类风湿关节炎的诊断 1. 1. 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）是多发性、非特异性慢性关节炎症）是多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病，一旦确诊需要长时间药物治疗，为主要表现的全身性疾病，一旦确诊需要长时间药物治疗，使用药物包括激素，使用药物包括激素，NSAIDsNSAIDs( (非甾体抗炎药非甾体抗炎药) ), ,免疫抑制剂、免疫抑制剂、生物制剂等。生物制剂等。 治疗药物长期使用有明显的副作用，误诊治疗药物长期使用有明显的副作用，误诊可能会导致正常人健康受损可能会导致正常人健康受损 2.RA 2.RA早期未及时诊断，会导致病情的不断加重，出现多项早期未及时诊断，会导致病情的不断加重，出现多项并发症并发症早期、准确是RA诊断的重要原则临床表现80%80%患者患者35355050岁发病，女岁发病，女: :男男=3:1=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎炎 病理RARA的基本病理改变的基本病理改变滑膜炎（滑膜炎（synovitissynovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，胞浸润，微血管新生，微血管新生，血管翳血管翳( (pannus)pannus)形成形成 软骨和软骨和骨破坏骨破坏关节外病变的病理改变关节外病变的病理改变血管炎（血管炎（vasculitisvasculitis）内膜增生导致管腔狭窄或堵塞内膜增生导致管腔狭窄或堵塞 类风湿结节类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织部位的皮下组织19871987年美国风湿病学会修订的标准年美国风湿病学会修订的标准 晨僵持续时间至少晨僵持续时间至少1 1小时小时( (病程病程6 6周周) ) 3 3组或组或3 3组以上关节炎（双侧近端指间关节、掌指组以上关节炎（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和趾跖关节），至少关节、腕、肘、膝、踝和趾跖关节），至少3 3个关个关节区软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）节区软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生） ( (病程病程6 6周周) ) 腕腕掌指关节或近端指关节肿胀掌指关节或近端指关节肿胀( (病程病程6 6周周) ) 对称性关节肿胀对称性关节肿胀( (病程病程6 6周周) ) 类风湿结节类风湿结节 手部手部腕部腕部X X线改变线改变( (骨侵蚀或关节周围骨减少骨侵蚀或关节周围骨减少) ) 类风湿因子阳性类风湿因子阳性( (滴度滴度:32):32) 符合上述符合上述7 7条中的条中的4 4条，就有可能患有条，就有可能患有RARA该分类标该分类标准的敏感度为准的敏感度为92%92%受累关节数 (0-5)(0-5) 1 1 中大关节0 0 2-10 2-10 中大关节1 1 1-3 1-3 小关节2 2 4-10 4-10 小关节3 3 10 10 至少一个为小关节5 5血清学抗体检测 (0-3)(0-3) RF RF或抗CCPCCP均阴性0 0 RF RF或抗CCPCCP至少一项低滴度阳性2 2 RF RF或抗CCPCCP至少一项高滴度阳性3 3滑膜炎持续时间 (0-1)(0-1) 6 6周0 0 6 6周1 1急性期反应物 (0-1)(0-1) CRP CRP或ESRESR均正常 0 0 CRP CRP或ESRESR增高 1 16分或以上分或以上肯定肯定RA诊断诊断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准（大关节包括（大关节包括肩、肘、髋、肩、肘、髋、膝和腕关节膝和腕关节 小关节包括第小关节包括第二至第五跖趾二至第五跖趾关节，近端指关节，近端指间关节，拇指间关节，拇指指间关节和腕指间关节和腕关节）关节）2009RA分类标准同ACR87标准的区别1.1.受累关节：未包括远端指间关节，第一腕受累关节：未包括远端指间关节，第一腕掌关节和第一趾跖关节及踝关节掌关节和第一趾跖关节及踝关节注意：注意：DAS28DAS28( (类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）疾病活动分数计算器）疾病活动分数计算器) )评评估的估的2828个关节为双侧肩（个关节为双侧肩（2 2）、肘（）、肘（2 2）、腕（）、腕（2 2）、掌指）、掌指（1010）、拇指指间（）、拇指指间（2 2）、近端指间（）、近端指间（8 8）、膝（）、膝（2 2）关节，）关节，不包括踝关节不包括踝关节2.2.