崩 漏广州中医药大学第一临床医学院广州中医药大学第一临床医学院妇科教研室妇科教研室许丽绵许丽绵目的要求目的要求n了解崩漏的历史沿革了解崩漏的历史沿革n熟悉崩漏的病因病机及其转归熟悉崩漏的病因病机及其转归n掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断n掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用治崩三法的灵活运用 定义n崩漏是指经血崩漏是指经血非时非时暴下暴下不止不止，或，或淋漓淋漓不尽不尽，前者为，前者为“崩中崩中”，后，后者为者为“漏下漏下”。出血量多，来势汹涌出血量多，来势汹涌崩崩出血量少，淋漓日久出血量少，淋漓日久漏漏n机理一致机理一致,互相转化互相转化. 崩漏的特点n周期紊乱周期紊乱n经量多而不能自止经量多而不能自止,或淋漓半月或淋漓半月以上以上n多发生于青春期和更年期多发生于青春期和更年期n妇科急症中最常见之血症妇科急症中最常见之血症.n 正常月经正常月经n月经先期月经先期月经先后不定期月经先后不定期月经经后期月经经后期n月经过多月经过多月经过少月经过少n经期延长经期延长n崩漏崩漏闭经闭经对所属范围的两种观点n1各种原因的不规则阴道出血各种原因的不规则阴道出血“非时血行非时血行,淋漓不已淋漓不已,谓之漏下谓之漏下”“忽然暴下忽然暴下,如山崩然如山崩然,谓之崩中谓之崩中”n2仅限于月经病仅限于月经病“崩漏不止崩漏不止,经乱之甚者也经乱之甚者也”本病相当于功能失调性子宫出血本病相当于功能失调性子宫出血n功血功血n无排卵：绝经期无排卵：绝经期50%n青春期青春期2030%n有排卵：育龄期有排卵：育龄期2030%n（黃体功能不全、黃体萎缩不全）（黃体功能不全、黃体萎缩不全） 沿革n:“阴虚阳搏谓之崩阴虚阳搏谓之崩”n“妇人有漏下者妇人有漏下者,有半产后续下血有半产后续下血都不绝者都不绝者,有妊娠下血者有妊娠下血者”n列列“漏下候漏下候”“崩中候崩中候”和和“崩中漏崩中漏下候下候”n倡倡“塞流塞流.澄源澄源.复旧复旧”三法三法n“止崩之药不可独用止崩之药不可独用,必须于补必须于补阴之中行止崩之法阴之中行止崩之法”n冲任不固,不能约制经血病因病机肾虚脾虚血热血瘀少禀不足少禀不足房事不节房事不节孕产频多孕产频多中年体衰中年体衰大病久病大病久病忧思过度忧思过度饮食生冷饮食生冷劳倦所伤劳倦所伤 肾虚肾虚- 脾虚脾虚-气虚下陷血失统气虚下陷血失统摄摄 肾气亏虚肾气亏虚封藏失职封藏失职命门火衰命门火衰阴虚内热阴虚内热-迫血妄迫血妄行行冲任不固,经血失约脾脾肾肾两两虚虚心肾不交心肾不交水不涵木水不涵木素体亏虚素体亏虚感受热邪感受热邪过用辛燥过用辛燥血热血热-热扰血海迫血妄行热扰血海迫血妄行郁怒伤肝郁怒伤肝肝郁气滞肝郁气滞寒湿凝滞寒湿凝滞血瘀血瘀-瘀阻冲任血不归经瘀阻冲任血不归经热灼血脉热灼血脉冲任不固,经血失约崩漏的病机特点n虚实夹杂虚实夹杂,病机复杂病机复杂n因果相干因果相干,气血同病气血同病,多脏受累多脏受累n崩漏之本在肾崩漏之本在肾n病位在冲任病位在冲任n变化在气血变化在气血.诊断病史病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血史。器及输卵管结扎术史等，有无内科出血史。症状症状：出血无周期性，出血量多少不定，出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过出血时间超过14天以上，甚至数十天不等。天以上，甚至数十天不等。检查检查：妇科检查妇科检查1、经病出血、经病出血-子宫、附件无明显器质性病变。子宫、附件无明显器质性病变。2、癥瘕出血癥瘕出血-可发现生殖器官的器质性病变。可发现生殖器官的器质性病变。 3 3、炎症出血、炎症出血-子宫肌炎等。