心脏检查听诊心脏检查听诊四川大学华西医院心血管内科四川大学华西医院心血管内科崔崔 凯凯 军军听听 诊诊1听诊体位听诊体位n平卧位平卧位n左侧卧位左侧卧位n坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听诊体位：听诊体位： 左侧卧位左侧卧位听听 诊诊听诊体位：听诊体位： 坐位前倾坐位前倾听听 诊诊1心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区2听诊内容听诊内容n心率心率n心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤n心音心音n心音改变心音改变n额外心音额外心音n杂音杂音n心包摩擦音心包摩擦音听听 诊诊心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位及其听诊部位心心 音音1 1S1S1与与S2S2的鉴别的鉴别2 2S3S3：健康儿童及青少年可及健康儿童及青少年可及3 3S4S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病病理性，高血压、肥厚性心肌病4 4心音的鉴别见下表心音的鉴别见下表标志标志机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖搏心尖搏动动最最响部位响部位S1S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而而低低钝钝短短0.040.04s s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S4S S1 1之前之前（收缩收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧心音心音改变改变1心音强度改变心音强度改变2心音性质改变心音性质改变n钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律3心音分裂心音分裂nS1分裂分裂n生理生理儿童与青少年儿童与青少年n病理病理完全性右束支阻滞、右心衰竭完全性右束支阻滞、右心衰竭等等nS2分裂分裂n生理生理儿童与青少年儿童与青少年n病理病理任何原因引起一侧心室排血量过多或排任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长血时间延长心音强度改变心音强度改变11S1增强：增强：n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢n完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）2S1减弱减弱n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长间期延长n心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭3S1强弱不等强弱不等n房颤房颤n完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）心音强度改变心音强度改变21 1S2 = A2 + P2S2 = A2 + P22 2S2S2增强增强n原理：原理：源于循环阻力增加或血流量增加源于循环阻力增加或血流量增加nA2A2增强：增强：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化nP2P2增强：增强：肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流的先心病3 3S2S2减弱减弱n原理：原理：源于循环阻力减少或血流量减少源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压瓣膜关闭不全、低血压nA2A2减弱：减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全nP2P2减弱：减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全额外心音额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音n奔马律奔马律n开瓣音开瓣音n心包扣击音心包扣击音n肿瘤扑落音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩期额外心音n收缩早期喷射音收缩早期喷射音n收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇音音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音收缩期额外心音收缩期额外心音1收缩早期喷射音收缩早期喷射音n收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音清脆呈爆裂样声音n机制机制2收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音n非喷射性，性质与前相同非喷射性，性质与前相同n常见于常见于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 + + 收缩晚期杂音收缩晚期杂音 = = 二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征舒张期额外心音舒张期额外心音 1奔马律奔马律n在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在心率常增快，每分钟在100次以上。与次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声所组成的韵律如奔弛的马蹄声n舒张期奔马律舒张期奔马律实为病理性实为病理性S3，出现在舒张出现在舒张中期，短促而低调中期，短促而低调n收缩期前奔马律收缩期前奔马律S1之前出现一附加的声音之前出现一附加的声音与与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病组成奔马律。此音较低钝，为病理性理性S4n重叠型奔马律重叠型奔马律舒张早期奔马律与收缩期前舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起奔马律在心率相当快时互相重叠所引起舒张期额外心音舒张期额外心音 22.二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二尖瓣开放拍击音（开瓣音）n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nS2S2后后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音性附加音3.心包叩击音舒张早期附加音心包叩击音舒张早期附加音nS2S2后后0.1s0.1sn心尖区和胸骨下段左缘心尖区和胸骨下段左缘n见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎4.肿瘤扑落音肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，音调较低，且随体位改变，心尖内侧且随体位改变，心尖内侧钟摆律钟摆律或或/和和胎心律胎心律1钟摆律钟摆律（Pendular rhythm）：）：心尖部第一心心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀间隔均匀, ,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。2若同时有心动过速，心率若同时有心动过速，心率120次次min以上，以上，酷似胎儿心音称为酷似胎儿心音称为胎心律胎心律（embryocardia）3临床意义临床意义n主要由于心肌有严重病变主要由于心肌有严重病变n心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞梗塞S2分裂分裂1生理性分裂生理性分裂2 2通常分裂（通常分裂（P2P2落后于落后于A2A2）n右室射血延长右室射血延长n完右完右n肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n左室射血缩短左室射血缩短n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n室间隔缺损室间隔缺损1固定分裂固定分裂n房间隔缺损房间隔缺损3.3.反常分裂（逆分裂反常分裂（逆分裂 即即A2A2落后于落后于P2P2）n完左完左n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n重度高血压重度高血压S2分裂分裂杂杂 音音1正常心音以外在收缩期和或舒张期出现正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的的一种持续时间较长的异常声音异常声音2可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂杂 音音3机理机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致动所致n血液流速增快血液流速增快n瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道n心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n血管腔扩大血管腔扩大杂音产生机理杂音产生机理11血液流速增快血液流速增快n血流速度越快血流速度越快，杂音也越响亮杂音也越响亮n剧烈运动剧烈运动n严重贫血严重贫血n发热甲亢发热甲亢2瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音n二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄n肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理杂音产生机理21瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n器质性病变（畸形、粘连、穿孔）器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致所致n心腔扩大引起的相对关闭不全心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病，如扩张型心肌病4心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道nVSDVSD（室间隔缺损）室间隔缺损）nPDAPDA（动脉导管未闭）动脉导管未闭）n动静脉瘘动静脉瘘nASDASD（房间隔缺损）房间隔缺损）杂音产生机理杂音产生机理35心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n心室内假腱索心室内假腱索n乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端6血管腔扩大血管腔扩大n动脉瘤动脉瘤n动脉夹层动脉夹层杂音产生机理杂音产生机理1 听诊杂音听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 1最响的部位最响的部位2 2传导方向传导方向3 