强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRF，增加了，增加了CRPCRP和和ESRESR3.3.废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎4.4.不再把不再把“持续持续6 6周周”作为必要条件作为必要条件关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节表现晨僵晨僵( (morning stiffness)morning stiffness) 持续时间较长，见于持续时间较长，见于95%95%以上的患者，是病情活动指标之以上的患者，是病情活动指标之一一 疼痛疼痛( (pain)pain)、压痛压痛( (tenderness)tenderness) 对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节关节 关节肿胀关节肿胀关节肿胀关节肿胀( ( ( (swelling)swelling)swelling)swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形关节畸形( (joint deformity)joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等 晨晨 僵僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。 睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解意义：意义：出现在出现在9595以上的以上的RARA患者；患者；持续时间与关节炎症成正比；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；是疾病活动的指标之一；局限：局限：1.1.主观性较强主观性较强2.2.晨僵可发生在骨关节炎、强直性脊柱炎、晨僵可发生在骨关节炎、强直性脊柱炎、SLESLE等。等。关节肿关节肿原因：关节腔积液；关节周围软原因：关节腔积液；关节周围软组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚对称性对称性形状：梭形形状：梭形原因：原因：1 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强造成关节纤维性和骨性强直直2 2、关节周围的肌腱和韧带损、关节周围的肌腱和韧带损伤伤3 3、关节周围肌肉的萎缩、痉、关节周围肌肉的萎缩、痉挛挛关节畸形天鹅颈畸形尺侧偏斜纽扣花畸形类风湿结节(关节外表现)结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG(免疫球蛋白G)的免疫复合物的无结构物质，周围是成纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴及浆细胞，形成典型的肉芽组织可分为浅表结节和深部结节两种类型。 浅表结节发生于关节周围受压或摩擦较多的部位，如手背、足背、肘关节后方的鹰嘴突、头枕部、骶部、坐骨结节、踝部。由于这些骨突起的部位局部小血管容易破裂，使含有免疫复合物的类风湿因子在该处淤积吸引大量巨噬细胞到该处，并被激活，促使结节形成。浅表结节较多见，发生率为20%-25% 。较大的类风湿结节可发生钙化，与骨膜粘连，产生骨膜炎。结节还可能碎裂，感染和形成皮肤溃疡。 另一种类风湿结节，发生在内脏组织，称深部结节，尤其好发于胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织。多发生在RA晚期和有严重症状的患者骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受受影影响响的的关关节节通常侵犯的关节通常侵犯的关节实验室指标1. .一般指标一般指标2.2.急性期反应物急性期反应物3.3.