深静脉血栓的护理查房深静脉血栓的护理查房 南东南东17 17 呼吸科呼吸科 张艾宁张艾宁2012015 5年年1010月月2020号号讨论颈静脉及下肢深静脉栓塞病人的护理01掌握Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表02了解深静脉血栓治疗的新进展了解深静脉血栓治疗的新进展03CONTENTS查房目的病例介绍病例介绍1深静脉血栓疾病相关知识深静脉血栓疾病相关知识2深静脉静脉血栓患者的护理及新进展深静脉静脉血栓患者的护理及新进展3TableofContents查房内容 病例介绍病例介绍 患者，韩家骥，ID：621286，男性，59岁 主诉：发热2月余，确诊肺腺癌10余天入科时间：2015年9月21日15:36病例介绍病例介绍入院时患者发热间作，体温波动于37.5-38.5之间，午后及夜间热甚，伴咳嗽咳痰，痰色白质不粘，气短明显，四肢乏力，无胸闷胸痛，汗出明显，纳差，夜寐尚安，小便正常，大便难行 T T：36.836.8，P P：8484次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP：132/80mmHg132/80mmHg 患者动脉血示血钾为患者动脉血示血钾为3.3mmol/L3.3mmol/L，患者未诉不适，遵医，患者未诉不适，遵医嘱予其嘱予其10%10%氯化钾注射液氯化钾注射液30ml30ml分次口服，分次口服，患者有“高血压”10余年，平素口服“比索洛尔”，血压控制尚可患者有吸烟史30余年，日1包，已戒除；有饮酒史30余年，日半斤左右，已戒除初步诊断 中医：肺积病（正虚瘀毒证）西医：肺腺癌IV期 肺栓塞 颈静脉血栓 高血压病入院后治疗依诺肝素钠4000XaIV皮下注射抗凝泮托拉唑静滴保护胃黏膜；消癌平注射液静滴益气养阴，消癥散结；香菇多糖静滴扶正增强免疫力；头孢西丁静滴抗感染新癀片口服清热解毒、活血化瘀、消肿止痛；比索洛尔控制血压低盐低脂饮食，测血压bid患者大便难解，于其大黄粉贴神阙穴qd病情变化9月24日患者行CTA检查结束后返回病房，观其右手腕造影剂静脉穿刺处肿胀，患者未诉不适，遵医嘱予其硫酸镁注射液2.5g局部湿敷9月25日患者咳嗽咳痰间作，痰色白质不粘，带有血丝，气短明显，四肢乏力，汗出明显，体温波动于37.2-37.4之间，纳差，大便难行肺动脉CTA:1、右肺中下叶肺动脉分叉处、右下肺部分分支动脉近段多发血栓或癌栓形成2、两肺多发转移瘤；右侧胸腔积液伴右下肺部分膨胀不全；纵隔和右侧肺门多发淋巴结肿大，上腔静脉局部受压狭窄颈静脉B超：左侧颈内静脉血栓形成，左侧颈内静脉扩张伴高凝状态双下肢动静脉B超示：左侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，左侧小腿局部肌间静脉血栓形成，右侧下肢深静脉通畅血栓图片病情变化9月26日请周围血管科会诊示：行下腔静脉滤器预防血栓脱落，患者家属拒绝；患者热势渐减，予改新癀片为640mgbid，停用头孢西丁，改为哌拉西林他唑巴坦抗感染；患者痰中带鲜红色血丝，予三七粉2.5gbid止血9月28日予患者行化疗，具体方案为：培美曲塞0.6g1d+顺铂40mg1-2d、20mg3d，予地塞米松4mg口服抗过敏，泮托拉唑保护胃黏膜，还原型谷胱甘肽保肝，盐酸托烷司琼+甲氧氯普胺止吐，甲泼尼龙抗过敏患者长期低热，纳差，予肠内营养粉剂400g分次口服行营养支持患者长期吸氧导致鼻粘膜损伤，予黄芩油膏外用清热解毒燥湿予患者耳穴压豆，取穴：心、神门、交感、胃、平喘，改善患者纳差、眠差症状病情变化9月29日晚20：00患者突然出现汗出较多，咳嗽咳痰偶作，活动后稍感胸闷气喘，右上肢及颈部肿胀，稍有疼痛，复查B超：左侧颈静脉血栓形成，右侧颈静脉扩张伴血液淤滞，右侧腋静脉、肱静脉及上臂浅静脉血栓形成，左侧上肢静脉血栓形成后再通改变，左侧上肢、右侧上肢动脉未见明显异常。全身多处血栓形成，并有肺栓塞，患者再次形成血栓，遂予以停止全身化疗治疗上在现有抗凝基础上加用尿激酶溶栓血栓图片病情变化9月30日患者右前臂肿胀，遵医嘱予25%硫酸镁20ml局部湿敷；患者静脉B超提示右侧腋静脉、肱静脉及上臂浅静脉血栓形成。医嘱予病危，予心电监护及血氧饱和度监测、测血压q6h患者静脉输液过程中，左前臂出现肿胀，医生予其停大部分静脉输液，只剩尿激酶溶栓治疗10月2日患者静脉血检查示血钠129.1mmol/L，口服静脉补钠10月5日患者凝血酶原国际标准化比值（INR值）2，华法林口服抗凝治疗10月6日患者右前臂、右前胸及双眼睑肿胀，左前臂肿胀较前好转，气喘间作，动作甚，不能平卧，患者肛周皮肤出现一个大小约0.5cm0.5cm皮损，皮损处皮肤表面干燥，予其局部清洁后外贴美皮康泡沫贴保护，保持局部皮肤清洁干燥10月9日，患者双上肢及颈部B超，提示左侧颈部亦有栓子，且患者腔静脉受压，故造成目前颜面部、颈部、双上肢水肿，患者生命体征尚平稳，医嘱予患者停心电监护、指脉氧监测、测血压q6h，改为测指脉氧q4h病情变化 项目项目 结果异常 单位参考值凝血酶间32.30 S14-21活化部分凝血酶时间66.70S24-45纤维蛋白原5.74g/L2-4凝血酶原国际标准化比值3.240.8-1.5凝血酶原时间18.10S10-15D-二聚体(D-D)1068.030.50 mg/L 10月03日患者有出血风险，需停用抗凝及溶栓治疗，予以停用华法林、尿激酶，同时加服迈之灵2片bid口服，缓解血栓引起的肿胀 项目项目 结果异常 单位参考值凝血酶间25.1 S14-21活化部分凝血酶时间56.20S24-45纤维蛋白原4.55g/L2-4凝血酶原国际标准化比值2.210.8-1.5凝血酶原时间18.10S10-15D-二聚体(D-D)6.638.033天膝关节镜手术臀、大腿骨折久坐不动（长时间的坐车或飞机旅行）激素替代治疗或口服避孕药髋、膝关节置换年龄的增长恶性疾病、化疗重大普外科手术腹腔镜手术充血性心衰、或呼吸衰竭重大创伤肥胖中心静脉置管脊髓损伤妊娠/分娩妊娠/产后、DVT后静脉曲张 DVT的分型 特殊类型特殊类型A. 股白肿股白肿下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。 