多排螺旋多排螺旋CT在心脏的应用在心脏的应用多排多排CT基本知识基本知识多排螺旋多排螺旋CTmultislice detector CT (MDCT)multi-slice CT(MSCT)扫描架每旋转一周，即可完成多层面的容积扫描架每旋转一周，即可完成多层面的容积数据采集并重组成多个层面图像。数据采集并重组成多个层面图像。MDCT在技术上的进步在技术上的进步空间分辨率的提高空间分辨率的提高真正意义的容积扫描实现了体素在真正意义的容积扫描实现了体素在X、Y、Z轴上的各向同性轴上的各向同性时间分辨率极大提高扫描数据的最短采样时间分辨率极大提高扫描数据的最短采样时间时间 可在可在5-9S完成心脏扫描，头颅完成心脏扫描，头颅CTA扫描时间扫描时间2.3S心脏扫描的心电门控技术在心脏扫描同时心脏扫描的心电门控技术在心脏扫描同时监测心电信号，利用心电信号触发扫描或根监测心电信号，利用心电信号触发扫描或根据心电标记后的心动周期时相重建图像，可据心电标记后的心动周期时相重建图像，可有效避免心脏运动伪影有效避免心脏运动伪影VR（容积再现）：可获得真实的三维立体图容积再现）：可获得真实的三维立体图容积重建是首选和重要的成像技术，其成像参容积重建是首选和重要的成像技术，其成像参数丰富（将所有的容积数据加以利用，其它技数丰富（将所有的容积数据加以利用，其它技术利用原始数据不到术利用原始数据不到10） ，能够在同一立体，能够在同一立体图像上显示多种组织结构图像上显示多种组织结构可以调整三维影像中插入的体素数量、明亮度可以调整三维影像中插入的体素数量、明亮度和灰阶度和灰阶度对显示重叠结构和血管腔、全面展示肿瘤、血对显示重叠结构和血管腔、全面展示肿瘤、血管与周围的三维空间关系较为满意管与周围的三维空间关系较为满意左前降支和回旋支左前降支和回旋支右冠脉右冠脉容积法显示正常冠脉分支容积法显示正常冠脉分支图图A为正常冠脉为正常冠脉 图图B显示冠脉分支狭窄显示冠脉分支狭窄容积法显示冠脉搭桥血管容积法显示冠脉搭桥血管VRVR冠脉树冠脉树冠脉树冠脉树二维显示二维显示MPR（多平面重组）与多平面重组）与CPR（曲面重组）曲面重组）：将不同层面的原始数据重新排列组合：将不同层面的原始数据重新排列组合成新的层面冠状面、矢状面、斜面及成新的层面冠状面、矢状面、斜面及任意曲面任意曲面是三维图像的补充，对病灶的定位和空间关是三维图像的补充，对病灶的定位和空间关系判断有重要意义，适用于解剖关系复杂的系判断有重要意义，适用于解剖关系复杂的区域（冠状动脉开口、斑膜等、颅底血管），区域（冠状动脉开口、斑膜等、颅底血管），但但MPR缺乏整体感，需多幅图像来显示病变缺乏整体感，需多幅图像来显示病变 利用软件将多平面重建的冠脉拉直，显示管壁钙利用软件将多平面重建的冠脉拉直，显示管壁钙化斑块和管腔狭窄化斑块和管腔狭窄自动分离出的血管树后进行曲面重建。左主干软斑块形成伴管腔明显狭窄。 MIP（最大密度投影）：选取投影射线上最大密度投影）：选取投影射线上密度值最大的像素点进行投影成像。密度值最大的像素点进行投影成像。优点是能检查出微小的密度差异，可以区分优点是能检查出微小的密度差异，可以区分严重狭窄和闭塞、血管壁钙化、斑块与管腔严重狭窄和闭塞、血管壁钙化、斑块与管腔内造影剂内造影剂缺点是对前后重叠的血管不能区分，不能清缺点是对前后重叠的血管不能区分，不能清晰显示解剖结构的三维关系晰显示解剖结构的三维关系最大密度投影法示管腔狭窄程度70。 DSA证实管腔狭窄程度最大密度投影显示冠脉钙化最大密度投影显示冠脉钙化 在实际应用中，一般结合多种重建方法在实际应用中，一般结合多种重建方法，互相取长补短，可获得丰富的信息，以，互相取长补短，可获得丰富的信息，以提高诊断准确率。