即时结报有关政策解读即时结报有关政策解读省卫生厅农卫处省卫生厅农卫处 石颢石颢主要内容一、新农合跨区域即时结报工作一、新农合跨区域即时结报工作二、农村居民重大疾病医疗保障工作二、农村居民重大疾病医疗保障工作三、新农合诊疗项目目录三、新农合诊疗项目目录四、新农合药品目录四、新农合药品目录新农合跨区域即时结报工作新农合跨区域即时结报工作医药卫生体制改革近期重点实施方案（医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）年）:改进医疗改进医疗保障服务，推广参保人员就医保障服务，推广参保人员就医“一卡通一卡通”，实现医保经办机构与定，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。点医疗机构直接结算。医药卫生体制五项重点改革医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排年度主要工作安排:继续推广就医继续推广就医“一卡通一卡通”等办法，基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结等办法，基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算（或结报，下同）。加强异地就医结算能力建设，开展省（区、算（或结报，下同）。加强异地就医结算能力建设，开展省（区、市）内异地就医即时结算，探索以异地安置的退休人员为重点的就市）内异地就医即时结算，探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算。地就医、就地即时结算。20102010年年1212月月1 10 0日，河南省卫生厅、财政厅联合日，河南省卫生厅、财政厅联合印发河南省新型农村合作医疗省、市级定印发河南省新型农村合作医疗省、市级定点医疗机构即时结报工作实施方案（豫卫点医疗机构即时结报工作实施方案（豫卫农卫农卫201020102828号），决定自号），决定自20102010年年1212月月2020日起，省级新农合定点医疗机构全面开展即日起，省级新农合定点医疗机构全面开展即时结报。时结报。20112011年年6 6月底前，实现市级定点医疗月底前，实现市级定点医疗机构跨区域即时结报。机构跨区域即时结报。20112011年年6 6月月2424日，日，河南省卫生厅印发河南省卫生厅印发关于关于全面开展新型农村合作医疗跨区域即时结全面开展新型农村合作医疗跨区域即时结报工作的通知报工作的通知，决定，决定7 7月月1 1日全面启动市日全面启动市级新农合跨区域即时结报工作，年底前实级新农合跨区域即时结报工作，年底前实现县级新农合定点医疗机构跨区域即时结现县级新农合定点医疗机构跨区域即时结报。报。（一）基本原则（一）基本原则健全机制，加快推进健全机制，加快推进完善工作程序规范运作流程加强信息化建设统一统一补偿标准补偿标准，规范操作，规范操作可操作性可操作性各级跨区域即时结报定点医疗机构分别执行全省统一的省、市、县级新农合报销基本药物目录、新农合基本诊疗项目和医疗服务设施目录省、市级新农合定点医疗机构实行同级医疗机构相同的住院起付线和补偿比例，县级仍执行参合人员所在县补偿标准。分级管理，完善服务分级管理，完善服务省卫生厅同省级定点医疗机构签署服务协议省辖市卫生局按照“市级代签、县级互认”的原则，按照全省统一格式，同所辖市、县级定点医疗机构签订跨区域即时结报服务协议执行统一垫付补偿资金的结算时间和拨付程序三、规范定点医疗机构即时结报服务设置工作机构设置工作机构 按照每150张床位1人的标准，配备不少于2名专职工作人员（包括财务和医务人员）管理经办即时结报的具体业务，配备计算机、复印机、数码相机等信息化管理所需的办公设施，并在出院结算处设立新农合补偿专用窗口。明确部门职责明确部门职责定点医疗机构合管办牵头负责本医疗机构即时结报工作，重点包括就医补偿流程和规章制度的制定、服务行为的监管、政策培训及协调等临床科室负责参合人员的身份甄别、医疗服务及政策宣讲等财务部门负责参合人员的费用补偿、垫付补偿款的申请与结算等信息部门负责就医补偿信息在线传输的技术支持，医院管理（HIS）系统与新农合信息系统的无缝对接、日常管理与维护及各种相关报表数据的采集、上传等。