低钾血症临床诊断思路1主要内容主要内容l体内钾代谢l常见低钾血症的疾病特点l低钾血症的诊断及鉴别诊断思路l病例分析2钾的代谢钾的代谢l来源 食物：蔬菜、肉类 摄入量：2-3克/日l体内分布 细胞内 98% 150mmol/L 细胞外 2% 5mmol/L3钾的代谢钾的代谢作用： 参与细胞内代谢 1克蛋白 1克糖原 维持细胞内容量、离子、渗透压和酸碱平衡 维持神经、肌肉细胞膜的应激性 维持心肌的功能4钾的代谢钾的代谢钾的排泄： 肾脏 消化道 汗液 浆膜腔 “多吃多排，少吃少排，不吃也排”5钾的代谢钾的代谢代谢平衡： 体内外平衡：尿排泄20-30mmol 摄入补充 细胞内外平衡：细胞膜钠-钾泵 受缺氧、酸中毒等影响 恢复慢-15小时6低钾血症低钾血症l钾缺乏：机体内总钾量的减少l低钾血症： 定义：血清钾低于7低钾血症低钾血症临床表现： 神经-肌肉：肌无力、软瘫等 循环系统：心律失常 心电图：心动过速、U波 泌尿系统：口渴、多饮，夜尿多 消化系统：恶心、呕吐、厌食等 中枢神经：倦怠、精神不振等 临床表现与低钾的程度和速度有关8低钾血症低钾血症一、摄入不足（胃肠道）二、排除过多： 胃肠道（吐、泻） 肾脏 其他途径损失：烧伤、腹腔引流、透析三、钾向细胞内转移： 周期性麻痹（低钾型） 胰岛素治疗（DKA） 碱中毒9肾脏排钾过多肾脏排钾过多定义： 血钾，尿钾25mmol/d 血钾，尿钾20mmol/d10肾脏排钾过多肾脏排钾过多血压正常或偏低：？ 1.利尿剂：噻嗪类，速尿 渗透性利尿剂（甘露醇、葡萄糖） 吲达帕胺（寿比山） 2.肾小管酸中毒（型和型），棉酚中毒 3.范可尼(Fanconi)综合征 4.巴特(Barter)综合征 5.低钾伴缺镁，高钙血症伴低血钾，DKA治疗中 6.其他：长期高血压，动脉硬化？11肾脏排钾过多肾脏排钾过多l血压升高：？ 1、肾素低原醛Liddle综合症17羟化酶缺乏症 2、肾素正常库欣综合征（ACTH瘤，异位ACTH）11-羟化酶缺陷（DOC过多）摄入甘草过多（甘草次酸）3、肾素高肾素瘤肾动脉狭窄（大动脉炎，动脉硬化）肾实质病变（肾小动脉硬化，肾炎等）恶性高血压12肾脏排钾过多肾脏排钾过多血压正常或偏低：？ 1.利尿剂：噻嗪类，速尿 渗透性利尿剂（甘露醇、葡萄糖） 吲达帕胺（寿比山） 2.肾小管酸中毒（型和型），棉酚中毒 3.范可尼(Fanconi)综合征 4.巴特(Barter)综合征 5.低钾伴缺镁，高钙血症伴低血钾，DKA治疗中 6.其他：长期高血压，动脉硬化？13肾小管酸中毒（renal tubular acidosis）14定义定义l肾小管分泌H+和/或重吸收HCO3-障碍，尿液酸化功能失常，发生慢性酸中毒及盐类调节失常，出现各种症状 15分类分类l肾小管酸中毒型（远端）l肾小管酸中毒型（近端）l肾小管酸中毒 型（近端+远端）l肾小管酸中毒 型（轻度肾功能不全）l原发性l继发性l完全性l不完全性l婴儿型l成人型l暂时性l持续性l失钾型l软骨型l混合型16肾小管酸中毒肾小管酸中毒型（远端）型（远端）l病因： 原发性（家族性，散发性） 自身免疫疾病 肾脏疾病 药物 肾钙沉着疾病 肝硬化 其他17肾小管酸中毒肾小管酸中毒型（远端）型（远端）l主要缺陷 远曲小管及集合小管主动分泌H+能力下降，尿pH不能下降到最大限度，人体产生的固定酸不能完全排出体外，产生酸中毒。l主要表现 慢性高氯性酸中毒 电解质代谢紊乱（血K，Na，Ca减少； 尿K，Na，Ca 排出增多） 周麻及肌无力 骨病 肾石病18肾小管酸中毒肾小管酸中毒型（近端）型（近端）l病因： 原发性（家族性，散发性） （如Fanconi syndrome） 药物 异常蛋白血症（如骨髓瘤） 肾移植反应 自身免疫疾病 其他19肾小管酸中毒肾小管酸中毒型（近端）型（近端）l主要缺陷 近曲小管及重吸收HCO3-能力下降，丢失HCO3-过多，导致酸中毒。