特殊类型特殊类型B. 股青肿股青肿 当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。 临床主要表现（下肢血栓）临床主要表现（下肢血栓）下肢肿胀下肢疼痛浅静脉怒张DVT临床主要表现（颈静脉血栓）临床主要表现（颈静脉血栓）颈颈部肿胀疼痛部肿胀疼痛头晕呕吐头晕呕吐吞吞咽困难咽困难声音嘶哑声音嘶哑DCT Autar Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表下肢深静脉血栓危险度评分量表l体重指数体重指数BMIBMI：即身体质量指数，是与体内脂肪：即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖肥胖l体重指数（体重指数（BMI BMI ）= =体重（体重（kgkg）身高（身高（m2m2）l正常：正常：BMI 18-25BMI 18-25l超重：超重：BMI 26-30BMI 26-30l轻度肥胖轻度肥胖BMI BMI 3030l中度肥胖中度肥胖BMI BMI 3535l重度肥胖重度肥胖BMI BMI 4040AutarAutar下肢深静脉血栓危险度评分量表下肢深静脉血栓危险度评分量表l特定年龄组特定年龄组l体重指数体重指数(BMI)(BMI)（苗条、适中、超重）（苗条、适中、超重）l活动度（走动、受限、严重受限、轮椅、完全卧床）活动度（走动、受限、严重受限、轮椅、完全卧床）l特殊危险等级（口服避孕药）特殊危险等级（口服避孕药）l创伤危险分级（头、胸、脊柱、盆腔、下肢）创伤危险分级（头、胸、脊柱、盆腔、下肢）l外科治疗（大、小、胸、妇科、腹、泌尿、外科治疗（大、小、胸、妇科、腹、泌尿、N N外、骨科）外、骨科）l高危疾病（高危疾病（慢性心脏病、恶性肿瘤、静脉曲张等八种）慢性心脏病、恶性肿瘤、静脉曲张等八种） AutarAutar下肢深静脉血栓危险度评分量表下肢深静脉血栓危险度评分量表评判标准：评判标准：l分值分值6 6 无危险无危险l分值分值7-10 7-10 低危险低危险l分值分值11-14 11-14 中等危险中等危险l分值分值1515 高危险高危险深静脉血栓深静脉血栓(DVT) Autar(DVT) Autar评分表评分表血浆D-二聚体测定彩超静脉造影：是DVT诊断的“金标准”螺旋CT静脉造影临床诊断依据TableofContents放射性核素血管扫描检查放射性核素血管扫描检查 临床治疗新方案临床治疗新方案介入治疗腔静脉滤器置入术采用Fogarty球囊导管取栓术（如图）下腔静脉滤器植入预防肺栓塞 新进展新进展导管溶栓治疗腔静脉滤器联合导管溶栓治疗生命体征改变：与疾病本身有关生命体征改变：与疾病本身有关1感染：白细胞计数感染：白细胞计数10.90*10910.90*1092营养失调营养失调: :低于机体需要量，与疾病消耗，进食少有关低于机体需要量，与疾病消耗，进食少有关3排便型态改变：进食少有关排便型态改变：进食少有关4焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后有关焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后有关5TableofContents护理问题6自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关气体交换受损：与肺部病变有关气体交换受损：与肺部病变有关7体液过多体液过多8颈静脉、双上肢及下肢肿胀：与深静脉回流颈静脉、双上肢及下肢肿胀：与深静脉回流受阻有关受阻有关9睡眠形态改变：与疾病本身有关睡眠形态改变：与疾病本身有关10有皮肤完整性受损：与治疗期需要绝对卧床有关有皮肤完整性受损：与治疗期需要绝对卧床有关11护理问题12知识缺乏：缺乏预防本病发生的相关知识知识缺乏：缺乏预防本病发生的相关知识潜在并发症：出血、猝死潜在并发症：出血、猝死讨论1、尿激酶、25%硫酸镁注射液在多发性血栓病人中的使用注意事项？2、多发静脉血栓病人的病情观察及护理？ 护理措施 护理措施1.心理护理患者常常很焦虑，担心栓子脱离会造成很严重的后果，这时应该给予患者心理疏导，向其讲解疾病的发生、发展、转归及预后，减轻患者焦虑情绪；保持病室安静、整洁2.体位 绝对卧床休息，颈部制动，抬高床头1530以增加血液回流，减轻颈部肿胀绝对卧床休息，包括在床上大小便，患肢禁止热敷、按摩，以免血栓脱落。抬高患肢高于心脏水平20-30cm，膝关节微屈，下垫宽大软枕。10-14天后可下床活动。行足背伸屈运动，每日数十次，每次3-5分钟，以促进静脉回流;保持床单位整洁干燥，定时翻身，保持皮肤的清洁干燥，翻身时动作宜缓慢，给予润肤油按摩骶尾部，预防压疮护理措施3. 生活护理目前患者Barthel指数评分为65分，生活上给与大部分协助序号项目完全独立需要部分帮助需要极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数总分：65分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”加强基础护理和生活护理，满足患者的生理需求生活护理严禁按摩、推拿患肢保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落避免碰撞患肢，反身时动作不宜过大不宜穿紧身衣以免静脉压升高致血液瘀滞冬季注意患肢保暖，并保持室内温度，以免在缺血状态下增加组织的耗氧量严格禁烟，烟中尼古丁可使末梢血管收缩血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉积恢复期应增加行走距离和下肢肌肉活动量，动作宜缓慢保持病室适宜的温湿度，开窗通风等护理措施4.病情观病情观察(3)肺动脉栓塞病人如出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状，立即给予平卧，避免作深呼吸、咳嗽、剧烈翻动活动。报告医生，并给予持续心电监护，高浓度氧气吸入，开通静脉输液通路，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合抢救。 