健全工作制度健全工作制度新农合入、出院流程、补偿结算办法等相关工作程序，建立和完善首诊负责制、合管办定期查房制、参合人员管理规定等规章制度，规范报销审核的票据管理对临床、医技、财务收费、信息等相关工作人员进行全员培训，提高新农合管理能力和服务水平规范信息系统规范信息系统安装与省新农合即时结报平台联网的新农合管理结算系统，并与定点医疗机构HIS系统对接，为住院参合人员提供医药费用结算和补偿报销服务定点医疗机构内部局域网应设置全省统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。四、规范住院补偿程序四、规范住院补偿程序转诊审批转诊审批 参合人员到省、市级新农合定点医疗参合人员到省、市级新农合定点医疗机构住院治疗，应按照机构住院治疗，应按照河南省新型农村河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定合作医疗转诊转院管理暂行规定（豫卫（豫卫农卫农卫201020101 1号）要求办理转诊手续。号）要求办理转诊手续。 全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续疗机构办理入院手续对于当年出生随参合母亲享受新农合补偿对于当年出生随参合母亲享受新农合补偿的计划内分娩婴儿，统筹地区经办机构应的计划内分娩婴儿，统筹地区经办机构应认真核对其母亲参合身份及计划生育证明认真核对其母亲参合身份及计划生育证明后方可转诊。后方可转诊。参合人员确因急危重症或在外务工、居参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构，在入院后区经办机构，在入院后3个工作日内办理电个工作日内办理电子转诊，不需补办纸质转诊单据子转诊，不需补办纸质转诊单据入院登记入院登记参合人员凭电子转诊单和参合人员凭电子转诊单和/ /或电子转诊信息到转入的定点或电子转诊信息到转入的定点医疗机构办理入院手续。定点医疗机构的工作人员在为参医疗机构办理入院手续。定点医疗机构的工作人员在为参合人员办理入院手续时，应适当降低住院押金的数额，并合人员办理入院手续时，应适当降低住院押金的数额，并向参合人员发放新农合基本政策、补偿流程、补偿地点、向参合人员发放新农合基本政策、补偿流程、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求等即时结报有关宣传材料，履行补偿时间、补偿材料要求等即时结报有关宣传材料，履行告知义务。出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查告知义务。出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查定点医疗机构要认真甄别并核实参合人员定点医疗机构要认真甄别并核实参合人员身份，必要时可拍摄其影像资料，上传至身份，必要时可拍摄其影像资料，上传至统筹地区新农合经办机构核实。凡因冒名统筹地区新农合经办机构核实。凡因冒名顶替在定点医疗机构结报造成新农合基金顶替在定点医疗机构结报造成新农合基金损失的，由定点医疗机构承担损失的，由定点医疗机构承担出院结报出院结报参合人员出院时，到定点医疗机构新农合参合人员出院时，到定点医疗机构新农合补偿专用窗口结清个人自付部分医疗费用，补偿专用窗口结清个人自付部分医疗费用，新农合补偿费用由定点医疗机构垫付，并新农合补偿费用由定点医疗机构垫付，并由参合人员或其家属在住院收费收据或发由参合人员或其家属在住院收费收据或发票上签字。票上签字。在省、市级定点医疗机构即时结报的实行在省、市级定点医疗机构即时结报的实行省平台集中结算，在县级定点医疗机构即省平台集中结算，在县级定点医疗机构即时结报的，在参合人员所在统筹地区新农时结报的，在参合人员所在统筹地区新农合业务平台按县级补偿标准结算合业务平台按县级补偿标准结算出院结报出院结报意外伤害等需要对致病原因进行核查的，各种因素造成患意外伤害等需要对致病原因进行核查的，各种因素造成患者身份难以核实的，以及因信息系统故障等造成难以在定者身份难以核实的，以及因信息系统故障等造成难以在定点医疗机构即时结报的，定点医疗机构应主动联系其所在点医疗机构即时结报的，定点医疗机构应主动联系其所在统筹地区新农合经办机构说明情况，并将参合人员住院费统筹地区新农合经办机构说明情况，并将参合人员住院费用信息经省监管平台传送至统筹地区新农合经办机构，由用信息经省监管平台传送至统筹地区新农合经办机构，由参合人员全额结算医疗费用，持