3杂音发生的时间杂音发生的时间4 4杂音的性质杂音的性质5 5强度与形态强度与形态6 6杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 11 1最响的部位最响的部位n往往就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位n心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变n主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变n肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变n胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点21 1传导方向传导方向nMR-MR-左腋下左腋下nAS-AS-颈部颈部nMS-MS-无传导无传导杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点33 3杂音发生的时间杂音发生的时间n首先识别首先识别S1与与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义n收缩期杂音：器质性、功能性收缩期杂音：器质性、功能性n舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性n连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性n双期杂音：双期杂音：n早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：MSMS：舒张中晚期舒张中晚期 MRMR：全收缩期全收缩期杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点41 1杂音的性质杂音的性质n主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）声波的频率）n音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）n功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和n器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙n音色音色n吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样n喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点515.5.强度与形态强度与形态n杂音的强度杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化即杂音的响度与其在心动周期中的变化n强度强度：Levine6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期n舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52n杂音的形态杂音的形态n是指在心动周期中杂音强度的变化规律是指在心动周期中杂音强度的变化规律n用心音图记录用心音图记录n类型：类型：n递增型：递增型：MSMSn递减型：递减型：ARARn递增递减型：菱形递增递减型：菱形 ASASn连续型：高峰在连续型：高峰在S2S2处，下一个处，下一个S1S1前消失前消失n一贯型：一贯型：MRMR杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52杂音的形态杂音的形态杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点66杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系n体位体位n左侧卧位左侧卧位-MSn坐位前倾坐位前倾-ARn由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MR、TR、AR、PS、PR、HOCMn呼吸呼吸n深吸气（回心血量增加）：深吸气（回心血量增加）：TSTS、TRTR、PSPS、PRPRnValsavaValsava 动作：动作：HOCMHOCMn运动运动使杂音增强使杂音增强杂音的临床意义杂音的临床意义1有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件2功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音n功能性杂音功能性杂音n生理性杂音生理性杂音n无害性杂音无害性杂音n相对性杂音相对性杂音：有临床意义：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）（与器质性杂音可合称病理性杂音）n器质性杂音器质性杂音3收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义11二尖瓣区二尖瓣区n功能性：功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢n特点：特点：柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限n相对性：相对性：左室扩大引起左室扩大引起相对关闭不全相对关闭不全n高心病高心病n冠心病冠心病n贫血性心脏病贫血性心脏病n扩心病扩心病n器质性：器质性：n风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂n特点：特点：粗糙、吹风样、高调粗糙、吹风样、高调n全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义21 1主动脉瓣区主动脉瓣区n器质性：器质性：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n特点：特点：A2A2减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙n常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导n相对性：相对性：n升主动脉扩张升主动脉扩张n高血压高血压n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义31肺动脉瓣区肺动脉瓣区n生理性：生理性：尤多见于儿童及青少年尤多见于儿童及青少年n特点：特点：柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下n相对性：相对性：肺血增多或肺动脉高压肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄n见于：见于：ASDASD、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n器质性：器质性：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n特点特点: :P2P2减弱、喷射性减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义41三尖瓣区三尖瓣区n相对性：相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全n柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下级以下n吸气增强吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖右室扩大时杂音可移向心尖n器质性：器质性：极少见极少见可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动2 2胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间n室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）n肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义11二尖瓣区二尖瓣区n器质性：器质性：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nS1S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音n递增型、震颤递增型、震颤n相对性：相对性：n重度主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint Austin Flint 杂音杂音舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义1主动脉瓣区主动脉瓣区n各种原因的主动脉瓣关闭不全各种原因的主动脉瓣关闭不全n风湿性主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全n先天性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全n特发性主动脉瓣脱垂特发性主动脉瓣脱垂n梅毒性、梅毒性、Marfan Marfan 综合征综合征n坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区n舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义1肺动脉瓣区肺动脉瓣区n相对性：相对性：肺动脉扩张肺动脉扩张nP2P2亢进、递减性、吹风样、柔和亢进、递减性、吹风样、柔和nGraham Graham SteellSteell 杂音杂音n见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压n器质性：器质性：极少极少2三尖瓣区三尖瓣区n胸骨左缘、肋间隆隆样胸骨左缘、肋间隆隆样n三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄连续性杂音的临床意义连续性杂音的临床意义1 1动脉导管未闭动脉导管未闭n胸骨左缘第肋间胸骨左缘第肋间n机器样伴震颤机器样伴震颤，试听，试听2与双期杂音鉴别与双期杂音鉴别收缩期生理性与器质性杂音收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点的鉴别要点鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙吹风样、高调粗糙吹风样、高调持续时间持续时间短促短促较长、常全收缩期较长、常全收缩期强度强度一般一般3/63/6级以下级以下一般一般3/63/6级以上级以上震颤震颤无无3/63/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导远而广传导远而广心包摩擦音心包摩擦音1 1心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生2 2音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关3 3见于各种感染性心包炎、或见于各种感染性心包炎、或AMIAMI、SLESLE、尿毒症等尿毒症等