l主要表现 慢性高氯性酸中毒 Fanconi syndrome：糖尿，磷酸盐尿， 氨基酸尿，高尿酸排出。 低血磷，低尿酸。 骨病和肾石病 少见20氯化铵试验氯化铵试验l血HCO3- 20l尿pH21RTA与与型的鉴别型的鉴别l临床表现l尿pH： 型pH 型pH（血HCO3- 15） pH（血HCO3- 15），补碱后上升HCO3-排出分数=HCO3- （尿）/ HCO3-（血）肌酐（尿）/肌酐（血）15 型；5 型 22枸橼酸钠溶液枸橼酸钠溶液l枸橼酸 140gl枸橼酸钠 98g 加水至1000ml（1mmol钠/ml） 20-30ml，3/d1、补碱2、补钠，减少K-Na交换3、血钠补充，继发性醛固酮增多减轻4、枸橼酸增加肠道酸度，有利于Ca吸收，继发性甲旁亢减轻23肾脏排钾过多肾脏排钾过多l血压升高：？ 1、肾素低原醛Liddle综合症17羟化酶缺乏症 2、肾素正常库欣综合征（ACTH瘤，异位ACTH）11-羟化酶缺陷（DOC过多）摄入甘草过多（甘草次酸）3、肾素高肾素瘤肾动脉狭窄（大动脉炎，动脉硬化）肾实质病变（肾小动脉硬化，肾炎等）恶性高血压2425原发性醛固酮增多症特点原发性醛固酮增多症特点l高血压l高醛固酮、低肾素活性不受体位调节l肾上腺病变腺瘤或增生l低血钾不必备26原醛分类原醛分类1、肾上腺皮质腺瘤（APA，aldosterone-producing adenoma）2、双侧肾上腺皮质增生（特醛症，IHA，idopathic hyperaldosteronism）3、糖皮质激素可抑制性醛固酮症（GSHA，glucocorticoid supprassible hyperaldosteronism ）4、原发性肾上腺增生症（PAH，primary adrenal hyperplasia）5、对肾素有反应的醛固酮分泌腺瘤（AP-RA，aldosterone-producing-renin responsible adenoma）6、肾上腺皮质癌（aldosterone producing carcinoma）7、异位醛固酮分泌（少数卵巢恶性肿瘤）27APA(including renin-responsible adenoma) 65%IHA(including primary adrenal hyperplasia)30-40%GRA(Glucocorticoid-remediable aldosteronism)1-3%28注意点注意点1、影响PRA药物：ACEI，阻滞剂：停2-4w 安体舒通：停6-8w2、低钾者，Ald低，先补钾，上升后再做试验3、开博通试验：敏感性90-100%，特异性50-80% 方法：9：00 AM 口服 50mg 0、90分钟采血 正常人或原发性高血压：Ald降低（Ald410pmol/l或15ng/dl；或降低20%） 原醛：Ald下降不明显， 20%29扩容试验扩容试验1、0.9%NaCl 500ml/h4-6h2、口服NaCl 10g/d3d被抑制：1、输盐水后PAC(Ald)280pmol/l(10mg/dl)(5-8)2、口服NaCl后PAC39nmol/d(14ug/d)(10)30高血压、低血钾高血压、低血钾l立位 PAC/PRA 比率： 25原醛 25原发性高血压或继发性醛固酮增多lPAC/PRA： 30 高度怀疑原醛 50 确诊原醛31l口服NaCl负荷试验（3天） 原醛与原发性高血压鉴别： 敏感性96%，特异性93% 原醛：在尿钠250mmol/日时，尿Ald10-14ug/d。32立位后立位后Ald变化变化（先补钾，纠正后做试验）正常人或原发性高血压，Ald上升50%lAPA:Ald下降（反常变化）lIHA:Ald上升，30%lGRA:Ald下降Ald：预测值90%3330高度怀疑，50确诊扩容试验（0.9%NaCl500ml/h4-6h 或口服NaCl10g/d3d）原发性高血压单侧结节，对侧正常高血压，低血钾25 立位PAC/PRA原醛？