住院收费票据（收据联参合人员全额结算医疗费用，持住院收费票据（收据联/发票联）及相关病历资料回所在统筹地区新农合经办机构发票联）及相关病历资料回所在统筹地区新农合经办机构按规定进行补偿按规定进行补偿结算拨付结算拨付每月每月2121日至次月日至次月2020日为一个结算月日为一个结算月定定点点医医疗疗机机构构财财务务部部门门每每月月2525日日前前将将各各统统筹筹地地区区上上一一结结算算月月出出院院参参合合人人员员的的住住院院收收费费票票据据（医医保保联联，加加盖盖住住院院收收费费章章）、住住院院费费用用汇汇总总清清单单及及新新农农合合定定点点医医疗疗机机构构住住院院医医疗疗费费用用汇汇总总结结算算申申请单请单报经办机构报经办机构结算拨付结算拨付经办机构通过省平台对定点医疗机构的申报材经办机构通过省平台对定点医疗机构的申报材料进行审核确认，并在收到申报材料的料进行审核确认，并在收到申报材料的1515个工个工作日内拨付其垫付的新农合补偿资金，不得无作日内拨付其垫付的新农合补偿资金，不得无故拖延或擅自减少垫付款的资金结算。故拖延或擅自减少垫付款的资金结算。定点医疗机构为单个统筹地区垫付资金数额较定点医疗机构为单个统筹地区垫付资金数额较小的，经双方协商可每季度结算一次。小的，经双方协商可每季度结算一次。资金审核资金审核先结算后审核先结算后审核：每月：每月5 5日前抽取上个结算月出院的补偿比例低、日前抽取上个结算月出院的补偿比例低、补偿额度高的部分病例，补偿额度高的部分病例，1010日前由定点医疗机构合管办将其病日前由定点医疗机构合管办将其病历复印件（包括历复印件（包括入院记录入院记录、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）、长期医嘱、临时医嘱及出院小结）寄送统筹地区新农合经办机构进行复核，抽查病历数不应低于寄送统筹地区新农合经办机构进行复核，抽查病历数不应低于出院病历总量的出院病历总量的5%5%。对不符合新农合政策的补偿内容，每月。对不符合新农合政策的补偿内容，每月1515日前将日前将补偿费用结算审核回执单发补偿费用结算审核回执单发送至定点医疗机构，并主动送至定点医疗机构，并主动与定点医疗机构沟通，定点医疗机构每月与定点医疗机构沟通，定点医疗机构每月2525日前完成对扣款项日前完成对扣款项目的反馈及申诉，经统筹地区新农合经办机构复审确认后，在目的反馈及申诉，经统筹地区新农合经办机构复审确认后，在下期回补款中予以扣回下期回补款中予以扣回五、即时结报中存在的问题统筹地区问题 转诊报销中的问题转诊报销中的问题强行指定转诊医院强行指定转诊医院审核把关不严审核把关不严转诊单转诊单不规范不规范推诿患者推诿患者统筹地区问题结算中出现的问题结算中出现的问题索要额外补偿单、病历复印件、出院证、诊断证索要额外补偿单、病历复印件、出院证、诊断证明等结算材料明等结算材料索要住院收费票据收据联（发票联）索要住院收费票据收据联（发票联）个别地方自行规定报销范围，如额外对一些诊疗个别地方自行规定报销范围，如额外对一些诊疗项目进行限价，擅自通知医疗机构进口药、进口项目进行限价，擅自通知医疗机构进口药、进口材料不报销等。材料不报销等。 医疗机构问题 一些医院不能按要求主动提醒并帮助未办理转诊一些医院不能按要求主动提醒并帮助未办理转诊手续的参合农民办理转诊手续，有些甚至要求病手续的参合农民办理转诊手续，有些甚至要求病人自行回县补办。人自行回县补办。个别医院因各种原因不能结算时，未按要求及时个别医院因各种原因不能结算时，未按要求及时县合管办沟通。县合管办沟通。基本诊疗项目及药品目录对照错误，造成不少病基本诊疗项目及药品目录对照错误，造成不少病人补偿数据不准确，影响了病人受益。人补偿数据不准确，影响了病人受益。 住院收费票据问题住院收费票据问题住院收费票据问题住院收费票据问题姓名栏：要求在姓名后面加括号，备注为姓名栏：要求在姓名后面加括号，备注为“*县（市、区）农合县（市、区）农合”自费费用自费费用=住院总费用住院总费用(e208_01)-可补偿住可补偿住院总费用院总费用(e208_02), 指新农合补偿范围以外指新农合补偿范围以外的药品、诊疗项目及医疗服务设施费用的药品、诊疗项目及医疗服务设施费用起付标准起付标准=起付标准起付标准(e208_13), 