影像学读片影像学读片中国(zhn u)(zhn u)石油中心医院 杨景震（应力(yngl)性骨折三例）第一页，共二十九页。病例病例(bngl)(bngl) 1第二页，共二十九页。 女，55岁。左侧足背疼痛半月余，检查局部轻度肿胀，压痛明显。无外伤(wishng)(wishng)史。其他未见异常体征。第三页，共二十九页。平片图中的异常(ychng)征象能找见吗？第四页，共二十九页。磁共振检查(jinch)请找出有哪些请找出有哪些请找出有哪些请找出有哪些(nxi)(nxi)异常的影像表现？诊断？异常的影像表现？诊断？异常的影像表现？诊断？异常的影像表现？诊断？第五页，共二十九页。病例病例(bngl)(bngl) 2第六页，共二十九页。请指出下面图像中有哪些请指出下面图像中有哪些(nxi)(nxi)异常的影异常的影像学表现？诊断？像学表现？诊断？第七页，共二十九页。2010-2月影像检查。女，46岁。右侧踝部疼痛2月，近来(jnli)加重。体温低热，其余各项检查无阳性发现。第八页，共二十九页。2010-3月影像(yn xin)检查。第九页，共二十九页。2010-5月影像(yn xin)检查。CT检查(jinch)MRI检查(jinch)第十页，共二十九页。病例病例(bngl)(bngl) 3第十一页，共二十九页。2010-5月影像检查。女，52岁。左侧(zu c)踝部疼痛1月。请指出有哪些异常的影像学表现请指出有哪些异常的影像学表现请指出有哪些异常的影像学表现请指出有哪些异常的影像学表现(bioxin)(bioxin)？诊断？诊断？诊断？诊断？第十二页，共二十九页。讨讨 论论第十三页，共二十九页。应力应力(yngl)(yngl)性骨折性骨折n n定义一定义一骨的完整性或连续性中断，称为骨折（骨的完整性或连续性中断，称为骨折（fracturefracture）。按照成因不同，骨折）。按照成因不同，骨折可分为创伤性骨折（可分为创伤性骨折（traumatic fracturetraumatic fracture）、病理性骨折（）、病理性骨折（pathological fracturepathological fracture）和应力性骨折（和应力性骨折（stress fracturestress fracture）。创伤性骨折是指正常骨骼受到超过其弹性）。创伤性骨折是指正常骨骼受到超过其弹性抵抗力的外力作用而发生的骨折；病理性骨折则是指发生于合并有潜在性病抵抗力的外力作用而发生的骨折；病理性骨折则是指发生于合并有潜在性病变骨骼的骨折，如骨肿瘤、炎症等，后者引起骨骼强度减弱变骨骼的骨折，如骨肿瘤、炎症等，后者引起骨骼强度减弱(jinru)(jinru)，使得受到低于，使得受到低于正常骨骼弹性抵抗力的外力即可引起骨折。正常骨骼弹性抵抗力的外力即可引起骨折。与急性外伤性骨折和病理性骨折不同，应力性骨折是由于骨骼的长期、反复与急性外伤性骨折和病理性骨折不同，应力性骨折是由于骨骼的长期、反复累积性损伤所致，与骨骼的直接性冲击伤无关。累积性损伤所致，与骨骼的直接性冲击伤无关。长期以来，应力性骨折的名称、分类一直存有争议，如应力性骨折、疲劳骨长期以来，应力性骨折的名称、分类一直存有争议，如应力性骨折、疲劳骨折折 (fatigue f racture) (fatigue f racture) 或二者等同、混淆。目前，国内外学者基本取得一致意或二者等同、混淆。目前，国内外学者基本取得一致意见，按病因见，按病因应力性骨折应力性骨折应力性骨折应力性骨折可分为二型：可分为二型：疲劳骨折疲劳骨折疲劳骨折疲劳骨折和和和和衰竭骨折衰竭骨折衰竭骨折衰竭骨折(insufficiency (insufficiency fracture) fracture) 。第十四页，共二十九页。