提高诊断准确率。 正常冠脉，正常冠脉，A为常规横段面图象，为常规横段面图象，B为曲面重为曲面重建，建，C为最大密度投影，为最大密度投影，D为容积显示为容积显示 A为横断面显示冠状动脉动脉瘤，为横断面显示冠状动脉动脉瘤，B、C为曲面重建，为曲面重建，D为容积显示为容积显示 多角度多种多角度多种技术显示冠脉技术显示冠脉正常心血管影像解剖正常心血管影像解剖MDCT冠状动脉造影可清晰显示冠状动脉造影可清晰显示2mm以以上血管。上血管。冠状动脉分左右两支，分别发自升主动冠状动脉分左右两支，分别发自升主动脉窦部脉窦部左冠状动脉主干（左冠状动脉主干（left main trunk,LM）长度约长度约0.52cm，从升主动脉发出后，从升主动脉发出后，很快分为前降支和回旋支很快分为前降支和回旋支前降支前降支(left anterior descending artery,LAD)沿沿前室间沟走行，供应部分左前室间沟走行，供应部分左心室、右心室前壁及室间隔心室、右心室前壁及室间隔前前2/3左圆锥支左圆锥支对角支对角支(diagonal branches)右室前支右室前支前间隔支前间隔支 冠脉主要分支 回旋支回旋支(left circumflex artery,LCX)沿左侧房室间沿左侧房室间沟走行，供应左心房、左沟走行，供应左心房、左心室外侧壁、部分前后壁心室外侧壁、部分前后壁左心室前支左心室前支钝缘支（钝缘支（obtuse marginal ramus)左心室后支（旋支在膈面的左心室后支（旋支在膈面的终末支）终末支）左心房支左心房支房间隔前支房间隔前支右冠状动脉右冠状动脉(right coronary atery,RCA)沿右沿右心房室沟走行，供应右心心房室沟走行，供应右心房、右心室后壁、心脏膈房、右心室后壁、心脏膈面大部面大部后降支后降支(posterior descending branch)左心室后支（侧后支）左心室后支（侧后支）锐缘支锐缘支(acute marginal buanch)右圆锥支右圆锥支(right vieussenscircular)右室前支右室前支右心房动脉右心房动脉冠脉主要分支 冠脉主要分支 正常冠脉树 正常冠脉 正常冠脉地图模式展开显示冠脉正常右冠正常前降支 冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异优势冠状动脉（根据心脏后交叉膈面优势冠状动脉（根据心脏后交叉膈面房间沟与室间沟的交叉点供血来源，房间沟与室间沟的交叉点供血来源，分三种主要类型）分三种主要类型）右冠状动脉优势型，最多，占右冠状动脉优势型，最多，占65.7左冠状动脉优势型，最少，占左冠状动脉优势型，最少，占5.6冠状动脉均衡性，占冠状动脉均衡性，占28.7圆锥支，多起自右冠，左冠发出较少；圆锥支，多起自右冠，左冠发出较少；另可起源于冠状动脉窦的冠状动脉开口另可起源于冠状动脉窦的冠状动脉开口旁（旁（30）（选择性冠造很难使单开口）（选择性冠造很难使单开口圆锥支显影）圆锥支显影）中间支，起于左主干分叉部，行走于前中间支，起于左主干分叉部，行走于前降支与回旋支之间，供应左室游离壁降支与回旋支之间，供应左室游离壁MDCT冠脉成像的临床价值冠脉成像的临床价值X线冠脉造影仍是诊断冠心病的金标准线冠脉造影仍是诊断冠心病的金标准（有创、有一定并发症和死亡率、不易（有创、有一定并发症和死亡率、不易重复检查等）。重复检查等）。MDCT无创、具有较高的时间分辨率和无创、具有较高的时间分辨率和空间分辨率，结合心电门控技术，使冠空间分辨率，结合心电门控技术，使冠脉无创检查称为可能。脉无创检查称为可能。