指纳入补偿指纳入补偿范围的住院费用起付线范围的住院费用起付线费用合计费用合计=住院总费用住院总费用(e208_01),指病人住指病人住院期间实际总费用院期间实际总费用统筹记账统筹记账=新农合统筹基金实际补偿金额新农合统筹基金实际补偿金额(e208_12),指新农合大病（住院）统筹基金指新农合大病（住院）统筹基金支付费用支付费用实收金额实收金额=自付费用自付费用(e208_32),指病人实际指病人实际支付的费用支付的费用网络问题省即时结报平台不稳定，有时出现转诊信息不能省即时结报平台不稳定，有时出现转诊信息不能及时上传、审核通不过或者数据不准确现象；及时上传、审核通不过或者数据不准确现象；平台服务商服务不到位，有时候申报问题不能及平台服务商服务不到位，有时候申报问题不能及时解决；时解决；监管平台亟待完善，各级新农合管理经办机构不监管平台亟待完善，各级新农合管理经办机构不能实时监测到病人的住院信息，信息报表系统系能实时监测到病人的住院信息，信息报表系统系统不完善。统不完善。医疗机构与县合管办沟通渠道不畅通（新医通）医疗机构与县合管办沟通渠道不畅通（新医通） 农村居民重大疾病医疗保障工作农村居民重大疾病医疗保障工作20102010年年9 9月月2020日，在日，在11 11 个县启动试点工作个县启动试点工作20112011年年1 1月月2424日日，省省卫卫生生厅厅、省省民民政政厅厅、省省财财政政厅厅下下发发了了河河南南省省提提高高农农村村儿儿童童重重大大疾疾病病医医疗疗保保障障水水平平工工作作实实施施方方案案的的通通知知（豫豫卫卫农农卫卫201120118 8号号），在在我我省省全全面面开开展展提提高高农农村村儿儿童童重重大大疾疾病病医医疗疗保保障障水水平平工工作作卫生部：乳腺癌、宫颈癌、耐多药结核病、卫生部：乳腺癌、宫颈癌、耐多药结核病、终末期肾病（即尿毒症）透析治疗、重性终末期肾病（即尿毒症）透析治疗、重性精神病等纳入重大疾病保障范围精神病等纳入重大疾病保障范围复杂先天性心脏病、先心介入封堵治疗、复杂先天性心脏病、先心介入封堵治疗、血友病等血友病等（四）救治对象、医疗费、补偿标准（四）救治对象、医疗费、补偿标准费用控制及补偿标准费用控制及补偿标准 采取按病种限额付费办法，科学测算费用限额采取按病种限额付费办法，科学测算费用限额标准，并通过临床路径管理控制医疗质量和医疗费标准，并通过临床路径管理控制医疗质量和医疗费用。补偿标准根据疾病发病率及费用测算结果确定，用。补偿标准根据疾病发病率及费用测算结果确定，初步考虑补偿初步考虑补偿70-90%70-90%，且不受新农合补偿起付线及，且不受新农合补偿起付线及报销目录限制。报销目录限制。新农合基本诊疗项目和新农合基本诊疗项目和医疗服务设施目录医疗服务设施目录各地诊疗目录混乱，即时结报医院无法执行各地诊疗目录混乱，即时结报医院无法执行大部分地区制定的诊疗项目目录操作性差，大部分地区制定的诊疗项目目录操作性差，随意性大；随意性大；部分地区报销项目过少，影响农民受益部分地区报销项目过少，影响农民受益目目的的规规范范新新农农合合基基本本诊诊疗疗项项目目和和医医疗疗服服务务设设施施范范围围，加加强强新新农农合合基基金金支支出出管管理理，保保障参合对象的基本医疗需求。障参合对象的基本医疗需求。基础：基础：省发改委、省卫生厅制定的省发改委、省卫生厅制定的河南河南省医疗服务价格（试行）省医疗服务价格（试行）（包括增补和（包括增补和调整的项目和价格）调整的项目和价格）所列项目编码完全与所列项目编码完全与医疗服务价格医疗服务价格对对应。应。全额纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服全额纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（务设施（100%100%）部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（疗服务设施（85%85%）新农合不予补偿费用的诊疗项目和医疗服新农合不予补偿费用的诊疗项目和医疗服务设施（务设施（0 0）一次性医用材料类项目一次性医用材料类项目对对全全部部或或部部分分费费用用纳纳入入新新农农合合补补偿偿的的诊诊疗疗项项目目和和医医疗疗服服务务设设施施，凡凡在在医医疗疗服服务务价价格格中中对对应应除除外外部部分分的的一一次次性性医医用用材材料料类类项项目目实实行行新新农农合合最最高高支支付付限限额额（指指单单个个材材料料价价格格），限限额额标标准准内内所所发发生生费费用用的的70%70%纳纳入入新新农农合合补补偿偿范范围围，超超出最高支付限额标准的费用，新农合基金不予补偿。