应力应力(yngl)(yngl)性骨折性骨折n n定义二定义二疲劳骨折疲劳骨折是由于肌肉的反复异常应力或扭曲力作用是由于肌肉的反复异常应力或扭曲力作用于弹性抵抗力正常的骨骼所致，单一外力不引起骨于弹性抵抗力正常的骨骼所致，单一外力不引起骨折。异常外力一般具备下列三个特征：折。异常外力一般具备下列三个特征：新型、不新型、不同于以往的外力；同于以往的外力；有足够的强度；有足够的强度；以一定的频率以一定的频率重复并最终重复并最终(zuzhn)(zuzhn)产生症状和体征。产生症状和体征。衰竭骨折衰竭骨折为正常或生理性肌肉活动作用于矿物质减为正常或生理性肌肉活动作用于矿物质减少或弹性抵抗力减弱的骨骼所致，作用于骨骼的外少或弹性抵抗力减弱的骨骼所致，作用于骨骼的外力强度多为正常的生理活动强度。力强度多为正常的生理活动强度。第十五页，共二十九页。应力应力(yngl)(yngl)性骨折性骨折n n病因病因疲劳骨折疲劳骨折多由活动引起，骨折部位与活动有关，常见于军人、芭蕾舞演员多由活动引起，骨折部位与活动有关，常见于军人、芭蕾舞演员(ynyun)(ynyun)、体操、保龄球、马拉松及中长跑运动员等，径赛运动员骨折多发生于胫骨体操、保龄球、马拉松及中长跑运动员等，径赛运动员骨折多发生于胫骨近端内后侧、腓骨干远侧、足舟骨及股骨颈等，舞蹈演员近端内后侧、腓骨干远侧、足舟骨及股骨颈等，舞蹈演员 ( (如巴蕾如巴蕾) ) 骨折则骨折则多发生于跖骨、胫骨干前缘及股骨干或颈等，而以跳跃活动为主者则多出多发生于跖骨、胫骨干前缘及股骨干或颈等，而以跳跃活动为主者则多出现胫骨前缘皮质及跟骨骨折。现胫骨前缘皮质及跟骨骨折。衰竭骨折衰竭骨折主要发生于骨矿含量及骨弹性抵抗力减弱的骨骼，最常见于闭主要发生于骨矿含量及骨弹性抵抗力减弱的骨骼，最常见于闭经后骨质疏松的老年女性，也可发生于其他原因引起的骨质疏松患者，经后骨质疏松的老年女性，也可发生于其他原因引起的骨质疏松患者，如激素治疗后、类风湿性关节炎、糖尿病等。其他常见潜在性原因包括如激素治疗后、类风湿性关节炎、糖尿病等。其他常见潜在性原因包括骨质软化或佝偻病、坏血病及放射治疗后等。骨折常发生于椎骨、髂骨、骨质软化或佝偻病、坏血病及放射治疗后等。骨折常发生于椎骨、髂骨、耻骨、坐骨、髋臼、股骨头、股骨颈及距骨等。耻骨、坐骨、髋臼、股骨头、股骨颈及距骨等。第十六页，共二十九页。应力应力(yngl)(yngl)性骨折性骨折n n临床表现临床表现应力性骨折典型临床表现为活动后疼痛、休息后减应力性骨折典型临床表现为活动后疼痛、休息后减轻、继续活动后加重。多数情况下，发生于改变活轻、继续活动后加重。多数情况下，发生于改变活动规律、方式或活动量以后，多无明显外伤史。因动规律、方式或活动量以后，多无明显外伤史。因此，临床病史是诊断应力性骨折的重要因素此，临床病史是诊断应力性骨折的重要因素(yns)(yns)。怀疑。怀疑有本病时，应停止类似活动，以免引起完全性或损有本病时，应停止类似活动，以免引起完全性或损毁性骨折。二种类型骨折基本临床表现相似，但临毁性骨折。二种类型骨折基本临床表现相似，但临床病史、发病年龄及有无骨骼潜在病变等方面存在床病史、发病年龄及有无骨骼潜在病变等方面存在差异。疲劳骨折多发生于青壮年，而衰竭骨折多发差异。疲劳骨折多发生于青壮年，而衰竭骨折多发生于中老年女性。生于中老年女性。 第十七页，共二十九页。应力应力(yngl)(yngl)性骨折性骨折n n影像学表现影像学表现X X 线表现线表现疲劳骨折疲劳骨折可表现为压缩性或分离性骨折，前者通常发生于松质骨，如股骨颈、胫可表现为压缩性或分离性骨折，前者通常发生于松质骨，如股骨颈、胫骨近段骨干骨近段骨干(ggn)(ggn)及跟骨等，后者多位于皮质骨。及跟骨等，后者多位于皮质骨。1 1、长骨干骨折表现为穿通皮质的透亮区，无骨膜反应或骨痂形成、长骨干骨折表现为穿通皮质的透亮区，无骨膜反应或骨痂形成; ;松质骨骨折表现为松质骨骨折表现为垂直于骨小梁的垂直于骨小梁的线样硬化区线样硬化区。