子宫肌炎等。 实验室检查实验室检查 1 1、卵巢功能测定、卵巢功能测定-经病出血经病出血2、血液分析、血液分析、ESR等等-炎症出血炎症出血 3 3、AFPAFP、CEACEA、CA125CA125、EMAbEMAb等测定等测定-癥瘕出血癥瘕出血 4 4、B B超、超、CTCT、MRIMRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织宫颈刮片以及宫颈、宫内膜组织检查等检查等鉴别诊断n月经不调n经间期出血n妊娠病下血n生殖道肿瘤n生殖道炎症n生殖道损伤n全身性疾病子宫肌瘤子宫内膜癌宫颈癌盆腔炎 辨 证 论 治n辨证要点辨证要点:根据经血根据经血.脉证脉证.体质体质分寒热虚实分寒热虚实;久崩多虚久崩多虚,久漏多瘀久漏多瘀.n治疗原则治疗原则:按病情缓急按病情缓急.轻重轻重.出出血多少血多少.久暂久暂,“急则治其标急则治其标,缓缓则治其本则治其本”治 崩 三 法n塞流-止血 n 澄源-求因n复旧-固本n塞流塞流n补气摄血止崩补气摄血止崩n温阳止崩温阳止崩n滋阴固气止崩滋阴固气止崩n祛瘀止崩祛瘀止崩n针灸止血针灸止血n西药或手术止血西药或手术止血n澄源澄源-求因治本求因治本.出血势缓者出血势缓者,辨辨证治疗证治疗.复旧复旧-调经善后调经善后.调理肾肝脾调理肾肝脾,恢恢复正常周期复正常周期.一 脾虚n妇科证候：妇科证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，n 血色淡，质清稀；血色淡，质清稀；n全身证候：脾虚证全身证候：脾虚证n治法：补气摄血，固冲止崩。治法：补气摄血，固冲止崩。n方药：固本止崩汤傅青主女科方药：固本止崩汤傅青主女科人参人参黄芪黄芪白术白术熟地熟地当归当归黑姜黑姜气随血脱气随血脱,独参汤独参汤;亡阳亡阳,参附汤参附汤.二二肾虚型肾虚型n(一)肾气虚n妇科证候:经乱无期，出血量多势急如崩，乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀。n治法:补肾益气，固冲止血。补肾益气，固冲止血。n方药方药 加减苁蓉菟丸（中医妇科治疗加减苁蓉菟丸（中医妇科治疗学）加党参学）加党参 黄芪黄芪 阿胶阿胶n肉苁蓉菟丝子复盆子肉苁蓉菟丝子复盆子 熟地熟地 艾叶艾叶杞子桑寄生杞子桑寄生 当归当归 (二)肾阳虚n妇科证候：经乱无期，出血量多或淋漓经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。血色不尽，或停经数月后又暴下不止。血色淡红或淡黯质稀淡红或淡黯质稀n全身证候：肾阴虚证全身证候：肾阴虚证n治法：温肾益气，固冲止血。温肾益气，固冲止血。n方方药药：右右归归丸丸（景景岳岳全全书书）加加党党参参、黄芪、田七。黄芪、田七。n制制附附子子肉肉桂桂熟熟地地山山药药山山萸萸肉肉枸枸杞杞菟丝子菟丝子鹿角胶鹿角胶当归当归杜仲杜仲(三三)肾阴虚证肾阴虚证n妇科证候：妇科证候：经经乱无期，出血量少淋漓累月不止，乱无期，出血量少淋漓累月不止，n 或停或停闭闭数月后又突然暴崩下血，数月后又突然暴崩下血，经经n 色色鲜红鲜红，质质稍稠稍稠 n全身证候：肾阴虚证全身证候：肾阴虚证n治法：滋肾益阴，固冲止血。治法：滋肾益阴，固冲止血。n方药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。方药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。n左左归归丸丸：熟熟地地山山药药枸枸杞杞山山萸萸肉肉菟菟丝丝子子鹿鹿角胶角胶龟板胶龟板胶川牛膝川牛膝三血热三血热（1）虚热证）虚热证n妇妇科科主主要要证证候候经经来来无无期期，量量少少淋淋漓漓不不尽尽或量多势急，血色鲜红；或量多势急，血色鲜红；n全身证候全身证候：虚热证n治法：养阴清热，固冲止血。