冠心病冠心病MDCT血管成像的主要征象血管成像的主要征象病变密度病变密度正常冠脉血管壁基本不显示，管腔边缘规则、正常冠脉血管壁基本不显示，管腔边缘规则、粗细均匀粗细均匀冠状动脉粥样硬化时管壁增厚（粥样硬化时冠状动脉粥样硬化时管壁增厚（粥样硬化时胆固醇、磷脂、炎细胞在管壁积聚形成）或胆固醇、磷脂、炎细胞在管壁积聚形成）或存在钙化存在钙化钙化斑块，平扫钙化斑块，平扫CT值值130、增强、增强CT值值350，较严重钙化由于部分容积效应会影响邻近管壁，较严重钙化由于部分容积效应会影响邻近管壁与管腔情况的观察与评价与管腔情况的观察与评价非钙化斑块，包括软斑块和纤维斑块（目前尚未非钙化斑块，包括软斑块和纤维斑块（目前尚未达到完全区分斑块组成成分的要求）达到完全区分斑块组成成分的要求）混合性斑块，非钙化与钙化斑块同时存在混合性斑块，非钙化与钙化斑块同时存在 根据斑块的根据斑块的CT值，值，64排排CT具有区分具有区分冠脉斑块性质成冠脉斑块性质成分的潜在能力，分的潜在能力，应用此项技术有应用此项技术有望对易损的软斑望对易损的软斑块进行测量，从块进行测量，从而预测冠脉事件而预测冠脉事件的危险性的危险性病变形态病变形态向心性狭窄，均匀内缩样狭窄向心性狭窄，均匀内缩样狭窄偏心性狭窄，狭窄偏于一侧偏心性狭窄，狭窄偏于一侧闭塞性病变，节段性管腔内无对比剂充盈，闭塞性病变，节段性管腔内无对比剂充盈，该节段以远管腔内可见对比剂充盈但密度较该节段以远管腔内可见对比剂充盈但密度较淡并管腔细小（考虑远端为借侧支循环显影）淡并管腔细小（考虑远端为借侧支循环显影）MDCT冠脉成像为非选择性，对比剂在左右冠同冠脉成像为非选择性，对比剂在左右冠同时充盈，图像采集选择在冠脉充分充盈的时间段，时充盈，图像采集选择在冠脉充分充盈的时间段，故不能象冠造那样显示侧支血管的形成情况，很故不能象冠造那样显示侧支血管的形成情况，很难区分闭塞病变与严重狭窄。难区分闭塞病变与严重狭窄。血管重构：指动脉粥样硬化病变导致冠状动血管重构：指动脉粥样硬化病变导致冠状动脉管壁结构及血管内腔的变化脉管壁结构及血管内腔的变化正性重构，管壁增厚但管腔扩张，狭窄不明显正性重构，管壁增厚但管腔扩张，狭窄不明显负性重构，管壁增厚致管腔狭窄负性重构，管壁增厚致管腔狭窄扩张性病变，冠脉直径扩张性病变，冠脉直径7mm或超过邻近或超过邻近节段直径的节段直径的50称为瘤样扩张称为瘤样扩张 男，男，45，支架术后，支架术后1年年 箭头指分别为箭头指分别为MSCT、冠状动脉造影、冠状动脉造影、血管内超声见支架后软斑块导致的狭窄血管内超声见支架后软斑块导致的狭窄软斑块与钙化斑块并存软斑块与钙化斑块并存软斑块造成管腔狭窄软斑块造成管腔狭窄病变范围病变范围局限性狭窄，长度局限性狭窄，长度10mm的狭窄的狭窄节段性狭窄，长度在节段性狭窄，长度在1020mm之间的狭窄之间的狭窄弥漫性狭窄，长度弥漫性狭窄，长度20mm的狭窄的狭窄狭窄判断狭窄判断需要至少两个相互垂直的断面（横断面与长轴位）需要至少两个相互垂直的断面（横断面与长轴位）综合判断狭窄程度综合判断狭窄程度直径狭窄直径狭窄 面积狭窄面积狭窄 50 75% 70% 90% 90% 99%狭窄意义狭窄意义直径狭窄直径狭窄50%为为MDCT显著狭窄的标准，为是否需要进显著狭窄的标准，为是否需要进一步冠造及治疗的判定标准一步冠造及治疗的判定标准CT虽可诊断冠心病，却难以判断狭窄程度是否到了需要血虽可诊断冠心病，却难以判断狭窄程度是否到了需要血运重建的地步，只有建议进一步冠造运重建的地步，只有建议进一步冠造管腔狭窄程度管腔狭窄程度直径狭窄程度直径狭窄程度MDCT结论结论无狭窄无狭窄0正常正常轻度狭窄轻度狭窄50%冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化中度狭窄中度狭窄50%70%重度