从管理式医疗谈我国的医保合作模式从管理式医疗谈我国的医保合作模式 2005.11 云南分公司健康管理部云南分公司健康管理部主要内容主要内容一、管理式医疗的过去、现在和未来一、管理式医疗的过去、现在和未来 二、管理式医疗的概念二、管理式医疗的概念三、管理式医疗的运作方式三、管理式医疗的运作方式四、管理式医疗的费用控制技术四、管理式医疗的费用控制技术五、我国可行的医五、我国可行的医-保合作模式保合作模式 一、管理式医疗的过去、现在和未来一、管理式医疗的过去、现在和未来（1/2）功能的变迁：医疗保险商业化经营医疗费用控制提供稳定医疗保障低收入人群医疗服务举办人的变迁：举办实体的多样化独立的机构医院和医师团体少数诊所和医生管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁： 时间 1910-1930 1930-19701970-19851985-发展阶段划分初期成长期成熟期萌芽期一、管理式医疗的过去、现在和未来一、管理式医疗的过去、现在和未来（2/2）q未来发展未来发展公共和私营系统的积极互动如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持医疗服务质量的重要性+如何评估、监控+如何保证和提高保障项目取舍的技术评估+哪些项目应纳入保障+哪些项目应退出保障二、管理式医疗的概念（二、管理式医疗的概念（1/21/2）传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位提供者保险人被保人服务合同（理赔金）保费第三方付费；被保人与提供者是利益共同体，而保险人不是；医疗服务的信息不对称性使提供者成为绝对的主导者。医疗费二、管理式医疗的概念（二、管理式医疗的概念（1/21/2） 管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。在此，可将管理式医疗定义管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段：1通过与经过挑选的医疗服务提供者(医院)达成的协议向该系统加入者提供一系列的医疗服务；2制定选择医疗服务提供者的明确标准；3制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药使用的审核；4强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；5建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。二、管理式医疗的概念（二、管理式医疗的概念（2/2）HMOManaged Care Managed Care 技术Managed Care是一种医疗保险的运作模式是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式关键保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者 的协调，改变医疗服务的使用方式。四个要素：1.提供者选择（有明确的标准）；2.将其组织起来为被保险人提供服务；3.按规定保证服务质量；4.有效的费用管理。三、管理式医疗的运作模式（三、管理式医疗的运作模式（1/5）（一）（一）HMO(HMO(健康维护组织健康维护组织) )：是医疗保障和医疗服务提供的混合体：是医疗保障和医疗服务提供的混合体q团体模式：医师团体HMO参保人服务费用协议合同保费参保人向HMO缴保费；HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体；参保人从签约医师处得到服务。有三种形式：三、管理式医疗的运作模式（三、管理式医疗的运作模式（2/5）q雇员模式：HMO医师工资参保人保费服务医师是HMO的雇员，从HMO领取工资；参保人向HMO交保费；参保人从HMO的医师处得到服务；省却了理赔环节。三、管理式医疗的运作模式（三、管理式医疗的运作模式（3/5）q网络模式：参保人HMO参保人参保人医师团体医师团体医师团体服务保费合同费用协议协议费用协议费用保费合同合同保费服务服务原理与团体模式一样；HMO与多个医师团体签定协议，向不同参保人群提供医疗保障。三、管理式医疗的运作模式（三、管理式医疗的运作模式（4/5）（二）（二）PPOsPPOs（优先医疗服务提供者组织）（优先医疗服务提供者组织）70年代末80年代初出现；发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；目的：以较低的费用得到好的医疗服务；与HMO的主要区别：财务风险仍在保险人一方；病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。运作模式：根据标准挑选提供者签约以优惠价格和规定质量提供服务（三）（三）EPOsEPOs（排他性医疗服务提供者组织）（排他性医疗服务提供者组织）（Exclusive Provider OrganizationsExclusive Provider Organizations）是PPOs的极端形式；参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。三、管理式医疗的运作模式（三、管理式医疗的运作模式（5/5）（四）（四）POSPOS（服务点计划）（服务点计划）（Point of Service PlansPoint of Service Plans）是HMO和PPO的杂交体；参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊；到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔；找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。小结小结除这四种模式外，还有不少其他模式；各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊；医疗服务提供者与保险人逐渐融合；Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。