常，严重认识妨碍昏迷等。妨碍昏迷等。( (三三) )对机体的影响对机体的影响 2 2 神经肌肉兴奋性增高神经肌肉兴奋性增高v 机制：碱中毒使血中游离机制：碱中毒使血中游离钙钙、镁镁降低降低手、足麻木、肌肉震颤，严重手足抽搐等。手、足麻木、肌肉震颤，严重手足抽搐等。慢性：慢性：除有原发病的表现外除有原发病的表现外, ,碱中毒本身所致临碱中毒本身所致临床病症不明显床病症不明显. . ( (四四) ) 防治的病理生理根底防治的病理生理根底1 1 治疗原发病治疗原发病2 2 防止医源性人工机械通气过度防止医源性人工机械通气过度3 3 吸入吸入CO2CO24 4 其他其他 高热者退热高热者退热 精神要素镇静剂精神要素镇静剂 抽搐葡萄糖酸钙抽搐葡萄糖酸钙 酸碱平衡及酸碱平衡紊乱的概念酸碱平衡及酸碱平衡紊乱的概念酸碱的概念酸碱的概念 酸碱平衡及其调理酸碱平衡及其调理体内酸碱物质的来源体内酸碱物质的来源酸碱平衡的调理酸碱平衡的调理 反映酸碱平衡情况的常用目的反映酸碱平衡情况的常用目的 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱【讲授内容】【讲授内容】 混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 (Mixed acid-base disturbance) (Mixed acid-base disturbance) 同一病人体内有两种或两同一病人体内有两种或两种种 以上的酸碱平衡紊乱同以上的酸碱平衡紊乱同时时存存在。在。一、概念一、概念二二. .类型类型一二重性一二重性 1 1 相加型：两种异常都是酸中毒或碱相加型：两种异常都是酸中毒或碱中毒中毒 呼酸呼酸+ +代酸，呼碱代酸，呼碱+ +代碱代碱 2 2 相消型：两种异常相消型：两种异常pHpH呈相反方向改呈相反方向改动 呼酸呼酸+ +代碱，呼碱代碱，呼碱+ +代酸，代酸代酸，代酸+ +代代碱碱二三重性二三重性 呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代碱；代碱； 呼碱呼碱+ +代酸代酸+ +代碱代碱三. 缘由v在原在原发病根底上有并病根底上有并发症或受症或受饮食、治食、治疗措施等影响措施等影响 第五节 酸碱平衡紊乱类 型的判别方法 一划五看简易判别法一划五看简易判别法 v一划：将多种目的一划：将多种目的简化化成三成三项，并用箭，并用箭头表示其表示其升降升降 SB SB AB AB BB BB，BE(-) BE(-) HCO3-HCO3- H2CO3H2CO3 PaCO2PaCO2pH pH H+五看：五看：v一看一看pH定酸碱定酸碱v 1 pH升高：失升高：失偿型碱中毒型碱中毒v pH降低：失降低：失偿型酸中毒型酸中毒v 2 pH正常能正常能够是是v 1 酸碱平衡酸碱平衡v 2 代代偿性性单纯性性v 3 混合性相消型混合性相消型 . .病史中有病史中有“获酸，酸，“失碱或相反失碱或相反 情况，情况，为代代谢性性ABDABD如如肾功障，糖尿病，功障，糖尿病，严重腹泻代酸重腹泻代酸 幽幽门梗阻，呕吐代碱梗阻，呕吐代碱. .病史中有肺病史中有肺过度通气或相反情况，度通气或相反情况，为呼吸性呼吸性 ABD ABD如溺水，窒息急性通气缺乏急呼酸如溺水，窒息急性通气缺乏急呼酸 肺心病，呼衰通气缺乏慢呼酸肺心病，呼衰通气缺乏慢呼酸 水水杨酸中毒通气酸中毒通气过度急呼碱度急呼碱 肝性肝性脑病，病，癔病，病，发热败血症，感染血症，感染 通气通气过度慢呼碱度慢呼碱n二看原发要素定代呼二看原发要素定代呼1 PaCO21 PaCO2与与HCO3-HCO3-继发继发性性变变化的方向化的方向 (1) (1)与原与原发发性性变变化方向一致：化方向一致： 单纯单纯型型ABD or ABD or 混合型混合型ABDABD (2) (2)与原与原发发性性变变化方向相反：化方向相反： 混合型混合型n三看三看“继发性性变化化- -代代偿调理的方向定理的方向定单混混例例1 1 与原发性变化方向一致与原发性变化方向一致vPaCO2PaCO2 原原发发 HCO-3 HCO-3v vpH pH 接近正常接近正常例例2 2 与原发性变化方向相反：与原发性变化方向相反：vPaCO2PaCO2 原原发发 HCO-3 HCO-3， vpH pH 1数数值在代在代偿估估计值范范围内，内，为单纯型型 ABD2数数值明明显超越或低于代超越或低于代偿估估计值，为 混合型混合型ABD “继发继发性性变变化的数化的数值值v (代偿估计值代偿估计值 酸碱失衡代偿值估计公式酸碱失衡代偿值估计公式项目项目代偿值预计公式代偿值预计公式代偿时间代偿时间代酸代酸PaCOPaCO2 240+(HCO40+(HCO3 3- -24) 1.2224) 1.22121224h24h或或PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3- -1.5+821.5+82代碱代碱PaCOPaCO2 240+(HCO40+(HCO3 3- -24) 0.7524) 0.75121224h24h急性呼酸急性呼酸HCOHCO3 3- - 24+(PaCO24+(PaCO2 2 40) 0.1540) 0.15几分钟几分钟慢性呼酸慢性呼酸HCOHCO3 3- - 24+(PaCO24+(PaCO2 2 40) 0.4340) 0.433 35h5h急性呼碱急性呼碱HCOHCO3 3- - 24+(PaCO24+(PaCO2 2 40) 0.22.540) 0.22.5几分钟几分钟慢性呼碱慢性呼碱HCOHCO3 3- - 24+(PaCO24+(PaCO2 2 40) 0.52.540) 0.52.52 23 3天天v1 1AGAG升高升高14mmol/L14mmol/L，提示有代酸，提示有代酸，v 30 mmol/L 30 mmol/L一定有代酸一定有代酸v2.2.在在AGAG增高型代酸，增高型代酸，AGAG增高数增高数HCO3-HCO3-降降v 低数即低数即AGAGHCO3-HCO3-四看定单混，定两三四看定单混，定两三例例5 5v一位肺心病合并腹泻病人，一位肺心病合并腹泻病人，v pH = 7.12, PaCO2 = 84.6 pH = 7.12, PaCO2 = 84.6 mmHg,mmHg,v HCO-3 = 26.6mmol/L, HCO-3 = 26.6mmol/L,v Na+= mmol/L,Cl-=85 mmol/L Na+= mmol/L,Cl-=85 mmol/L。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？该病人发生何种酸碱平衡紊乱？vAG = Na+- (HCO-3 + Cl- AG = Na+- (HCO-3 + Cl- ) )v = -(26.6+85) = -(26.6+85)v = 25.4 mmol/L = 25.4 mmol/L五看临床表现做参考五看临床表现做参考