狭窄重度狭窄75%冠心病冠心病次全闭塞次全闭塞/闭塞闭塞MDCT区分困难区分困难冠状动脉搭桥术后评价冠状动脉搭桥术后评价冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABG）指通过外科手段将指通过外科手段将自体血管如乳内动脉、大隐静脉等建立主动脉自体血管如乳内动脉、大隐静脉等建立主动脉和冠状动脉之间的血流旁路，使冠状动脉梗阻和冠状动脉之间的血流旁路，使冠状动脉梗阻远端重新获得血液供应远端重新获得血液供应静脉桥，以大隐静脉为桥，一端与冠状动脉狭静脉桥，以大隐静脉为桥，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，另一端与升主动脉吻合窄远端吻合，另一端与升主动脉吻合动脉桥，常用血管为乳内动脉和桡动脉动脉桥，常用血管为乳内动脉和桡动脉血管一端与冠状动脉侧壁吻合称端侧吻合，同血管一端与冠状动脉侧壁吻合称端侧吻合，同时在一根桥血管上开几个侧孔分别与几只冠状时在一根桥血管上开几个侧孔分别与几只冠状动脉吻合称侧侧吻合，即序贯桥或蛇形桥动脉吻合称侧侧吻合，即序贯桥或蛇形桥MDCT诊断心肌桥诊断心肌桥冠状动脉及其主要分支主要走行心外膜的脂肪冠状动脉及其主要分支主要走行心外膜的脂肪组织中，但有时冠脉的一部分被心肌纤维覆盖，组织中，但有时冠脉的一部分被心肌纤维覆盖，覆盖在这段冠脉上的心肌束称心肌桥，位于桥覆盖在这段冠脉上的心肌束称心肌桥，位于桥下的冠状动脉称壁冠状动脉下的冠状动脉称壁冠状动脉肌桥常见于左前降支的近中段，其次为旋支中肌桥常见于左前降支的近中段，其次为旋支中远段或后降支远段或后降支肌桥为良性病变，多无症状，亦有人认为肌桥肌桥为良性病变，多无症状，亦有人认为肌桥近端压力增高和涡流是导致冠状动脉粥样硬化近端压力增高和涡流是导致冠状动脉粥样硬化的主要原因的主要原因冠造为诊断肌桥的金标准，壁冠状动脉冠造为诊断肌桥的金标准，壁冠状动脉于收缩期发生明显的挤压、变窄，而舒于收缩期发生明显的挤压、变窄，而舒张期又恢复成与邻近管腔相同的状态，张期又恢复成与邻近管腔相同的状态，称称“挤奶征挤奶征”MDCT诊断肌桥诊断肌桥壁冠状动脉上可见偏低密度心肌影壁冠状动脉上可见偏低密度心肌影冠状动脉在走行中突然下降，顺行后又突破冠状动脉在走行中突然下降，顺行后又突破心肌心肌CTCA与与CAG的比较的比较CTCA的优势的优势价格低价格低检查时间短，无需住院检查时间短，无需住院安全性更高安全性更高多种重建方法多视角观察多种重建方法多视角观察可显示管壁病理表现及邻近血管与组织结构情况，可显示管壁病理表现及邻近血管与组织结构情况，对钙化、血栓、支架显示较好对钙化、血栓、支架显示较好一次检查可获得冠脉形态、心脏结构、功能等多种一次检查可获得冠脉形态、心脏结构、功能等多种信息信息可重复性强可重复性强能清晰显示冠脉起源异常与解剖变异，指导介入能清晰显示冠脉起源异常与解剖变异，指导介入男男,54,54,发作性夜间胸憋发作性夜间胸憋6 6年年, ,MSCTMSCT示示: :右冠开口于左冠窦口右冠开口于左冠窦口男男,78,78,活动后胸疼活动后胸疼8 8年年, ,MSCTMSCT示示: :右冠开口于左窦右冠开口于左窦口口, ,右冠右冠近段轻度受压近段轻度受压CTCA的限度的限度影响因素多，心率、心律、呼吸、钙化、支影响因素多，心率、心律、呼吸、钙化、支架等均可能影响检查结果准确性架等均可能影响检查结果准确性空间分辨率不高，对纤细血管病变判断准确空间分辨率不高，对纤细血管病变判断准确性下降性下降时间分辨率低，不能提高血流动力学信息，时间分辨率低，不能提高血流动力学信息，对闭塞性病变判断困难，常低估狭窄程度对闭塞性病变判断困难，常低估狭窄程度