出最高支付限额标准的费用，新农合基金不予补偿。部部分分一一次次性性医医用用材材料料类类项项目目设设定定最最高高限限额额标标准准，未未设设定定最最高支付限额的，新农合最高支付限额为高支付限额的，新农合最高支付限额为2 2万元。万元。新农合定点医疗机构使用不予补偿的诊疗项目和新农合定点医疗机构使用不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施的费用占诊疗项目和医疗服务设施医疗服务设施的费用占诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过，县级不得超过10%，省、市级不得超过，省、市级不得超过15%。在质量标准相同的情况下，新农合定点医疗机构在质量标准相同的情况下，新农合定点医疗机构要优先使用价格在最高支付限额标准内的一次性要优先使用价格在最高支付限额标准内的一次性医用材料。医用材料。使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料时，应事先最高支付限额标准的一次性医用材料时，应事先征得参合农民或其家属同意，在医嘱单上签字或征得参合农民或其家属同意，在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施。除急、危、重症抢救签署文字协议后方可实施。除急、危、重症抢救时间不允许外，未经参合农民或其家属同意使用时间不允许外，未经参合农民或其家属同意使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料，所发生的费用支付限额标准的一次性医用材料，所发生的费用由医疗机构承担。由医疗机构承担。各级、各类新农合定点医疗机构（包各级、各类新农合定点医疗机构（包括营利性医疗机构）要按照括营利性医疗机构）要按照医疗服医疗服务价格务价格标准收费，超出标准的费用标准收费，超出标准的费用由医疗机构承担。由医疗机构承担。部部分分地地区区自自行行圈圈定定不不予予报报销销范范围围、最最高高限限价价或或限限制进口耗材报销等制进口耗材报销等不少地方或医疗机构至今未完成诊疗项目目录对不少地方或医疗机构至今未完成诊疗项目目录对照照个别医疗机构或医务人员未严格履行不予报销项个别医疗机构或医务人员未严格履行不予报销项目签字制度目签字制度过度检查、过度治疗过度检查、过度治疗一些项目一些项目“说明说明”部分对照问题部分对照问题主要问题主要问题新农合报销基本药物目录新农合报销基本药物目录豫卫基妇豫卫基妇2005420054号：号：20062006年版目录年版目录卫发明电卫发明电20092009253253号：甲流防治药物号：甲流防治药物豫卫电豫卫电201059201059号：号：手足口病重症救治药品手足口病重症救治药品豫卫农卫豫卫农卫201020101313号：国家基本药物（基层部分）号：国家基本药物（基层部分）豫卫农卫豫卫农卫201020103030号：河南省基本药物增补目录号：河南省基本药物增补目录（20102010年版）和河南省二级以上医疗机构基本药物年版）和河南省二级以上医疗机构基本药物目录（试行）药品目录（试行）药品乡级：乡级：0606版乡级目录版乡级目录+ +国家基本药物目录国家基本药物目录+ +河南省基本河南省基本药物增补目录药物增补目录县级：县级：0606版县级目录版县级目录+ +河南省二级以上基本药物目录河南省二级以上基本药物目录省市级：省市级：0606版省市级目录版省市级目录+ +河南省二级以上基本药物河南省二级以上基本药物目录目录重症甲流和手足口病例可按规定使用有关增补药品重症甲流和手足口病例可按规定使用有关增补药品使用使用药物目录药物目录外药品限额外药品限额乡级乡级5%5%县级县级10%10%省市级省市级15%15%目录外药品告知签字制度目录外药品告知签字制度使用或加注通用名使用或加注通用名主要问题主要问题部分医疗机构目录外药品严重超出限额；部分医疗机构目录外药品严重超出限额；目录内不合理用药：抗生素、激素、大输目录内不合理用药：抗生素、激素、大输液滥用等液滥用等目录外药品告知制度未落实目录外药品告知制度未落实未使用通用名未使用通用名广泛收集工作中遇到的有关问题广泛收集工作中遇到的有关问题及时反馈省级定点医疗机构服务中的及时反馈省级定点医疗机构服务中的问题问题定期由市卫生局收集上报定期由市卫生局收集上报