乳腺肿瘤的微创治疗乳腺肿瘤的微创治疗中国医科大学附属第四医院中国医科大学附属第四医院 涂涂 巍巍国际现状国际现状乳腺癌发病率上升，死亡率下降。全球每年超过100万国内现状国内现状我国乳腺癌患者绝大多数接受改良根治术，处于国外上世纪年代的水平，部分医院还在做根治手术和扩大根治手术，只有少数医院开展保乳及微创手术。 提高生存率，降低死亡率之关键早期诊断 早期治疗早期发现早期发现影象学检查仪器乳腺红外线扫描仪 乳腺彩色超声 乳腺钼靶照像 乳腺导管镜乳腺导管镜乳腺导管镜（FDS） 东北地区唯一的一台东北地区唯一的一台？对乳头溢液病因诊断具对乳头溢液病因诊断具有特异性和敏感性。可有特异性和敏感性。可发现乳管内微小病变，发现乳管内微小病变，使癌前期病变得到及时使癌前期病变得到及时治疗治疗 。 以往对于无肿块乳头溢液病人检查主以往对于无肿块乳头溢液病人检查主要依靠乳腺导管造影和溢液涂片细胞要依靠乳腺导管造影和溢液涂片细胞学检查。最终的诊断要通过手术切除学检查。最终的诊断要通过手术切除活检来证实活检来证实, ,给一些不必要手术的病人给一些不必要手术的病人带来心理和经济上的负担。带来心理和经济上的负担。 FDS可以直接观察到乳腺导管腔内壁可以直接观察到乳腺导管腔内壁的情况的情况, ,根据病变的形态做出诊断根据病变的形态做出诊断, ,并可并可以对所见到的导管内病变准确定位、活以对所见到的导管内病变准确定位、活检检, ,乳腺导管镜对乳腺癌诊断的灵敏度乳腺导管镜对乳腺癌诊断的灵敏度为为93. 4%,特异度为特异度为98.5%,远远高于乳远远高于乳腺导管造影腺导管造影. .FDSFDS已取代选择性乳管造已取代选择性乳管造影影, ,成为乳头溢液病因诊成为乳头溢液病因诊断的首选。断的首选。乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤 乳管扩张症乳管扩张症乳管扩张症乳管扩张症 乳管内癌乳管内癌乳管内癌乳管内癌早期治疗早期治疗传统手术切除，将在乳房上留有多处瘢痕，影响美容，给患者造成一定的心理损害。微创化是当今外科发展的趋势微创化是当今外科发展的趋势乳腺真空旋切刀（麦莫通乳腺真空旋切刀（麦莫通MMT） 目前国际上治目前国际上治疗乳腺良性肿物疗乳腺良性肿物的首选方式。可的首选方式。可对乳腺肿物微创对乳腺肿物微创手术切除。手术切除。 MMTMMT手术应用于乳腺肿瘤的诊断价值手术应用于乳腺肿瘤的诊断价值已勿庸置疑，已勿庸置疑，Meloni等报道对临床等报道对临床检查阴性，检查阴性，B超发现的可疑病灶在超发现的可疑病灶在B超引导下超引导下MMTMMT穿刺活检，其准确率为穿刺活检，其准确率为97.3，敏感性为敏感性为94.7，特异性为特异性为100，阴性预测值阴性预测值94.6，阳性预阳性预测值测值100。 MMTMMT对乳腺纤维瘤及小病灶进行切对乳腺纤维瘤及小病灶进行切除手术，简单，操作方便，手术切口除手术，简单，操作方便，手术切口仅仅0.3cm0.3cm，并可选择在乳房下方隐蔽，并可选择在乳房下方隐蔽处，不需缝合，所以对乳房的外观影处，不需缝合，所以对乳房的外观影响小，具有良好的美容效果。响小，具有良好的美容效果。MMT的手术适应症的手术适应症 乳腺良性肿瘤切除，小于乳腺良性肿瘤切除，小于3 3厘米厘米 乳腺可疑病灶的活检乳腺可疑病灶的活检 明确病理诊断，为乳腺癌新辅助明确病理诊断，为乳腺癌新辅助 化疗提供指导化疗提供指导 临床触诊阴性乳腺肿物切除临床触诊阴性乳腺肿物切除MMTMMT的手术禁忌症的手术禁忌症有凝血机制障碍者有凝血机制障碍者各类血管瘤各类血管瘤有严重全身器质性疾病和衰竭而难有严重全身器质性疾病和衰竭而难 以耐受者以耐受者传统手术麦默通体会体会乳腺纤维瘤应用乳腺纤维瘤应用MMT微创旋切系统微创旋切系统进行病灶切除是理想的方法进行病灶切除是理想的方法对可疑病灶旋切活检可明确诊断对可疑病灶旋切活检可明确诊断超声结合超声结合MMT诊治乳腺疾病安诊治乳腺疾病安全可靠，创伤少，恢复快，效果全可靠，创伤少，恢复快，效果好，并发症少，活检可靠，且具好，并发症少，活检可靠，且具有手术瘫痕微小、美观等优点，有手术瘫痕微小、美观等优点，易为医患接受，是诊治乳腺疾病易为医患接受，是诊治乳腺疾病的有效方法的有效方法 . .