2 2、骨外膜面或骨内膜面出现块样或厚层样骨膜反应。、骨外膜面或骨内膜面出现块样或厚层样骨膜反应。衰竭骨折衰竭骨折多累及长骨端、椎体、骶骨等部位。由于松质骨压缩，骨小多累及长骨端、椎体、骶骨等部位。由于松质骨压缩，骨小梁嵌入、重叠及内骨痂形成，骨折线表现为带状骨硬化。骶骨以上脊椎梁嵌入、重叠及内骨痂形成，骨折线表现为带状骨硬化。骶骨以上脊椎的衰竭骨折，表现为多发性椎体压缩、终板变薄、边缘锐利、密度较椎的衰竭骨折，表现为多发性椎体压缩、终板变薄、边缘锐利、密度较椎体增高，椎体呈体增高，椎体呈“ “鱼椎样鱼椎样” ”变形。变形。 第十八页，共二十九页。应力应力(yngl)(yngl)性骨折性骨折n n影像学表现影像学表现CTCT表现表现CT CT 可用于疲劳骨折的辅助诊断，是由于对一些骨折好发部位骨可用于疲劳骨折的辅助诊断，是由于对一些骨折好发部位骨膜新生骨和骨折线的显示效果不佳，但对骨盆衰竭骨折的显示却膜新生骨和骨折线的显示效果不佳，但对骨盆衰竭骨折的显示却有其独特价值，可提供有其独特价值，可提供(tgng)(tgng)衰竭骨折准确的解剖关系，而且也是衰竭骨折准确的解剖关系，而且也是鉴别转移瘤的良好方法。鉴别转移瘤的良好方法。椎体衰竭骨折表现为松质骨内的环形骨折线和椎体皮质骨折断裂，椎体衰竭骨折表现为松质骨内的环形骨折线和椎体皮质骨折断裂，无骨质破坏。无骨质破坏。CTCT征象：双皮质征、内骨痂征、骨小梁断裂征征象：双皮质征、内骨痂征、骨小梁断裂征第十九页，共二十九页。应力应力(yngl)(yngl)性骨折性骨折n n影像学表现影像学表现MRI MRI 表现表现疲劳骨折和衰竭骨折的疲劳骨折和衰竭骨折的MRI MRI 表现与核素扫描表现同步、敏感性相似，但特异性更高。二者表现与核素扫描表现同步、敏感性相似，但特异性更高。二者MRI MRI 表现相似，初期，主要改变为骨髓和软组织水肿，表现相似，初期，主要改变为骨髓和软组织水肿， T1WI T1WI 上呈低信号，上呈低信号， T2WI T2WI 及脂肪抑制及脂肪抑制 上上均呈高信号，增强扫描骨折区呈弥漫性强化，骨折线不能单独显示，易被误为一过性骨质疏松、均呈高信号，增强扫描骨折区呈弥漫性强化，骨折线不能单独显示，易被误为一过性骨质疏松、肿瘤或感染。后期，由于骨折部骨痂及新骨形成，肿瘤或感染。后期，由于骨折部骨痂及新骨形成， T1 T1 及及T2WI T2WI 上均可表现为线样低信号。上均可表现为线样低信号。MRMR征象：征象：T1T1低、低、T2T2高信号（骨损伤及水肿）；高信号（骨损伤及水肿）； 条状条状T1T1、T2T2低信号（内骨痂）；骨周软低信号（内骨痂）；骨周软组织水肿区，组织水肿区，核素扫描表现核素扫描表现骨核素扫描已广泛用于应力性骨折的诊断，具有明显临床表现的人群，如运动员，若出现骨内核素浓骨核素扫描已广泛用于应力性骨折的诊断，具有明显临床表现的人群，如运动员，若出现骨内核素浓聚，则高度提示应力性骨折的诊断。核素扫描征象一般早于聚，则高度提示应力性骨折的诊断。核素扫描征象一般早于X X 线征象线征象2 24 4周，尤其对结构复杂的周，尤其对结构复杂的骨盆、骶骨骨盆、骶骨(dg)(dg)区域的衰竭骨折具有特殊意义。骶骨区域的衰竭骨折具有特殊意义。骶骨(dg)(dg)衰竭骨折表现为骶骨衰竭骨折表现为骶骨(dg)(dg)翼邻近骶髂关节处纵行或带状翼邻近骶髂关节处纵行或带状放射性浓聚区放射性浓聚区放射性浓聚区放射性浓聚区，双侧骨折并骶骨体部受累时，出，双侧骨折并骶骨体部受累时，出现现“ “H H” ”形或形或“ “蝶形蝶形” ”放射性浓聚区。髂骨衰竭骨折也可见带状核素浓聚。放射性浓聚区。髂骨衰竭骨折也可见带状核素浓聚。第二十页，共二十九页。应力应力(yngl)(yngl)性骨折性骨折n n鉴别诊断鉴别诊断骨样骨瘤、慢性硬化性骨髓炎、骨转移瘤、骨肉瘤、骨脓肿或低毒性感染骨样骨瘤、慢性硬化性骨髓炎、骨转移瘤、骨肉瘤、骨脓肿或低毒性感染等。