类风湿因子（类风湿因子（RFRF）、抗）、抗CCPCCP抗体抗体白细胞正常或轻度升高白细胞正常或轻度升高小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血补体多正常或轻度升高补体多正常或轻度升高免疫球蛋白轻度升高免疫球蛋白轻度升高血沉（血沉（ESRESR）指红细胞在一定条件下的沉降速率指红细胞在一定条件下的沉降速率影响血沉的因素影响血沉的因素 红细胞因素红细胞因素(1)(1)红细胞的数量红细胞的数量(2)(2)红细胞形态红细胞形态(3)(3)红细胞红细胞的聚集状态的聚集状态 血浆因素血浆因素 纤维蛋白原纤维蛋白原, ,球蛋白球蛋白, ,胆固醇等可引起血沉胆固醇等可引起血沉增快增快, ,白蛋白白蛋白, ,糖蛋白，卵磷脂使血沉减慢糖蛋白，卵磷脂使血沉减慢血沉增高各种炎症高胆固醇血症贫血恶性肿瘤1212岁以下儿童岁以下儿童红细胞生理性低下红细胞生理性低下自身免疫性疾病老年人年龄增长，老年人年龄增长，纤维蛋白含量增高纤维蛋白含量增高C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）CRPCRP是一种敏感的炎症标志物，急性创伤和感染是一种敏感的炎症标志物，急性创伤和感染期浓度急剧增高期浓度急剧增高有部分有部分RFRF阴性的患者可以通过阴性的患者可以通过CRPCRP检测避免漏诊检测避免漏诊国内外多项研究证明，活动期国内外多项研究证明，活动期RARA患者患者CRPCRP高于缓高于缓解期解期RARA患者，两者患者，两者CRPCRP均高于正常对照人。均高于正常对照人。类风湿因子（RF）生理作用生理作用在健康人体内产生在健康人体内产生RFRF的细胞克隆较少，且单核细胞分泌的细胞克隆较少，且单核细胞分泌的可溶性因子可抑制的可溶性因子可抑制RFRF的产生，因此在正常情况下，的产生，因此在正常情况下，RFRF的含量很少，且可发挥一定生理作用。的含量很少，且可发挥一定生理作用。（1 1）调节体内免疫反应。）调节体内免疫反应。 （2 2）激活补体，加快清除微生物感染。）激活补体，加快清除微生物感染。 （3 3）清除免疫复合物使机体免受循环复合）清除免疫复合物使机体免受循环复合 物的损伤。物的损伤。意义未经治疗的类风湿性关节炎患者其阳性率为未经治疗的类风湿性关节炎患者其阳性率为80%80%，且滴定，且滴定度常在度常在1 1：160160以上。临床上动态观察滴定度多少，可作为以上。临床上动态观察滴定度多少，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。病变活动及药物治疗后疗效的评价。类风湿因子滴度增高，表示病情处于活动期，也就是骨关类风湿因子滴度增高，表示病情处于活动期，也就是骨关节病变严重，容易出现坏死性血管炎，使重要的内脏器官节病变严重，容易出现坏死性血管炎，使重要的内脏器官心、肺、肾、脑等出现病变。心、肺、肾、脑等出现病变。经过有效治疗，类风湿因子滴度下降，临床症状和体征改经过有效治疗，类风湿因子滴度下降，临床症状和体征改善，表示病情好转。善，表示病情好转。 抗CCPCCP抗体( (抗环瓜氨酸肽抗体) )2000年,荷兰学者Schellekons等首次合成由21个氨基酸残基组成、含瓜氨酸的环肽(CCP) 为抗原,用ELISA 方法检测RA 病人血清的抗CCP 抗体并取得令人满意的结果类风湿性关节炎特异而敏感的早期诊断指标.抗抗CCPCCP抗体是预示疾病发展具有侵蚀性的强相关指抗体是预示疾病发展具有侵蚀性的强相关指标。其阳性往往示预后欠佳，易出现或已出现骨标。其阳性往往示预后欠佳，易出现或已出现骨侵蚀性破坏，是侵蚀性破坏，是RARA疾病疾病严重性严重性的指标。的指标。浓度的高低可有助于判断预后，浓度高往往提示浓度的高低可有助于判断预后，浓度高往往提示预后不佳，发生关节侵蚀的危险大，发生其他器预后不佳，发生关节侵蚀的危险大，发生其他器官受累的机会也大大增加官受累的机会也大大增加 类风湿关节炎的影像学检查方法X X线、线、CTCT扫描、超声和扫描、超声和MRIMRI扫描等扫描等 传统传统X X线片显示出的病变多为线片显示出的病变多为RARA较晚期的改变，特异性不强较晚期的改变，特异性不强CTCT扫描对于扫描对于RARA的滑膜及软骨病变的显示能力差的滑膜及软骨病变的显示能力差超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的病变显示超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的病变显示欠佳欠佳 MRIMRI具有组织分辨率高、多平面成像等多种优点，可以显示具有组织分辨率高、多平面成像等多种优点，可以显示RARA全部病程的病理改变，是检查早期全部病程的病理改变，是检查早期RARA、观察治疗效果可、观察治疗效果可靠的方法之一靠的方法之一X线平片诊断类风湿关节炎诊断类风湿关节炎首选首选的检查方法的检查方法 早期早期 梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或略增宽略增宽进展期进展期 