对于术前不能明确诊断、又无充足依对于术前不能明确诊断、又无充足依据排除乳腺癌、需进行切取活检者，采据排除乳腺癌、需进行切取活检者，采用用MMT活检比细针穿刺阳性率高，可以活检比细针穿刺阳性率高，可以明确病理诊断，可以发现早期乳腺癌，明确病理诊断，可以发现早期乳腺癌，并确定癌组织的生物学特性、进行新辅并确定癌组织的生物学特性、进行新辅助化疗，可以提高乳腺癌保乳手术率，助化疗，可以提高乳腺癌保乳手术率，改善预后及生活质量。改善预后及生活质量。 注意注意 如确实无法仅通过如确实无法仅通过1 1个穿刺点完成肿个穿刺点完成肿块切除，可于其它部位再加块切除，可于其它部位再加1 1个穿刺个穿刺点；点；局麻药应注射在乳腺与胸大肌的后间局麻药应注射在乳腺与胸大肌的后间隙，可收到较好的麻醉效果；隙，可收到较好的麻醉效果；依次切除肿块时，必须注意对已切除依次切除肿块时，必须注意对已切除部位的确切压迫止血；部位的确切压迫止血；多发性肿块的切除，一定要先切除肯多发性肿块的切除，一定要先切除肯定是良性的肿块，然后再切除可能为定是良性的肿块，然后再切除可能为恶性的肿块，每块病灶必须做快速冰恶性的肿块，每块病灶必须做快速冰冻病理检查，预防恶性肿瘤种植。冻病理检查，预防恶性肿瘤种植。切除之肿块切除之肿块 随着人们保健意识的增强随着人们保健意识的增强, ,妇女对乳妇女对乳腺癌手术的要求也越来越高，如何对腺癌手术的要求也越来越高，如何对早期乳腺癌患者进行彻底有效的治疗早期乳腺癌患者进行彻底有效的治疗而又不影响其乳房的美观而又不影响其乳房的美观, ,成为临床成为临床医生迫切需要解决的问题。医生迫切需要解决的问题。举证倒置举证倒置保乳手术的贴身保镖保乳手术的贴身保镖前哨淋巴结探测仪前哨淋巴结探测仪 前哨淋巴结探测仪前哨淋巴结探测仪 Gammafinder 辽宁省第一台辽宁省第一台？能准确地判断前哨能准确地判断前哨淋巴结的位置，从淋巴结的位置，从而缩小了手术范围。而缩小了手术范围。 应用对乳癌前哨淋巴结活检应用对乳癌前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy,SLNB）技术，可预技术，可预测肿瘤周围淋巴结转移状况的准确性测肿瘤周围淋巴结转移状况的准确性超过95，假阴性率低于假阴性率低于5 1. 1.KretschmerKretschmer L,HilgersL,Hilgers R,MohrolR,Mohrol M,etM,et al.Patientsal.Patients with lymphatic metastasis of with lymphatic metastasis of 2. 2. cutaneouscutaneous malignant melanoma benefit from sentinel malignant melanoma benefit from sentinel lymphonodectomylymphonodectomy andand3. 3. early excision of their nodal early excision of their nodal diseaseJ.EurdiseaseJ.Eur J Cancer,2004,40:212-218. J Cancer,2004,40:212-218.4. 