颈动脉内膜剥脱术麻醉管理颈动脉内膜剥脱术麻醉管理脑的高灌注脑的高灌注 ?目标动脉压目标动脉压颈动脉开放颈动脉开放1. 降低基础值得20%以内2. 根据TCD3. 适当的血管活性药物： 推荐药物、受体阻滞剂 如拉贝洛尔 受体兴奋剂可乐定等4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降5. 兼顾重要器官的血供高灌注综合症高灌注综合症(CHS)流行病学流行病学症状性症状性CHS：0.3%1.2%症状性和非症状症状性和非症状CHS:0.2%18.9%发病机制发病机制狭窄远端血管自动调节功能衰退狭窄远端血管自动调节功能衰退压力感受性反射的破坏压力感受性反射的破坏CHS诊断标准诊断标准诊断标准：诊断标准：1.同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高2.血压急剧升高血压急剧升高3.头痛头痛4.局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿CHS干预措施干预措施术前评价术前评价CHS发生的危险性发生的危险性1正确选择麻醉方法和麻醉药物正确选择麻醉方法和麻醉药物2围术期慎用抗血小板药物和抗凝药围术期慎用抗血小板药物和抗凝药3自由基清除剂自由基清除剂依达拉奉依达拉奉4CHS干预措施干预措施2脑血管反应性（脑血管反应性（CVR） 运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV, 能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。 Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy. Eur J NuclCHS干预措施干预措施2自由基清除剂自由基清除剂依达拉奉依达拉奉拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物，其他的血管扩张药使CHS进一步恶化。British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44252 (2009)doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009主主 诉诉 患者：男，55岁 主诉：反复发作性右手无力2周，入院前24小时 一过性意识丧失30分钟 术前诊断术前诊断1.多发脑血管狭窄2.短暂性脑缺血发作3.多发脑梗塞4.肾动脉狭窄5.高血压三级（极高危）既往史既往史高血压高血压2020年，最高年，最高160/110160/110，平素，平素 140/90,140/90,用药不详用药不详七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史TCD1 双侧颈动脉颅外段狭窄 双侧颈内、外侧枝开放 右后交通开放（前向后供血）2 右侧椎动脉狭窄3 左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹颅外段病变颈部超声颈部超声-11.双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发）2.双侧颈总动脉远端狭窄（小于50%） 右侧颈内动脉中段狭窄（7099%） 左侧颈动脉球部狭窄（5069%） 左侧颈内动脉近段狭窄（7099%）颈部超声颈部超声-23.左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹4.右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血5.右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%）6.左侧锁骨下动脉狭窄（7099%）血管造影血管造影 (DSA-Digital Subtraction Angiography)1.右侧颈内动脉起始段重度狭窄(约74%)2.左侧颈内动脉起始段闭塞3.右侧椎动脉闭塞4.左侧锁骨下动脉重度狭窄(约80%)5.左侧椎动脉小脑后下动脉远端闭塞辅助检查辅助检查EEG：窦性心率，ST-T改变超声心动图：左室壁肥厚伴节段性运动异常 左室舒张功能减低 主动脉瓣钙化伴返流（轻度） 主动脉窦轻度扩张 EF 70%影像学检查影像学检查 - MRI1.双侧枕、顶叶、双侧半卵圆中心新发腔隙性脑梗死2.右小脑半球软化灶3.脑白质变性4.基底动脉、左侧颈内动脉血流信号异常术前一天访视术前一天访视T：36.5HR：80bpmBP: 左上肢140/110mmHg 右上肢130/100mmHg体重:：75kg神志清楚，言语流利各系统检查无明显阳性体征。手术方式手术方式 左侧左侧颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术麻醉监护麻醉监护1.心电监护、氧饱和度、PetCO2监测2.有创动脉压监测3.TCD监测4.双侧BIS监测5.经皮氧分压监测麻醉诱导麻醉诱导术前肌注阿托品麻醉诱导：芬太尼3g/kg 维库溴铵8mg 依托咪酯20mg麻醉维持麻醉维持 给予丙泊酚与瑞芬太尼持续泵入 间断追加芬太尼与维库溴铵 BIS数值维持在4060之间 PETCO2维持在3035之间 血压维持血压维持阻断前血压：160/95mmHg 阻断中血压：180/100mmHg 去阻断血压：140/80mmHgTCD阻断：阻断侧大脑中动脉血流下20%开放：血流最高增加到231%降灌：局部按压、降低外周血压 （血流增加47%，脑血流平稳）TCD开放瞬间开放瞬间完全开放完全开放术后并发症术后并发症术后第五天突发剧烈头痛急查CT示左额叶小血肿，蛛网膜下腔出血给予脱水降颅压等治疗，头痛缓解术后第七日转出监护室术后第十天出院术后并发症术后并发症左额部出血灶左额部出血灶