肺栓塞肺栓塞是指肺动脉及其分支是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺生坏死的病理改变，称为肺梗死梗死。肺栓塞肺栓塞90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状致命性PE患者死亡在2小时内发生沉寂的沉寂的“杀手杀手”肺栓塞肺栓塞肺栓塞的危害肺栓塞的危害急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生配合医生抢救同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术护理措施5.用药护理尿激酶:首选用于溶栓治疗。剂量必须准确，尿激酶不得用酸性液体稀释以免药效降低，且溶解后易失活，应现用现配，严密观察病情变化，随时做好相关的化验并记录依诺肝素钠皮下注射:首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层直返注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法硫酸镁：用于患肢局部湿敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50%左右，温度为30-50C，若大于50C，会增加局部组织需氧量而加重缺氧；若小于30C，则刺激局部肌肉收缩，血管痉挛加重疼痛，还会增加血液粘稠度护理措施血栓形成的三天内应立即给予抗凝及溶栓药物，溶栓期间应检测凝血时间，避免用量过大而出血。治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、血便等情况，如果出血是由于抗凝剂过量所致，应暂停或减量使用药物。每周定时监测凝血功能。一般将INR控制在2-3之间。输液完毕，穿刺点按压10-15分钟护理措施6. 治疗护理尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直达血栓部位，增加局部的药物浓度采用细小留置针，严禁反复穿刺，避免静脉损伤，适量使用肝素封管减少脱水剂的应用，保证病人的液体量，避免形成血液的高凝状态长期静脉输液的患者，尽量保护静脉，避免在同一静脉反复穿刺，输注刺激性强或高渗性药液时，避免药液渗出血管外，应注意保护血管护理措施7.疼痛护理急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢使之高于心脏水平20-30cm，促进静脉血液回流，以减轻疼痛疼痛时禁止热敷、按摩患肢，给予心理疏导，必要时给予镇痛药物8.饮食护理进食高蛋白、高纤维、低脂饮食，禁用肥肉、蛋黄，禁食肥腻的食物，以免增加血液粘稠度入睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料进食粗纤维低脂饮食，保持大便通畅，避免腹内压增高，影响下肢静脉回流，适当多饮温开水，以稀释血液护理措施 护理措施9.并发症的预防 参考文献参考文献吴在德，吴肇汉.外科学.北京.人民卫生出版社.2008潘 红，杨淑梅，张林林.下肢深静脉血栓的护理体会. 现代护理,2010,7(5):111-112.马华，乔莉娜，石彩娟，阮瑞霞.下肢深静脉血栓形成溶栓治疗的护理.临床护理杂志，2006,5(1):20-21.孙利琴.下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器的护理体会. 护士进修杂志，2011，26（15）：1428-1429.彭风辉，周梅香.腔静脉滤器置入联合动脉导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的护.TODAY NURSE,2013, NO.4：36-37. 卓亚娟.腔静脉滤器联合导管溶栓治疗深静脉血栓患者的护理.解放军护理杂志.2009,26(2B)：58-59.刘彩云.急性下肢深静脉血栓的护理.吉林医学. 2010,31(6)：797.成咏,葛伶俐,余枫,乔慧娜导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓的效果及护理解放军护理杂志.2011，28(7B)：4243王喜来,杨京红,王文霞导管溶栓治疗29例下肢深静脉血栓的护理体会实用临床医药杂志.2012，16(20)：6263 护理教学查房什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题为基础问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房查房1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师生、护士长生、护士长护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis, SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点： 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境环境因素；因素；遗传基础；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；自身抗原；性别；性别；其他，如超抗原等。其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节骨性关节炎炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在，骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。这都说明风湿病病谱的改变。 