关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄，关节关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘部位出现小面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘部位出现小囊状的骨缺损囊状的骨缺损晚期晚期 骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬化，纤骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节脱位常向尺侧维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节脱位常向尺侧偏斜偏斜弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，因激素治疗而加重。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。治疗而增多。 关节关节X X线检查线检查 关节病变的分期关节病变的分期 I I 期期 关节端的骨质疏松；关节端的骨质疏松； II II期期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期期 关节面出现虫凿样破坏性改变；关节面出现虫凿样破坏性改变； 期期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直X线改变核磁共振（MRIMRI） vMRIMRI对软组织分辨力强，可显示滑膜增生、软骨对软组织分辨力强，可显示滑膜增生、软骨破坏、间隙渗液、骨髓、骨的改变。破坏、间隙渗液、骨髓、骨的改变。vMRIMRI可对可对RARA滑膜炎症程度进行滑膜炎症程度进行量化量化，故，故对早期对早期RARA滑膜炎有诊断价值。滑膜炎有诊断价值。v软骨是软骨是RARA最早发生损伤和的部位之一，最早发生损伤和的部位之一，MRIMRI通过通过脂肪抑制（脂肪抑制（FSET2FSET2或或FSEFSE质子密度）等信号发现质子密度）等信号发现软骨损伤，三维重建评估软骨体积。软骨损伤，三维重建评估软骨体积。冠状位冠状位T1加权像示第二加权像示第二MCP骨侵蚀骨侵蚀冠状位冠状位T1加权像示距、跟骨侵蚀加权像示距、跟骨侵蚀 关节积液血管翳血管翳: :是由浆细胞、巨噬细胞、及淋巴细胞共同形成，是由浆细胞、巨噬细胞、及淋巴细胞共同形成，释放免疫球蛋白与类风湿性因子的能力。血管翳不但隔绝释放免疫球蛋白与类风湿性因子的能力。血管翳不但隔绝了骨头通过滑膜获取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋了骨头通过滑膜获取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带肌腱等组织进白水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带肌腱等组织进行侵蚀，引致骨关节软骨破坏，软骨下骨溶解，关节囊破行侵蚀，引致骨关节软骨破坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关节错位，关节融合，以致骨化。坏松弛，关节错位，关节融合，以致骨化。关节镜和滑膜检查 v RARA患者的滑膜液属炎性渗液，在滑膜液中患者的滑膜液属炎性渗液，在滑膜液中也可检测出也可检测出RFRF、CCPCCP等。等。v 关节镜检查，滑膜活检等都有助于不典型关节镜检查，滑膜活检等都有助于不典型关节炎的诊断。关节炎的诊断。v RA RA 滑膜组织不同阶段病理改变的研究发滑膜组织不同阶段病理改变的研究发现：慢性滑膜炎的病理改变可以在早期现：慢性滑膜炎的病理改变可以在早期RARA中中见到。见到。非炎性与炎性滑液的外观非炎性与炎性滑液的外观诊断流程诊断为非RA诊断为RA1个以上的关节炎关节炎关节表现，病程等能否用其他疾病解释典型的影像学表现血清学指标鉴别诊断l关节结核:常见少年、儿童，以髋关节和膝关节为常见，多为单关节发病，关节软骨和骨质破坏相对RA较快而严重牛皮癣性关节炎：多有牛皮癣病病史，好发于手足的远侧指（趾）间关节，以病变的不对称和指骨的肌腱、韧带附着部骨质增生为特征。痛风性关节炎：间歇性发作，以男性多见，半数以上先侵犯第1趾跖关节，骨皮质出现硬化或浪花状凹陷，早期关节间隙不变窄，发作高峰期高血尿酸为其特点，晚期形成痛风结节（结节状钙化影），关节面不规则或穿凿样破坏，边缘锋利，无硬化，严重时呈蜂窝状。