大叶性肺炎的影像诊断医学影像科病例摘要n男，32岁。n淋雨受惊后全身不适、咽痛、发热、胸痛三天。n三天前淋雨受惊后全身不适、咽痛，次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后发热达39C、头痛、咳嗽伴有右上胸部痛，自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热达39.5C，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰。n体检：T39C，P104次/分，R30次/分，BP100/70mmHg。急性面容，神智清楚，呼吸促，颜面口唇无发绀。皮肤、粘膜温度较高，干燥。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，语音震颤增强，右上肺呈浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性罗音。n实验室及特殊检查：白细胞18.2*109/L，中性分叶核粒细胞92%。尿常规白细胞35个/高倍。n胸部X光片:右上肺野大片密度均匀致密阴影。病例胸部后前位平片胸部CT肺窗纵隔窗大叶性肺炎大叶性肺炎 Lobar Pneumonian主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。本课的重点、难点本课的重点、难点n重点：重点：n大叶性肺炎病理不同分期改变与影像学表现。大叶性肺炎病理不同分期改变与影像学表现。n大叶性肺炎的影像学诊断。大叶性肺炎的影像学诊断。n难点：难点：n大叶性肺炎的病理与影像表现特征的理解。大叶性肺炎的病理与影像表现特征的理解。临床表现临床表现好发于青壮年。多于冬春季节发病。诱因多为受凉、淋雨等。发病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛及气急为常见症状，咯铁锈色痰为典型表现，严重者可出现休克。白细胞计数及中性粒细胞分类明显增高。病理变化病理变化充血期充血期(发病后发病后12-24小时小时)：肺泡壁毛细血管扩张，肺泡腔内有少量渗出液。红色肝变期红色肝变期 (发病后发病后2-3天天)：肺泡腔内充有纤维素及大量红细胞。灰色肝变期灰色肝变期 (发病后发病后4-6天天)：肺泡腔内出现大量白细胞。消消 散散 期期 ( 发病后发病后7-l 0天天 )：白细胞溶解，纤维素性渗出物逐渐被吸收。如果治疗及时、恰当，大叶性肺炎可在2周左右明显或完全吸收；如治疗不及时或不充分，病变可延迟吸收，甚至演变为肺脓肿。影像学影像学征象征象n充血期：充血期：nX线无阳性征象或仅表现为局限性肺纹理增粗。nCT表现为边缘模糊的磨玻璃样阴影。n实变期实变期(红色及灰色肝变期红色及灰色肝变期)：n可见整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内可见支气管充气征，肺叶实变以叶间裂为界，边缘清楚。n消散期：消散期：n大叶阴影密度减低，由大叶阴影逐渐变为散在斑片状阴影，进而演变为索条状阴影，直至完全吸收。大叶性肺炎（右上叶后段）大叶性肺炎（右中叶）大大叶叶性性肺肺炎炎右右下下叶叶大叶性肺炎实变支气管气象治疗前后大叶性肺炎示意图鉴别诊断发热伴肺大片状阴影：n急性肺脓肿：化脓性细菌如金黄色葡萄球菌。n干酪性肺炎：结核杆菌。n阻塞性肺炎：中心型肺癌。急性肺脓肿n早期为密度增高阴影，边缘模糊，病灶的一边常紧贴胸膜、纵隔或叶间裂。n坏死物被部分咳出并有空气进入时，于浓密的炎性浸润阴影中常可见到带有液平的空洞空洞，空洞的内壁光整或略不规则内壁光整或略不规则，空洞的四周有较厚的炎性浸润，浸润的边界模糊不清。n病灶动态变化快。肺脓肿干酪性肺炎n多见于上肺的大叶性病变；n密度多不均匀；n可见气管充气征和（或）空洞，但不严格按肺叶或肺段的解剖结构，边界模糊n在病灶的附近、同侧以致对侧肺野内往往可见到有播散的小叶性渗出病灶；n临床上除高热之外兼具结核的其他特征。阻塞性肺炎n一般患者年龄偏大。n常有有吸烟史。n阻塞初期常为不完全性，密度不均，可夹杂含气的肺组织，同时多合并不全性肺不张。n要特别注意同侧肺门有无增大或肿块注意同侧肺门有无增大或肿块。n临床症状和体征类似于一般的肺炎，其特点是经抗生素治疗后吸收缓慢、不完全吸收或在同一部位反复发作，此时应高度怀疑阻塞性肺炎可能，需行胸部胸部CT扫描进一步观察支气管是否有阻塞。小结n临床n病理改变及影像征象的关系n检查方法复习思考题n1、问答题：大叶性肺炎的病理改变及X线表现是什么?n2、名词解释：支气管气像airbronchogram