Ald不被抑制Ald被抑制原醛CT可疑双侧大或小结节病变APA手术肾上腺V导管取血IHA内科治疗1、输盐水后PAC(Ald)280pmol/l(10mg/dl)(5-8)2、口服NaCl后PAC39nmol/d(14ug/d)(10)34治疗治疗lAPA，AP-RA，PAH：手术lIHA：药物，安体舒通100-500mg/日 心痛定30-90mg/日（二线用药）35原发性单侧肾上腺增生（原发性单侧肾上腺增生（Primary unilateral adrenal hyperplasia）l生化特点类似：APAl立位时Ald不增加或下降l尿18-OH-cortisol和18-osocortisol升高l治疗：单侧肾上腺切除 Am J Hypertens 1990;3;57636GRA(GSHA)l常染色体显性遗传，3%（原醛）l特点：早发高血压，常规降压药无效 家系研究显示许多GRA病人无低钾 必备条件是Ald分泌受ACTH调控 尿18 oxocortisol和17-OH-cortisol明显升高 基因分析可确诊37l可疑人群（因为可以只有轻度高血压，无低血钾） 青年发病，早发高血压家族史，早发脑出血家族史，PRA低下。l治疗：最小有效剂量激素l地塞米松抑制试验： 2mg/天，3-4周，测血尿Ald 抑制率80%有意义（或血Ald4mg/dl） 敏感性92%，特异性100%38肾脏排钾过多肾脏排钾过多l血压升高：？ 1、肾素低原醛Liddle综合症17羟化酶缺乏症 2、肾素正常库欣综合征（ACTH瘤，异位ACTH）11-羟化酶缺陷（DOC过多）摄入甘草过多（甘草次酸）3、肾素高肾素瘤肾动脉狭窄（大动脉炎，动脉硬化）肾实质病变（肾小动脉硬化，肾炎等）恶性高血压3917羟化酶缺陷症羟化酶缺陷症（ 17羟化酶羟化酶/17,20裂解酶缺陷症）裂解酶缺陷症）l体质差，常感冒肾上腺皮质功能减退l皮肤色素沉着ACTH升高l低血钾皮质酮，去氧皮质酮（DOCA）升高l高血压（容量性）水钠潴留l性不发育（女性表型）性激素合成障碍40胆固醇孕烯醇酮17-孕烯醇酮去氧表雄酮雄烯二醇孕酮17-去氧皮质酮皮质酮18-羟皮质酮醛固酮17-羟孕酮雄烯二酮睾酮11-去氧皮质醇皮质醇雌酮雌二醇胆固醇侧链裂解酶（P450scc）3-羟类固醇脱氢异构酶（3-HSD）17-羟化酶（P450c17，羟化）17，20裂解酶（P450c17，裂解）21-羟化酶（P450c21）11-羟化酶（P450c11）17-羟类固醇氧化还原酶（17-HSD)芳香化酶（P450aro）41胆固醇孕烯醇酮17-孕烯醇酮去氧表雄酮雄烯二醇孕酮17-去氧皮质酮皮质酮18-羟皮质酮醛固酮17-羟孕酮雄烯二酮睾酮11-去氧皮质醇皮质醇雌酮雌二醇胆固醇侧链裂解酶（P450scc）3-羟类固醇脱氢异构酶（3-HSD）17-羟化酶（P450c17，羟化）17，20裂解酶（P450c17，裂解）21-羟化酶（P450c21）11-羟化酶（P450c11）17-羟类固醇氧化还原酶（17-HSD)芳香化酶（P450aro）ACTH42胆固醇孕烯醇酮17-孕烯醇酮去氧表雄酮雄烯二醇孕酮17-去氧皮质酮皮质酮18-羟皮质酮醛固酮17-羟孕酮雄烯二酮睾酮11-去氧皮质醇皮质醇雌酮雌二醇胆固醇侧链裂解酶（P450scc）3-羟类固醇脱氢异构酶（3-HSD）17-羟化酶（P450c17，羟化）17，20裂解酶（P450c17，裂解）21-羟化酶（P450c21）11-羟化酶（P450c11）17-羟类固醇氧化还原酶（17-HSD)芳香化酶（P450aro）ACTH4317羟化酶缺陷症（部分性）羟化酶缺陷症（部分性）（ 17羟化酶羟化酶/17,20裂解酶缺陷症）裂解酶缺陷症） 根据患者外生殖器存在两性畸形或有自发的青春期第二性征发育及月经，或者血压及血钾正常，结合体内有一定量的经17羟化激素（17-OHP、E2、T）分泌，并且对ACTH兴奋试验有反应，可诊断为部分性联合缺陷症。