治法：养阴清热，固冲止血。n方方药药：上上下下相相资资汤汤石石室室秘秘录录燥燥症症门门n人参人参沙参沙参玄参玄参麦冬麦冬玉竹玉竹五味子五味子n熟地熟地山萸肉山萸肉车前子车前子牛膝牛膝(二)实热n妇科证候妇科证候：经来无期，经血突然暴崩如注，经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠；或淋漓日久难止，血色深红，质稠；n全身证候：实执证全身证候：实执证n治法：清热凉血，固冲止血。治法：清热凉血，固冲止血。n方药：清热固经汤简明中医妇科学方药：清热固经汤简明中医妇科学n黄芩黄芩焦栀子焦栀子生地生地地骨皮地骨皮地榆地榆n生藕节生藕节阿胶阿胶陈棕炭陈棕炭龟板龟板牡蛎牡蛎n生甘草生甘草四 血瘀n妇科证候妇科证候经血非时而下，量时多时少，时出时经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；之漏下。经色暗有血块；n全身证候：全身证候：n治法治法：活血化瘀，固冲止血。活血化瘀，固冲止血。n方药：逐瘀止血汤或将军斩关汤。方药：逐瘀止血汤或将军斩关汤。 n逐瘀止血汤逐瘀止血汤生地生地大黄大黄赤芍赤芍丹皮丹皮当归尾当归尾n枳壳枳壳龟板龟板桃仁桃仁 3止血药选择止血药选择n凉凉血止血血止血-地榆地榆茜根茜根侧柏叶侧柏叶大小蓟大小蓟仙鹤草仙鹤草n温经止血温经止血-艾叶艾叶炮姜炮姜鹿角霜鹿角霜破故纸破故纸n赤石脂赤石脂n收敛止血收敛止血-煅龙牡煅龙牡海螵蛸海螵蛸珍珠母珍珠母棕炭棕炭荆荆芥炭芥炭n祛瘀止血祛瘀止血-炒蒲黄炒蒲黄三七三七益母草益母草血余炭血余炭n益气止血益气止血-人参人参党参党参黄芪黄芪n养血止血养血止血-阿胶阿胶鹿胶鹿胶n养阴止血养阴止血-龟胶龟胶旱莲草旱莲草 调整月经周期调整月经周期n崩漏治疗之难点崩漏治疗之难点.n在辨证的基础上在辨证的基础上,注意调理肾阴阳注意调理肾阴阳,按月经按月经周期中阴阳气血变化的规律周期中阴阳气血变化的规律,序贯用药序贯用药,以以建立正常周期建立正常周期,恢复排卵为本恢复排卵为本.n三补一攻三补一攻n健脾补血法健脾补血法n手术治疗手术治疗（诊刮、电灼、微波损伤内膜）（诊刮、电灼、微波损伤内膜）n促绝经法促绝经法n促卵泡汤：促卵泡汤：n 肾肾阳阳虚虚型型：菟菟丝丝子子、熟熟地地、肉肉苁苁蓉蓉、山山药药、仙仙灵脾、仙茅、巴戟、当归灵脾、仙茅、巴戟、当归n 肾肾阴阴虚虚型型：菟菟丝丝子子、熟熟地地、肉肉苁苁蓉蓉、山山药药、旱旱莲草、女贞子、首乌、丹参莲草、女贞子、首乌、丹参n促排卵汤：促排卵汤：n 肾肾阳阳虚虚型型：丹丹参参、赤赤芍芍、桃桃仁仁、红红花花、茺茺蔚蔚子子、桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤桂枝、当归、续断、香附、鸡血藤n 肾肾阴阴虚虚型型：丹丹参参、赤赤芍芍、桃桃仁仁、红红花花、茺茺蔚蔚子子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁n促黄体汤：促黄体汤：n 肾肾阳阳虚虚型型：菟菟丝丝子子、熟熟地地、当当归归、山山药药、阿阿胶、龟板、续断、首乌胶、龟板、续断、首乌n 肾肾阴阴虚虚型型：菟菟丝丝子子、熟熟地地、肉肉苁苁蓉蓉、山山药药、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮n活血调经汤：活血调经汤：n 肾肾阳阳虚虚型型：丹丹参参、赤赤芍芍、熟熟地地、川川芎芎、茺茺蔚蔚子、当归、香附、泽兰子、当归、香附、泽兰n 肾肾阳阳虚虚型型：丹丹参参、赤赤芍芍、熟熟地地、茯茯苓苓、茺茺蔚蔚子、当归、香附、泽兰子、当归、香附、泽兰n n 谢谢谢谢