IVIg治疗周围神经病1 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life, there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望l在过去的十年，研究发现：大剂量静脉内给予免疫球蛋白（IVIg）治疗各种周围神经病过程中，可导致异常的自身免疫反应。而对于炎症性脱髓鞘性周围神经病，其机制被认为是通过调控致病的自身抗体而起作用。本文对IVIg治疗周围神经病的适应症及副作用等作一概述。l一般情况下认为，IVIg的总的治疗剂量是2g/kg，共25天。静注后血清IgG水平迅速增加5倍，在72小时内下降50%，2128天内恢复到治疗前水平；IVIg很容易进入CSF中，其CSF中IgG浓度很快增加达2倍，在1周内恢复到正常水平。药物动力学药物动力学l而Dalakas建议总的治疗剂量是2g/kg，共用两天，而不是5天，特别是年轻、且心肾功能正常的患者；且静脉滴注的速度不能超过200ml/h，静脉滴注后很快就会达到血清中IgG的治疗浓度。而且2天的治疗时间表不会引起更多的副作用。l1.具体机制尚不完全清楚。l2.其可能机制： （1） IVIg提供了广谱、特异的抗体，它们具有结合和中和致病抗体，抑制自身抗体的产生；通过FcRn转运受体分解IgG抗体。 （2） IVIg通过提供免疫抑制细胞因子TGF起作用。l.抑制补体结合及阻止的形成。l.中和和特异性阻滞巨噬细胞上主要的炎性脱髓鞘l c受体。l5.通过调控T淋巴细胞和中和细菌或病毒超抗原来 l 减少细胞毒T细胞的产生。l6.可能还具有促进髓鞘再生的功能。l1、血管舒缩症后群：头痛、恶心、呕吐，发热、寒战、肌痛及气促等。可通过减慢滴速及给予对乙酰氨基酚（扑热息痛）。但对于老年患者尤其是心功能不全的患者即使减慢滴速也可能引起强烈的副作用，甚至导致心力衰竭。 l2、血粘度增加：冷球蛋白血症、高丙种球蛋白血症、高胆固醇血症。l3、急性肾小管坏死：有肾病的患者尤其是糖尿病肾病或者是老年患者。应该监测BUN和肌酐。 l4、溶血性贫血。l5、偏头痛和无菌性脑膜炎：与易感个体有关。这一副作用与滴速、不同批号及产品无关。无菌性脑膜炎常常发生在48小时内，出现明显的痛觉缺失等症状，只能通过临床诊断。可用皮质类固醇或非类固醇抗炎药预处理来减轻重复使用IVIg所引起这一作用的复发。 l6、皮肤反应：风疹、手掌的瘙痒、四肢的瘀点，常发生在给药后2-5天，可持续达1月。偶可导致脱发。 l7、血清化学、血液学、淋巴细胞亚群的一些反应。短暂的淋巴细胞尤其是T细胞减少常常发生，30天内恢复正常，中性粒细胞减少症（抗中性粒细胞抗体）。并不伴有细菌感染，也常常发生短暂的血小板减少。 l与多种神经抗原直接反应的补体结合型自身抗体可能在炎症性神经病、与单克隆丙种球蛋白病有关的神经病及副肿瘤神经病中的发病机制中具有十分重要的作用。这种抗体通常与糖基化的细胞表面分子反应，较少与细胞内蛋白反应。 IVIg的治疗作用可能与这一特异的补体结合性抗体有关。l在出现临床症状后两周内应立即用IVIg，快速治愈GBS的效果与血浆置换（PE）相当。PE和IVIg（先PE，随后IVIg ）联合治疗在临床效果方面并没有显著的优势。GBS的所有亚型（包括脱髓鞘、轴突变性、纯运动型等）对IVIg或PE的反应效果一致。由于IVIg相对安全，应用更方便、简单，费用与PE相当，故被认为是治疗的首选。l由于IVIg容易获得及应用方便，使之成为治疗儿童GBS的选择之一。给药方式为连续两天，每天每公斤1g。l据报道，IVIg 对GBS罕见类型如MFS、家族性自主神经异常等疾病也有一定的治疗作用。l在15年前， IVIg就用于治疗CIDP，其有效率达62%。l如果存在下列所有因素：至少一年的病程、治疗前肌无力进行性发展、上下肢肌无力一致、上肢反射消失、正中神经运动传导速度减慢（这些症状表明相对短的时间内，脱髓鞘病变的进行性发展），IVIg治疗CIDP的有效率可达90%，其治疗作用与PE等价。症状缓解的CIDP患者通常需要重复IVIg冲击治疗巩固临床疗效。 l不象CIDP，MMNCB患者对激素和PE无反应。然而它对IVIg的反应很好。给予 IVIg后几天内肌力就可以得到改善，但疗效短暂，通常需要重复治疗来维持。然而， IVIg治疗不能减轻传导阻滞或降低抗GM1抗体的效价。因而IVIg治疗并不能作为首选，随着时间的推移，当IVIg疗效下降时，应该辅以环磷酰胺治疗。lIgM单克隆丙种球蛋白病是一种具有明显共济失调的感觉和感觉运动性神经病，其发病机制与抗MAG和SGPG（3-硫酸葡萄糖酸副蛋白）的活性有关。ELISA结果表明，MAG的应答程度与IVIg治疗效果呈负相关。 因而可用MAG的应答程度来评价IVIg的治疗效果。l在对IgM单克隆丙种球蛋白病患者的一个长期的前瞻性研究中发现，抗MAG抗体活性与疾病的进程密切相关。l11例患者的随机双盲实验中，在标准剂量治疗3个月，仅有 2例患者有适当的缓解，与其它免疫抑制剂或免疫调节剂治疗效果相当，效果都不理想。l亚急性纯感觉和自主神经系统神经病可能伴有小细胞肺癌，在大宗病例中，患者血清和脑脊液中发现含有抗HuD抗原的补体结合型抗体。这种抗体在中枢和周围神经系统的神经元中（感觉和自主神经节）表达，在小细胞肺癌中也有表达。l抗HuD抗体在诊断副肿瘤感觉性神经病中其重要作用，其特异性和敏感性高达95%和82%，尤其是在小细胞肺癌尚为发现时。然而，这一抗体作用于细胞内抗原继而产生神经元性损害的机制目前尚不十分清楚。IVIg被用于小部分患者中未见明显的效果。l通过随机、双盲对照实验中证实了IVIg在炎症性脱髓鞘性神经病（GBS、CIDP、MMN）中效果显著，但其准确的免疫调控机制尚不十分清楚，基于它的相对安全性和易于给药，IVIg被认为是治疗上述疾病的首要选择，目前还没有足够证据支持IVIg用于其它免疫性神经病的治疗。