4417羟化酶缺陷症（部分性）羟化酶缺陷症（部分性）（ 17羟化酶羟化酶/17,20裂解酶缺陷症）裂解酶缺陷症）病例核型年龄(岁)血压(mmHg)K+(mmol/l)ACTH(ng/l)24hUFC(ug)Ald(pmol/)PRA(ugL-3h-1)146,XY32180/1203.411516.02030.40.03246,XX19160/1203.44469.0908.60346,XX34180/1202.83925.31273.60446,XX18120/803.713319.6表1 部分性联合缺陷症患者临床特点4517羟化酶缺陷症（部分性）羟化酶缺陷症（部分性）（ 17羟化酶羟化酶/17,20裂解酶缺陷症）裂解酶缺陷症）病例外生殖器月经情况LH(U/L)FSH(U/L)E2(pmol/l)T(nmol/l)1Pnder-级-31.928.90.050.72女性幼稚型月经稀发15.814.62530.43成年女性月经规律17.48.1177.60.354女性幼稚型原发闭经19.018.188.10.1表1 部分性联合缺陷症患者临床特点注：4617羟化酶缺陷症（部分性）羟化酶缺陷症（部分性）（ 17羟化酶羟化酶/17,20裂解酶缺陷症）裂解酶缺陷症）病例血浆总皮质醇（nmol/l）17-OHP(ug/l)0min60min0min60min1173.9209.82.463.052-4.004.90349.760.71.701.37463.599.42.663.66表2 部分性联合缺陷症患者ACTH兴奋试验结果47孤立性孤立性17,20裂解酶缺陷症裂解酶缺陷症l17羟化酶正常l17,20裂解酶缺陷仅性激素缺乏4817-去氧皮质酮胆固醇孕烯醇酮17-孕烯醇酮去氧表雄酮雄烯二醇孕酮皮质酮18-羟皮质酮醛固酮17-羟孕酮雄烯二酮睾酮11-去氧皮质醇皮质醇雌酮雌二醇胆固醇侧链裂解酶（P450scc）3-羟类固醇脱氢异构酶（3-HSD）17-羟化酶（P450c17，羟化）17，20裂解酶（P450c17，裂解）21-羟化酶（P450c21）11-羟化酶（P450c11）17-羟类固醇氧化还原酶（17-HSD)芳香化酶（P450aro）ACTH49中国人中国人中国人中国人17-17-羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶/17/17，2020裂解酶缺乏症基因突变研究裂解酶缺乏症基因突变研究裂解酶缺乏症基因突变研究裂解酶缺乏症基因突变研究陶红陶红陶红陶红 陆召麟陆召麟陆召麟陆召麟 张波张波张波张波 米树华米树华米树华米树华 王南晔王南晔王南晔王南晔 王羲之王羲之王羲之王羲之 吴尽吴尽吴尽吴尽【摘要摘要】目的目的 研究中国人17-羟化酶/17，20裂解酶缺乏症CYP17A1基因突变特点，以及结合患者的临床表现与基因突变类型初步探讨P450C17酶蛋白的结构与功能的关系。方法方法 收集15例17-羟化酶/17，20裂解酶缺乏症患者及其部分家属血标本。提取基因组DNA，设计7对引物扩增CYP17A1基因的8个外显子与内含子的连接区域，琼脂糖凝胶电泳鉴定PCR产物，产物胶回收后直接作为DNA双链模板测序。DNA双链模板不一致的PCR产物经克隆后测序。测序结果在核苷酸序列数据库进行比较分析。结果结果 5例患者均检测出CYP17A1基因突变，共存在2种新的复合突变，即6436-6438（TACAA）导致Y329K,418X和6531-6532（CCA）导致L361F,418X。这两种突变均形成缺乏酶活性中心的截短蛋白。其中4例患者为Y329K,418X突变纯合子，1例为Y329K,418X /L361F,418X的复合杂合子。5例患者的临床表型为17-羟化酶/17，20裂解酶缺陷，与其基因突变类型相一致。