第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头 痛痛第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头头 痛痛概述概述 P157第一节第一节 偏头痛偏头痛 第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛第四节第四节 低颅压性头痛低颅压性头痛第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 第七章第七章 头痛头痛本章重点1.偏头痛的临床表现（掌握）2.偏头痛的诊断 （熟悉）3.偏头痛的分类 （熟悉）4.偏头痛的治疗 （熟悉）第七章第七章 头痛头痛一种临床常见的症状一种临床常见的症状局限于上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突局限于上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛连线以上部位的疼痛第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 颅内痛敏结构颅内痛敏结构 静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经, ,迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近WillisWillis环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬脑膜脑膜脑膜脑膜 颅外痛敏结构颅外痛敏结构 颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等口咽部和鼻腔粘膜等第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 机机 械械 化学化学 生物刺激生物刺激 体内生化改变体内生化改变 颅内、外颅内、外 痛敏结构痛敏结构 头痛头痛 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 P157 第七章第七章 头痛头痛国际头痛协会于国际头痛协会于1988年制定了头痛的分类和年制定了头痛的分类和诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范2004年，年，IHS推出了第推出了第2版版“头痛疾患的国际分头痛疾患的国际分类，见表类，见表7-1 分分 类类 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛 Migraine 第一节第一节 偏头痛偏头痛 第七章第七章 头痛头痛本章重点1.偏头痛的临床表现（掌握）2.偏头痛的诊断 （熟悉）3.偏头痛的分类 （熟悉）4.偏头痛的治疗 （熟悉）第七章第七章 头痛头痛 偏头痛（偏头痛（migraine） 第一节第一节 偏头痛偏头痛 概概 述述 临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续472小时，小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛重头痛，安静环境、休息可缓解头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为率为510第七章第七章 头痛头痛 内因内因 遗传易感性遗传易感性 第一节第一节 偏头痛偏头痛 病病 因因 60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的 风险是一般人群的风险是一般人群的36倍倍:家族性偏瘫性偏头痛突变家族性偏瘫性偏头痛突变基因定位在基因定位在19p13；1q21-31；2q24常见类型偏头痛有关基因：常见类型偏头痛有关基因：rs1835740位于染色体位于染色体上上第七章第七章 头痛头痛 外因外因 内分泌和代谢因素内分泌和代谢因素第一节第一节 偏头痛偏头痛 病病 因因 女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作妊娠期或绝经后发作减少或停止发作妊娠期或绝经后发作减少或停止第七章第七章 头痛头痛 食物食物 药物药物 第一节第一节 偏头痛偏头痛 含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等酒等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等病病 因因 外因外因 第七章第七章 头痛头痛 其他其他 第一节第一节 偏头痛偏头痛 强光强光过劳过劳应激以及应激后的放松应激以及应激后的放松睡眠过度或过少睡眠过度或过少禁食禁食紧张紧张情绪不稳情绪不稳社会经济条件社会经济条件病病 因因 第七章第七章 头痛头痛 血管学说血管学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 认为偏头痛是原发性血管疾病认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛缓解头痛 近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张在血管扩张目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件。而非必要条件。发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛 神经学说神经学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（CSD）引起）引起5-羟色胺（羟色胺（5-HT）能神经元家族广泛地分布于）能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受受体激动剂或部分激动剂起作用体激动剂或部分激动剂起作用发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛 三叉神经血管学说三叉神经血管学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础 三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降物质、降钙素基因相关肽（钙素基因相关肽（CGRP）和其他神经肽释放增加）和其他神经肽释放增加作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛动性头痛可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛视网膜视网膜-丘脑丘脑-皮层机制皮层机制第一节第一节 偏头痛偏头痛 视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰峰女性多见，男女患者比例约为女性多见，男女患者比例约为1：23常有遗传背景常有遗传背景第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛 无先兆偏头痛无先兆偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 最常见类型，约占最常见类型，约占80临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性呈搏动性常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活发作频率高，可严重影响患者工作和生活易合并出现药物过量使用性头痛易合并出现药物过量使用性头痛第七章第七章 头痛头痛 有先兆偏头痛有先兆偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 约占约占10发作前数小时至数日可有前驱症状发作前数小时至数日可有前驱症状在头痛之前或头痛发生时在头痛之前或头痛发生时, 常有可逆的局灶性神常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状运动的缺损或刺激症状临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 最常见为视觉先兆最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状，如视物模，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布言语和运动先兆少见言语和运动先兆少见先兆症状一般在先兆症状一般在520分钟内逐渐形成，持续不超分钟内逐渐形成，持续不超过过60分钟分钟临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明暗点或失明伴偏头痛发作伴偏头痛发作发作间期眼科检查正常发作间期眼科检查正常临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 