新生儿黄疸诊治进展前言 2004年美国儿科学会以循证医学为依据，对1994年指南进行重新审视和修订，制定了新的35周新生儿黄疸临床诊疗指南。前言 强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线，提了一些新的观点，值得借鉴。新生儿黄疸定义血清总胆红素5mg/dL意义：见于60%的足月新生儿，可有某些严重的并发症，如：耳聋,脑瘫(核黄疸)新旧分类法旧分类法：新生儿黄疸分类生理性黄疸病理性黄疸目前专家提出的新生儿黄疸分类良性生理性母乳性母乳喂养不足病理性许多病因（一）生理性黄疸单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致，除外各种致病因素存在，无临床症状，血清未结合胆红素增加在一定范围以内，传统观点认为，生理性黄疸特点多于生后23天出现，45天达高峰，平均峰值610mg/dl，足月儿不超过12.9mg/dl，早产儿不超过15mg/dl。近年来，国内外学者通过大量临床研究和调查，认识到生理性黄疸的程度受许多因素影响，不仅有个体差异，也与种族、地区、遗传、性别和喂养方式等有关。人种差异亚裔新生儿胆红素峰值在更高水平(10mg/dL)，严重的生理性黄疸(达17mg/dL)。重症高胆红素血症(12.8mg/dl)：4%非洲裔美国人，6-10%白种人，25%亚洲人(其中2%20mg/dl)。喂养方式的影响2/3的母乳喂养的婴儿(BF)血生化提示高胆红素血症，持续2-3周；12%BF的TSB12mg/dl；4%配方奶粉喂养儿(FF)TSB12mg/dl；2%BF的TSB15mg/dl，0.3%FF的TSB15mg/dl（二）母乳性黄疸特点：间接胆红素升高，生理性黄疸延迟消退，缓慢降低到成人胆红素水平66%的母乳喂养儿到生后3周仍有黄疸，最长可以延长到3个月，在第10天可以有第2个高峰，平均的最高TSB=10-12mg/dL，TSB可以高达22-24mg/dL（三）母乳喂养性黄疸特点：间接胆红素升高，良性或者病理性，生后第一周出现胆红素升高可导致后几周母乳性黄疸加重，相当于成人的饥饿性黄疸要求促进/增加母乳喂养：生后头几天内母乳喂养至少812次/d，不需要添加水或者葡萄糖，用配方奶（四）病理性黄疸特点：生后24小时内出现黄疸，血清TSB上升快(每日5mg/dL)，血清TSB17mg/dL。病史：（1）明确发病原因：有无围产因素、感染因素、引起溶血的各种疾病、家族史、喂养史等。（2）了解黄疸出现时间、进展情况及大小便改变情况。临床表现：（1）发生早：溶血病多为24小时内，围产因素多于生后23天内，感染和母乳性黄疸发病较晚。（2）发展快（3）程度重，金黄色，如伴贫血，呈苍黄，（4）尿色浅黄，大便黄，不发白。（5）重者可见全身症状，血清胆红素20mg/dl，可出现胆红素脑病症状。辅助检查：血常规、血清总胆红素、直接胆红素、母子血型（ABO、RH）、直接Coomb试验、抗体释放试验、游离抗体检查、G6PD荧光斑点筛查试验、血培养、TORCH血清学抗体等。非生理性黄疸的原因胆红素产生过多胆红素结合障碍胆红素排泄障碍胆红素产生过多1、母婴血型不合溶血病2、红细胞酶异常：G6PD缺乏症等3、红细胞形态异常：球形、椭圆形细胞增多症4、感染5、体内出血：头颅血肿、颅内出血等6、红细胞增多症：胎胎、母胎输血，扎脐延迟，足月小于胎龄儿等7、肠肝循环增多：喂养延迟，母乳性黄疸，消化道畸形等胆红素结合障碍1、窒息、缺氧、酸中毒2、低温、低血糖、低蛋白血症3、感染和药物4、母血内暂时性抑制物存在：LD综合征5、遗传性肝酶缺乏：CN综合征6、其他：糖尿病母亲婴儿，呆小病，21三体综合征等胆红素排泄障碍1、肝炎综合征：病毒性、细菌性2、先天代谢缺陷：1AT缺乏症，半乳糖血症，DJ综合征3、先天性胆道闭锁4、胆总管囊肿5、胆道受压：环状胰腺、肠旋转不良6、胆汁粘稠综合征五、预防高胆红素血症方法1、母乳喂养应该鼓励大多数产妇母乳喂养生后最初几天每日8-12次喂养帮助和宣教：避免给没有脱水征兆的婴儿补充其他食物，不能降低胆红素水平和高胆红素血症的严重程度2、持续评估发生重症高胆红素血症的危险至少每8-12小时监测一次不要过于相信临床体检血样检查：产前(母亲)：ABO和Rh血型,抗体；婴儿脐带血-母亲产前未经检查或Rh(-)：Coombs,ABO血型,Rh血型-母亲O或Rh(+)：选择性做脐带血检查3、出院时评估严重高胆红素血症的危险性出院前胆红素值4、随访必须密切的随访根据危险因素个体化体重,出生体重改变的百分比%,食量,排泄习惯,黄疸六、严重高胆红素血症的危险因素主要危险因素出院前胆红素值在高危区24小时内出现黄疸母子血型不符而且直接抗体试验阳性,其他已知的溶血性疾病(如,G6PD缺陷病)胎龄3536周前一胎接受过光疗的病史头颅血肿或者明显的皮下出血如瘀斑纯母乳喂养东亚人种次要危险因素胆红素值在中度危险区胎龄3738周出院前出现黄疸前一胎有黄疸史糖尿病母亲所生的巨大儿母亲年龄25岁男性降低危险性的因素胆红素值在低危区胎龄41周纯奶粉喂养黑色人种72小时后出院七、治疗处理原则：与致病因素有关。（1）早期识别非生理性高胆红素血症的原因，密切观察黄疸的进展，必要的实验室检查，以及及时干预。（2）可能干扰胆红素代谢，胆红素和蛋白的结合，或者血脑屏障完整性的任何药物或临床因素都必须停用或纠正。（3）母乳喂养不足的新生儿或者尿量和排便量减少者，需增加喂养量和热卡以减少胆红素的肠肝循环。（4）甲状腺功能低下的新生儿需甲状腺素替代治疗。（5）若胆红素水平增高有导致核黄疸危险时，需采取光疗，换血，药物如苯巴比妥配合治疗。光疗目标：降低TSB4-5mg/dL或者降低到25-30mg/dl2、酸中毒3、游离胆红素增加4、低蛋白血症5、血脑屏障受损：高渗、缺氧缺血，败血症,高碳酸血症6、早产：血清总胆红素Wtx107、药物置换作用：磺胺异恶唑、头孢三嗪、头孢替坦、拉氧头孢、羧苄青霉素、氨茶碱等，这些药物可使游离胆红素值增加20。9、游离脂肪酸