结论结论 6436-6438（TACAA）这种突变可能在中国人较常见，可能具有种族特异性，将进一步进行突变酶蛋白的功能学研究。【关键词】 17-羟化酶/17，20裂解酶缺乏症； P450C17酶； CYP17A1基因；突变50病例分析51病例病例1l女性，12岁11月，初中学生l2006年11月无明显诱因出现口干、多饮、多尿、夜尿增多，四肢肌肉酸痛l2006年12月25日因上感发热住院，查尿蛋白+l2006年12月30日出现双下肢无力，血钾波动在，补钾治疗效果差。血压偏高，140/90mmHg，予卡托普利12.5mg 2/日，血压维持在110-120/65-75mmHg。52病例病例1l2007年1月19日就诊于某医院，予补钾、口服安体舒通等治疗，血钾波动于，CK、CK-MB、LDH、ALT、AST均显著高于正常水平。未予降压治疗，血压波动于110-120/65-75mmHg。l发病以来无意识障碍，无舌咬伤及二便失禁，发作与情绪激动、饱食、进食甜食及劳累无关，偶有恶心、纳差、呕吐、腹泻。53病例病例1l自幼体质较弱，经常感冒发热，每次需静脉小剂量应用地塞米松治疗。曾行扁桃体摘除术，无过敏史。l生长于原籍，无不良嗜好，未月经初潮。l父母体健，祖父有高血压，家族中无类似患者。54体格检查体格检查l身高166cm，体重45kg，2。l血压：130-146/90-96mmHgl全身肤色较深，掌纹、指背、肘部及腋下可见色素沉着。l乳腺无发育，无阴毛腋毛生长，外生殖器女性幼稚型。l心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。l四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，病理反射未引出。55外院检查结果外院检查结果某医院（1月19日-1月23日）l钾，钠137mM，钙，磷，镁l尿蛋白lCK 2604U/L、CK-MB 486U/L、LDH 1621U/L、羟丁酸脱氢酶 856U/L、ALT 289U/L、AST 529U/L。l腹部B超：双肾体积增大，双肾弥漫性病变。l肾上腺CT（当地医院）：双侧肾上腺增生，左侧肾上腺体部结节样增生。56入院后检查结果入院后检查结果电解质电解质K(3.5-5.5mmol/l)Na(130-150mmol/l)Ca(2.25-2.75mmol/l)P(0.97-1.62mmol/l)Mg(0.6-1.4mmol/l)Cl(94-110mmol/l)07-1-23 16:401.86140.72.090.620.82106.107-1-24 06:302.56143.92.150.820.76110.107-1-24 16:001.80140.12.100.640.74105.807-1-25 06:302.73144.62.140.900.74111.207-1-25 16:002.60139.72.100.610.74105.807-1-26 06:303.13149.32.121.020.82109.307-1-26 16:002.67139.72.160.800.78102.707-1-27 06:303.10142.52.100.970.72104.307-1-28 14:003.83139.72.381.360.84106.007-1-29 06:304.22142.72.141.520.86106.157肌酶变化肌酶变化CK(2-100U/L)CK-MB(0-16U/L)LDH(40-250U/L)AKP(0-130U/L)ALT(0-40U/L)AST(0-40U/L)07-1-23 16:4012430.0135.8675.077.0155.0178.007-1-24 06:306048.1117.8611.482.0152.1178.207-1-24 