四、管理式医疗的费用控制手段（四、管理式医疗的费用控制手段（1/6）（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制医疗服务过度提供至关重要医疗服务过度提供至关重要q按人头包干（按人头包干（Capitation）: 含义含义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时不再收费适用情况适用情况：初级保健医生优点优点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性缺点缺点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足缺点克服办法缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须注意服务质量和病人满意度。四、管理式医疗的医疗费用控制手段（四、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）q按项目收费（按项目收费（Fee for Service）：）： 含义含义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。适用情况适用情况：专科医生优点优点：明码实价，参保人心理感受好缺点缺点：费用控制作用小四、管理式医疗的医疗费用控制手段（四、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）q按日给付（按日给付（Per diem）: 含义含义：参保人看病后，按合同约定的固定金额，根据住院天数或门诊次数得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。针对情况针对情况：住院、门诊优点优点：对参保人过度使用医疗费用的约束较大，管理简单。缺点缺点：保障低；对提供者的约束不明显。四、管理式医疗的医疗费用控制手段（四、管理式医疗的医疗费用控制手段（4/6）q按病种给付（按病种给付（Diagnosis Related Group）: 含义含义：将疾病根据其治疗难度和花费大小，分为若干组群，每个组群制定相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断，保险人就向提供者支付相应的费用，而不管治疗实际花费多少。针对情况针对情况：医院、专科医生优点优点：赔付与疾病挂钩，保障力度较合理。对提供者约束较大。缺点缺点：标准制定难度大，医师会有意加重疾病诊断。四、管理式医疗的医疗费用控制手段（四、管理式医疗的医疗费用控制手段（5/6）（二）对（二）对Providers的管理的管理合同折扣价根据表现决定是否续约费用激励机制（三）医疗管理机制（三）医疗管理机制共同确定治疗方案长期和综合病例的同期管理帮助提高医生水平四、管理式医疗的医疗费用控制手段（四、管理式医疗的医疗费用控制手段（6/6）（ 四）信息系统服务四）信息系统服务提供大量医学进展信息，远程诊断电子信息交换：财务往来医疗费用监测电子档案系统（五）初级保健医生管理（五）初级保健医生管理（六）转诊制度（六）转诊制度五、五、我国可行的医我国可行的医-保合作模式保合作模式(1/5)(1/5) 现有健康险经营模式难以控制不合理医疗费现有健康险经营模式难以控制不合理医疗费用最终会致使三方利益受损用最终会致使三方利益受损提供者保险人被保人服务合同保费医疗费l医疗服务需求被抑制l医疗欠费情况严重l医疗事业发展受影响l难以承受高昂的医疗费用l疾病不能得到应有的治疗l无法享受高层次医疗服务l因病致贫l医疗险经营亏损l不能提供价格便宜的产品l业务萎缩五、五、我国可行的医我国可行的医-保合作模式保合作模式(2/5)(2/5)达到三方利益平衡：达到三方利益平衡：提供者保险人被保人服务费用协议合同保费l病源稳定和增长l减少医疗欠账l开展高新技术和高层次医疗服务l提高管理效率l保证适当经营利润l扩大客户量l提升业务规模l享受更高保障l得到更好的医疗服务l健康维护五、我国可行的医五、我国可行的医-保合作模式保合作模式(3/5)(3/5)建立三方责任协调机制：建立三方责任协调机制： 提供者保险人被保人服务费用协议合同保费l提供必要、合理的医疗服务l杜绝医疗服务过度提供和保险欺诈l提供人性化的优质服务l保证医疗费用的及时支付l提供更多更全面产品l提供包括健康管理内容的客户服务l按时、足额缴纳保费l杜绝医疗服务过度使用和保险欺诈五、我国可行的医五、我国可行的医-保合作模式保合作模式(4/5)(4/5)深度业务合作模式资本合作模式简单协议合作模式概念概念医-保双方通过签订协议规定各自所承担的义务。医-保双方有实质性的业务合作。医-保双方进一步在资本层面合作。市场环境市场环境医院处于市场垄断地位，医疗服务供不应求，健康险业不发达。医疗市场自由竞争环境形成，健康保险业务规模较大。医疗服务和健康保险都成为充分竞争的市场。主主要要合合作作内内容容保险公司规定或引导客 户客户到合同医院诊治，医院为理赔审核提供帮助；少量业务合作，如绿色 通道，特需服务，核保 体检等。保险公司针对医院的服务能力和项目开发产品；限制客户到定点以外的医院诊治；定点医院按要求提供服务并控制医疗费用。更多的业务合作；通过保费包干，相互参股，共同开办医院，甚至保险公司开办医院等方式形成资本层面的合作。特征特征医院不承担风险，医疗费用控制作用弱。医院承担部分风险，医疗费用控制作用强。风险共担，利益共享，费用控制作用强。五、我国可行的医五、我国可行的医-保合作模式保合作模式(5/5)(5/5)深度业务合作模式资本合作模式简单协议合作模式信息交流信息交流网下网下少少事后事后联网联网多多实时实时联网联网多多实时实时保险公司参与度保险公司参与度小小大大大大医医疗疗费费用用控控制制F病案管理病案管理无无少少多多F疾病管理疾病管理无无中中多多F医疗协调医疗协调无无少少多多F费用折扣费用折扣个别项目个别项目少少多多F分级转诊分级转诊少少有有有有付费方式付费方式按项目付费按项目付费日额津贴日额津贴按项目付费按项目付费日额津贴日额津贴四种都有四种都有理赔方式理赔方式与病人结算与病人结算与医院结算与医院结算与医院结算或与医院结算或无理赔过程无理赔过程o看完记得删最后一页o第一个1700-1800之间o第三,四个1400-1500之间o第五个-第八个1680元之间o电子产品便宜不了多少.26产品报价单产品报价单产品名称产品名称市场指导价市场指导价供货价格供货价格起订数量起订数量促销内容促销内容卓尔纯黑丽雅格子纹金夹卓尔纯黑丽雅格子纹金夹墨水笔墨水笔2398元元1522元元20支支此报价含税、运费；此报价含税、运费；含盒子、手提袋；含盒子、手提袋；卓尔纯黑丽雅格子纹白夹卓尔纯黑丽雅格子纹白夹墨水笔墨水笔2398元元1522元元20支支卓尔纯黑丽雅金夹卓尔纯黑丽雅金夹墨水笔墨水笔2288元元1447元元20支支卓尔纯黑丽雅白夹卓尔纯黑丽雅白夹墨水笔墨水笔2288元元1447元元20支支卓尔玫瑰金卓尔玫瑰金墨水笔墨水笔2398元元1575元元20支支卓尔汉白玉卓尔汉白玉墨水笔墨水笔2398元元1575元元20支支卓尔金镶玉卓尔金镶玉墨水笔墨水笔2398元元1575元元20支支