第一节第一节 偏头痛偏头痛 可视为偏头痛等位症可视为偏头痛等位症临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查通常可作出临床诊断通常可作出临床诊断诊诊 断断 脑部脑部CTA 脑部脑部CT 脑部脑部MRI 脑部脑部MRA 可以排除脑血管疾病、颅可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病颅内器质性疾病 第七章第七章 头痛头痛 IHS（2004年）最新偏头痛诊断标准年）最新偏头痛诊断标准 无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准 第一节第一节 偏头痛偏头痛 （1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少5次发作次发作（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时小时（3）至少有下列中的）至少有下列中的2项头痛特征：项头痛特征：单侧性；单侧性；搏动性；搏动性；中或重度头痛；中或重度头痛； 日常活动（如步行或上楼梯）会加重日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动头痛，或头痛时会主动避免此类活动（4）头痛过程中至少伴有下列）头痛过程中至少伴有下列1项：项： 恶心和（或）呕吐；恶心和（或）呕吐； 畏光和畏声畏光和畏声（5）不能归因于其他疾病）不能归因于其他疾病诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛（1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少2次发作次发作（2）先兆至少有下列中的）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：种表现，但没有运动无力症状： 完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮 点或亮线）和（或）阴性表现（如视点或亮线）和（或）阴性表现（如视 野缺损）野缺损） 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和 （或）阴性表现（如麻木）（或）阴性表现（如麻木） 完全可逆的言语功能障碍完全可逆的言语功能障碍 伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 第一节第一节 偏头痛偏头痛 诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛（3）至少满足以下）至少满足以下2项：项： 同向视觉症状和（或）单侧感觉症状同向视觉症状和（或）单侧感觉症状 至少至少1个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和分钟，和 （或）不同的先兆症状接连发生，过程（或）不同的先兆症状接连发生，过程5分钟分钟 每个先兆症状持续每个先兆症状持续560分钟分钟（4）在先兆症状同时或在先兆发生后）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，分钟内出现头痛， 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）（）（4）项）项（5）不能归因于其他疾病）不能归因于其他疾病第一节第一节 偏头痛偏头痛 诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛1. 丛集性头痛（丛集性头痛（cluster headache）2. 紧张型头痛紧张型头痛 3. Tolosa-Hunt综合征综合征4. 症状性偏头痛症状性偏头痛5. 药物过量使用性头痛药物过量使用性头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 鉴别诊断鉴别诊断 第七章第七章 头痛头痛常见的原发性头痛的鉴别表常见的原发性头痛的鉴别表偏头痛偏头痛紧张型头痛紧张型头痛丛集性头痛丛集性头痛家族史家族史多有可有多无性别性别女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性周期性周期性多无，部分女性与月经周期有关多无多有，有丛集发作期，间期发作，频率为隔日一次至每日8次持持续时间头痛持续472h不定头痛持续15180min头痛部位痛部位多单侧多双侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性痛性质搏动性压迫、紧箍、钝痛锐痛、钻痛、难以言表头痛程度痛程度中重度轻重度重度或极重度活活动加重加重头痛痛多有多无多无伴随症状伴随症状多有恶心呕吐、畏光畏声多无，可伴食欲减退，对光线、声音可轻度不适同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流涕，眼睑水肿，额面部流汗，瞳孔缩小，及或眼睑下垂第一节第一节 偏头痛偏头痛 鉴别诊断鉴别诊断 第七章第七章 头痛头痛减轻或终止头痛发作减轻或终止头痛发作缓解伴发症状缓解伴发症状预防头痛复发预防头痛复发 偏头痛的治疗目的偏头痛的治疗目的 第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 第七章第七章 头痛头痛 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 第一节第一节 偏头痛偏头痛 加强宣教加强宣教寻找并避免各种偏头痛诱因寻找并避免各种偏头痛诱因 治治 疗疗 发作期治疗发作期治疗预防性治疗预防性治疗第七章第七章 头痛头痛 发作期的治疗发作期的治疗 药物选择药物选择第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 通常在症状起始时立即服药通常在症状起始时立即服药 治疗药物治疗药物 伴随症状伴随症状头痛程度头痛程度既往用药情况既往用药情况非特异性止痛药非特异性止痛药:非甾体类抗炎非甾体类抗炎药药(NSAIDS)和阿片类药物和阿片类药物特异性药物特异性药物:麦角类制剂和曲普麦角类制剂和曲普坦类药物坦类药物第七章第七章 头痛头痛单用单用NSAIDs如对乙酰氨基酚如对乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（）、奈普生（naproxen）、）、布洛芬（布洛芬（ibuprofen）等可有效）等可有效如无效再用偏头痛特异性治疗药物如无效再用偏头痛特异性治疗药物轻轻-中度头痛中度头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 中中-重度头痛重度头痛 直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状虽有严重头痛但以往发作对虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，反应良好者，仍可选用仍可选用NSAIDS第七章第七章 头痛头痛 曲普坦类曲普坦类 麦角类制剂麦角类制剂 第一节第一节 偏头痛偏头痛 5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和二氢麦角胺，能终止偏头痛的急性发作二氢麦角胺，能终止偏头痛的急性发作5-HT1B/1D受体选择性激动剂。受体选择性激动剂。常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦莫夫曲普坦治治 疗疗 第七章第七章 头痛头痛 麦角类和曲普坦类药物副作用麦角类和曲普坦类药物副作用 禁忌禁忌 第一节第一节 偏头痛偏头痛 恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死使用过频，会引起药物过量使用性头痛使用过频，会引起药物过量使用性头痛建议每周用药不超过建议每周用药不超过23天天治治 疗疗 重高血压、心脏病和孕妇患者重高血压、心脏病和孕妇患者第七章第七章 头痛头痛 预防性治疗预防性治疗 第一节第一节 偏头痛偏头痛 频繁发作，尤其是每周发作频繁发作，尤其是每周发作1次以上严次以上严 重影响日重影响日常生活和工作的患者了常生活和工作的患者了 急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者急性期治疗者 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等死等治治 疗疗 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 预预 后后 大多数偏头痛患者的预后良好大多数偏头痛患者的预后良好 偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解 部分患者可在部分患者可在6070岁时偏头痛不再岁时偏头痛不再 发作发作第七章第七章 头痛头痛