16:0010765.0142.4973.0198.0244.0570.007-1-25 06:305420.5102.2601.7193.6241.2301.507-1-25 16:008330.0123.4534.0152.0173.0196.007-1-26 06:305009.594.7549.2156.0167.5147.707-1-26 16:003253.090.0438.0116.0121.0106.007-1-27 06:303372.660.6514.1142.5115.390.007-1-28 14:001542.084.0397.0114.078.057.007-1-29 06:301478.768.0467.5127.480.262.758血钾与肌酶变化关系血钾与肌酶变化关系26,1600.51.01.52.02.53.03.54.04.51400012000100008000600040000200023,1624,0624,1625,0625,1626,0627,0628,1429,06CK(U/L)血钾(mmol/l)时间59血气分析血气分析PH(7.35-7.45)PO2(69-116mmHg)PCO2(32-45mmHg)HCO3-(20-26mM)BE(-3-3mM)SO2(95-99%)07-1-237.489120.034.425.62.4498.707-1-24 7.45096.439.726.92.898.007-1-287.44887.446.331.46.597.56024h尿检尿检K(mmol/l)Na(mmol/l)Cl(mmol/l)Pr(g)Cr(mmol/l)Ua(mmol/l)07-1-24（3400ml）54.4血钾2.56266.251.00.517.31.0207-1-26（3300ml）89.1259.7359.7-肌酐清除率：61尿液检查尿液检查PH比重渗透压(mOsm/L)NAG酶(0-21U/g Cr)2-微球蛋白(0-0.02mg/dl)Alb/Cr(0-37mg/g)微量白蛋白(mg/dl)07-1-2471.00507-1-26-27293.255.031633.6562免疫与类风湿指标免疫与类风湿指标lESR：32mm/h（0-20）lC3：（90-180）lCRP：（）l自身抗体（-）63皮质醇节律皮质醇节律ACTH(pM)皮质醇(nM)0am17.325.7（0-165.7）8am29.3（0-15）25.7(0-797.5)24h尿UFC25.7nM(78.6-589.6)尿量2100ml64RASRAS系统功能系统功能l肾素活性：0ug/L/h（）l血管紧张素：（0-95）l醛固酮：（）l24h尿醛固酮：（尿量2100ml）65性腺五项性腺五项LH(Miu/ml)FSH(IU/L)E2(pmol/l)睾酮(nmol/l)孕酮(nmol/l)0泌乳素(ug/l)07-1-2480.4574.6036.70.0521.2719.43（0-29.2）07-1-2742.5380.6136.70.3531.0913.72（0-29.2）66甲状腺功能甲状腺功能lTSH：（）lTT4：（）lTT3：（）lFT4：（）lFT3：（）lTGAb：（0-60）lTPOAb：（0-60）67肾上腺影像学检查肾上腺影像学检查l肾上腺CT：双侧肾上腺增生。l肾上腺超声：未见明显异常。68其他检查其他检查l17-羟孕酮：（）l去氢表雄酮：（35-430）l妇科超声：盆腔未探及子宫及双侧卵巢。l腹部超声：双侧腹股沟区、腹腔内及外阴均未见探及睾丸回声。l染色体核型分析：46，XY69最后诊断最后诊断先天性肾上腺皮质增生17-羟化酶缺乏症70出院后治疗出院后治疗l糖皮质激素替代治疗 地塞米松0.75mg 1/日l外科手术探查寻找并切除睾丸组织71腹腔镜探查（腹腔镜探查（2007-2-28）l右睾丸位于腹股沟管内环口下约2cm处，右侧髂血管内下方，大小约l左睾丸位于腹股沟管内环口下约2cm处，左侧髂血管上方，大小约l病例诊断：（双侧隐睾）睾丸组织。