等。骨样骨瘤典型表现为夜间痛、口服水杨酸类药物减轻，而应力性骨折为活动后疼痛骨样骨瘤典型表现为夜间痛、口服水杨酸类药物减轻，而应力性骨折为活动后疼痛加重、休息后减轻。骨样骨瘤瘤巢表现为透亮区，周围为反应性硬化区，其范围明显加重、休息后减轻。骨样骨瘤瘤巢表现为透亮区，周围为反应性硬化区，其范围明显大于应力性骨折。大于应力性骨折。慢性硬化性骨髓炎主要以硬化表现为主，范围广，常累及整个骨，动态变化慢。慢性硬化性骨髓炎主要以硬化表现为主，范围广，常累及整个骨，动态变化慢。骨转移瘤多有骨转移瘤多有骨质破坏骨质破坏及及软组织肿块软组织肿块，脊椎骨的衰竭骨折需要与转移瘤鉴别。，脊椎骨的衰竭骨折需要与转移瘤鉴别。后者多累及脊椎的附件。后者多累及脊椎的附件。骨肉瘤多在长骨干骺端，以溶骨性骨质破坏为主，骨膜反应不完整或出现骨肉瘤多在长骨干骺端，以溶骨性骨质破坏为主，骨膜反应不完整或出现Codman Codman 三角三角, ,局部可见软组织肿块、肿瘤骨等。局部可见软组织肿块、肿瘤骨等。骨的炎性病变或低毒性感染，在骨的炎性病变或低毒性感染，在MRIMRI为局灶性长为局灶性长T1T1、长、长T2T2骨髓水肿信号骨髓水肿信号(xnho)(xnho)，但没有内骨痂或骨硬化征像。，但没有内骨痂或骨硬化征像。第二十一页，共二十九页。相关相关(xinggun)(xinggun)病例病例第二十二页，共二十九页。第二十三页，共二十九页。男,10 岁。左胫骨疲劳骨折胫骨CT :松质骨内片状骨质硬化,皮质后缘(hu yun)示骨膜反应1d 骨核素扫描:左胫骨近段局限性核素浓聚。男,18 岁。左胫骨疲劳(plo)骨折图图2a ,2b 左胫骨正斜位片:胫骨骨干近段横行带状密度增高影,胫骨外后侧缘层状骨膜反应.冠状位SE T1WI :左胫骨近段示大片状长T1 异常信号.2d 冠状位脂肪抑制FSE T2WI :左胫骨近段横行骨折线及骨质硬化呈低信号,周围水肿区呈片状高信号.第二十四页，共二十九页。3c 骨同位素扫描:双侧骶骨耳部同位素浓聚,呈“蝴蝶(hdi)形”外观,右侧骶髂关节髂骨侧同时受累宫颈癌放疗(fn lio)后骶骨衰竭骨折.3a 骶骨CT :双侧骶骨耳部见“蛇形”骨折线,平行于骶髂关节。骨折线周围不均匀骨质硬化。双侧骶骨耳部前后缘皮质断裂.3b MRI冠状位SE T1WI :双侧骶骨耳部大片状低信号水肿区,右侧显著,其内可见弯曲线样更低信号.第二十五页，共二十九页。脊椎多发(du f)衰竭骨折“鱼椎样”变形；骶骨骨折CT 扫描可见断续走行的骨折线；骶骨骨折CT 扫描显示骶骨的放射浓聚区呈“H” 形。另一例衰竭(shuiji)骨折第二十六页，共二十九页。参考文献参考文献1 1、徐文坚，、徐文坚，应力性骨折影像学诊断，中国中西医结合影像学杂志，2007 ，5 （4）：319-3212、李勇刚，王仁法，张景峰，等.应力性骨折的影像学诊断.中华放射学杂志，2005，39（1）：72-753、刘志，李媛媛杨东奎，应力性骨折的影像学诊断 附36例分析，中华临床医师(ysh)杂志(电子版)，2007，2（7）：815-8184、王林森，王植，王淑丽，等.应力性骨折影像诊断，中华创伤骨科杂志，2002，2（2）：297-300第二十七页，共二十九页。谢谢 谢谢第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结影像学读片。累积性损伤所致，与骨骼的直接性冲击伤无关。力强度多为正常的生理活动强度。骨近段骨干及跟骨等，后者多位于皮质(pzh)骨。2、骨外膜面或骨内膜面出现块样或厚层样骨膜反应。骨转移瘤多有骨质破坏及软组织肿块，脊椎骨的衰竭骨折需要与转移瘤鉴别。左胫骨疲劳骨折胫骨CT :松质骨内片状骨质硬化,皮质(pzh)后缘示骨膜反应。1d 骨核素扫描:左胫骨近段局限性核素浓聚。参考文献第二十九页，共二十九页。