4.2.Nieweg 2.Nieweg OE,BartelinkOE,Bartelink H.ImplicationH.Implication of lymphatic mapping for of lymphatic mapping for staginstagin gadjuvantgadjuvant5. 5. treatment of patients with breast treatment of patients with breast cancerJcancerJ. . EurEur J Cancer,2004,40:179-181 J Cancer,2004,40:179-181通过对乳腺癌前哨淋巴结的活检来了通过对乳腺癌前哨淋巴结的活检来了解腋窝淋巴结有没有转移，从而决定解腋窝淋巴结有没有转移，从而决定前哨淋巴结未转移的病人无需在全麻前哨淋巴结未转移的病人无需在全麻下行腋窝淋巴结清扫，避免了一部分下行腋窝淋巴结清扫，避免了一部分病人因腋窝解剖结构破坏而造成的上病人因腋窝解剖结构破坏而造成的上肢淋巴水肿，缩小了手术范围，减小肢淋巴水肿，缩小了手术范围，减小了手术创伤，提高了生活质量。了手术创伤，提高了生活质量。第一步第一步: : 放射性示踪剂注射放射性示踪剂注射 TC99MTC99M 注射剂量（注射剂量（1 1毫居里）毫居里）, , 建议建议, , 手术前一天进行手术前一天进行, , 便于准确定位便于准确定位SLNSLNG Gammafinder ammafinder 在手术中使用过程在手术中使用过程1肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤第二步第二步: :注射化学注射化学染料染料- -专利蓝专利蓝 切除肿瘤切除肿瘤2lymphatic systemG Gammafinder ammafinder 在手术中使用过程在手术中使用过程G Gammafinder ammafinder 在手术中使用过程在手术中使用过程第三步第三步: : 使使用用G Gammafinderammafinder进进行前哨淋巴结的行前哨淋巴结的平面定位平面定位3G Gammafinder ammafinder 在手术中使用过程在手术中使用过程第四步第四步第四步第四步: : : :在平面定位处实施在平面定位处实施在平面定位处实施在平面定位处实施小切口小切口小切口小切口, , , , 进行纵向进行纵向进行纵向进行纵向探测探测探测探测 由于消毒套的保护由于消毒套的保护由于消毒套的保护由于消毒套的保护, , , , GAMMAFINDER GAMMAFINDER GAMMAFINDER GAMMAFINDER可以在可以在可以在可以在手术全过程中处于手术全过程中处于手术全过程中处于手术全过程中处于消毒区内消毒区内消毒区内消毒区内. . . .第五步第五步: : 切除探测到的前哨淋巴结并切除探测到的前哨淋巴结并进行病理分析进行病理分析N0, N0, 不进行不进行ALNB (ALNB (根据德国的统根据德国的统 计资料计资料: : = 60 60%)%) N+, N+, 需要进行需要进行ALNBALNB- - 60%60%以上的患者会从中获益以上的患者会从中获益!G Gammafinder ammafinder 在手术中使用过程在手术中使用过程前哨淋巴结探测仪在乳腺癌中的应用流程前哨淋巴结探测仪在乳腺癌中的应用流程乳乳腺腺癌癌术术前前的的前前哨哨淋淋巴巴结结探探测测乳乳腺腺癌癌术术后后的的前前哨哨淋淋巴巴结结探探测测实施微创手术，在疗效一样的前提下尊重病人做女人的权利。