72治疗效果治疗效果l钾，肌酸激酶147U/L。l，皮质醇，。l甲功：正常 TSH：（原） TT4： TT3： FT4： FT3： TGAb： TPOAb： 73病例病例2l女性，14岁。l2005年5月出现右膝关节走路时疼痛，当地医院诊断“关节炎，脆骨症，骨质疏松，右股骨下段骨折”，给予“接骨七厘片、钙剂”等口服，右膝关节石膏外固定2周，症状无缓解。左膝关节也出现走路时疼痛。l2006年1月无诱因出现全身无力，颈部及四肢软瘫，面部潮红，卧床休息3天自行缓解。2月2日再次出现上述症状，3天后自行缓解，并出现左肩关节疼痛。74病例病例2l2006年2月9日就诊于我院，急查血钾，以“低钾血症”收入院。l病程中无发热、意识丧失、四肢抽搐、头痛头晕、恶心呕吐、腹泻、胸闷心悸、视物模糊及听力下降；无口腔溃疡、皮肤红斑、脱发、光过敏、头痛等症状；体重无明显变化。l发病以来食欲差，进食固体食物需饮水，口干，饮水2500ml/日，夜尿2次/日，大便干燥，1次/2-3日。75病例病例2l既往体健，生长发育与同龄人无明显差异；家族中无类似病史；无棉籽油、利尿剂、锂剂等服用史。l查体：血压100/65mmHg，面部皮肤可见米粒状斑丘疹，双肺呼吸音清，心率85次/分，律齐，无杂音，腹平坦，脐部左侧可见大小的咖啡斑，肾区无叩痛，串珠肋，双侧肘关节轻度外翻，右膝关节屈曲畸形，双下肢无水肿。76化验检查化验检查（2005-6-14，濮阳市人民医院）l尿本周氏蛋白阴性。l血微量元素锌、铁、铜、镁、铅正常范围，血钙，磷，氯111mmol/l，碱性磷酸酶551U/L。l便常规、血栓三项、血清四项、甲功七项正常。77化验检查化验检查尿常规PH比重糖Mg/dl蛋白Mg/dl06-2-1071.005-06-2-11 51.020502506-2-1471.007-血气PHHCO3-BE06-2-107.22112.2-14.206-2-137.29115.3-10.178化验检查：血生化化验检查：血生化时间NaKCaPMgCl尿酸AKPCO22-10143.92.632.030.741.26119.595.42-11143.33.662.180.851.15119.9100.752513.22-131433.522.160.661.0811917.779化验检查化验检查l性腺激素：。l免疫系列IgG 1990（700-1600）、IgKAP 476（170-370）、IgLAM 255（90-210）lANA(+)、抗SSA、SSB抗体（+）lSchimer试验（+），糖片含化试验（+）。l，骨钙素，型胶原羧基端前肽。80化验检查化验检查06-2-11ProKNaMgPCaClGlu尿酸血3.461431.150.852.18 119 100 24小时尿0.265575.22.886.821.941250.041.8381辅助检查辅助检查l（2005-6-16，濮阳市人民医院）：甲状腺超声未见明显异常。l（2005-6-16，濮阳市人民医院）：X线检查考虑成骨不全，伴肋骨、胫腓骨骨折。l（2005-10-17，濮阳市人民医院）：X线检查发现右股骨远端、胫骨腓骨近端骨质疏松，右股骨下段陈旧性骨折。82辅助检查辅助检查l胸片未见异常。l超声心动图示心脏结构及功能未见明显异常，心电图在正常范围。l甲状腺超声未见明显异常。l腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常。83诊断分析84肾脏排钾过多肾脏排钾过多血压正常或偏低：？ 1.利尿剂：噻嗪类，速尿 渗透性利尿剂（甘露醇、葡萄糖） 吲达帕胺（寿比山） 2.肾小管酸中毒（型和型），棉酚中毒 3.范可尼(Fanconi)综合征 4.巴特(Barter)综合征 5.低钾伴缺镁，高钙血症伴低血钾，DKA治疗中 6.其他：长期高血压，动脉硬化？85治疗经过治疗经过l2006-2-9 静脉补充15%KCl 20mll2006-2-10 静脉补充15%KCl 10mll2006-2-10 枸橼酸钾 15ml 4/日l2006-2-13 碳酸氢钠 0.5g 3/日 86最后诊断最后诊断1、干燥综合症2、型肾小管酸中毒3、继发性甲旁亢87病例病例3l中年男性。l发作性双下肢乏力3月，四肢软瘫10小时。l2006年3月1日晚11时食面食后相继出现双下肢、肩背部、双上肢酸软，无呼吸吞咽困难、四肢抽搐、意识障碍。l发病以来无恶心、呕吐、腹泻等症状，无多食、多汗、消瘦，无口渴、多饮、夜尿增多，体重无明显变化。l既往体健，无高血压病史，无慢性胃肠疾病、肾病史，未服甘草等药物，未服用棉籽油。l无类似家族史。88体格检查体格检查l血压：120/70mmHg，意识清，呼吸平稳，心率68次/分，律齐。l甲状腺未触及。l双手平举无细颤，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力正常。膝腱、跟腱反射减弱，病理反射未引出。89实验室检查实验室检查l甲状腺功能（2006-3-3） FT3：（） FT4：（） TT4：（） TT3：（） TSH： TG： TM：1300IU/ml90实验室检查实验室检查l（2006-3-2）血钾l（2006-3-3）肌酸激酶（2-200U/L），血钾l血气分析：、l尿常规：91辅助检查辅助检查l甲状腺超声：多发偏低及偏强回声结节，左侧大者，右侧大者，边界不清。l心电图正常。92诊断诊断 甲状腺机能亢进症 甲亢性周期性低钾麻痹93病例病例4l青年男性l发作性四肢乏力8个月l发作时查血压正常l长期低血钾，血钾最低达，口服及静脉补钾效果不明显l劳累、饮酒可诱发，休息或补钾可缓解l无腹泻失钾或钾摄入不足病史l血气无酸中毒l血生化无高血氯，血镁偏低l尿液偏碱l卧立位试验：肾素、血管紧张素、醛固酮水平均升高l肾上腺CT无明显异常94体格检查体格检查l脉搏105次/分，血压120/80mmHg，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。95实验室及辅助检查实验室及辅助检查4/95/97/99/9(mmol/l)1.421.662.582.95血钾日期96实验室及辅助检查实验室及辅助检查甲功五项实测值正常值TT31.60(1.01-2.95)TT498.3(55.34-160.88)FT34.95(2.76-6.3)FT418.38(10.42-24.32)TSH1.22(0.35-5.50)97实验室及辅助检查实验室及辅助检查卧立位试验卧位实测值卧位正常值立位实测值立位正常值肾素4.51（0.07-1.47）6（1.5-5.0）血管紧张素55.9（11.8-95.0）376.2（92.5-150.0）醛固酮542.1（163.4-481.9）995.9（180.1-819.9）98实验室及辅助检查实验室及辅助检查血生化KClMgCO28/113.02101.60.6128.39/112.7695.630.611/113.1098.70.5431.4(3.5-5.5)(94-110)(0.6-1.4)(20.2-30)99实验室及辅助检查实验室及辅助检查尿PH钾糖蛋白8/1179/11780.7mmol11/11745.76mmol0.7566mmol0.1846g100实验室及辅助检查实验室及辅助检查血气分析PHHCO3-BE9/117.40628.12.611/11 7.40626.41.4(7.35-7.45)(20-26)(-3-+3)101诊断诊断Bartter综合征（Gitelman综合征）102103