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎 起病缓缓缓急骤不定 首发 PIP*、MCP 腕膝、髋、踝膝、腰、DIP*大拇趾手关节或其它部位 痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定 肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数 畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见 演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。 （二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO） 2.类风湿因子（类风湿因子（RF） 见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。 3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。 4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。 （三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往往的降低往往伴有伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现补体出现补体水平降低者少见。水平降低者少见。 X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT） 多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。 三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI） 四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID） 原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。 2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。 3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs, SAARD） 曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药( DMARD )。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药 名作 用 机 制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药 （氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论）风湿性疾病（总论） 一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？ 二二、胶胶原原病病、结结缔缔组组织织病病与与风风湿湿性性疾疾病病三三者者关关系系如如何何？ 三、弥漫性结缔组织病分几种？三、弥漫性结缔组织病分几种？ 四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？ 五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？ 六、风湿性疾病的诊断：六、风湿性疾病的诊断：(一一)关节表现的特点是什么？关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？ （二）症状特点有哪些？二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结结 节与骨性关节炎的临床意义？节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？白塞病时针刺反应的临床意义？(三三)风湿性疾病的辅助检查？风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（何为抗核抗体（ANA）？）？其临床意义如何？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义谱中常用项目及意义 ANA、抗抗双双链链DAN抗抗体体（抗抗ds-DNA）、抗抗Sm抗抗体体、抗抗U1核核糖糖核核蛋蛋白白抗抗体体（抗抗U1RNP抗抗体体）、抗抗SS-A抗抗体体、抗抗SS-B抗体、抗抗体、抗ScL-70抗体、抗抗体、抗Jo-1抗体抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临分型及其临 床意义？床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？几种？ICD-10疾病编码疾 病 分 类疾 病 分 类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版传染病等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是疾病和有关健康问题国际统计分类它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。ICD10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审 国际疾病分类基础ICD10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（2185页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病2章肿瘤5章精神和行为障碍17章先天畸形、变性和染色体异常19章损伤、中毒和外因的某些后22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。21章影响健康状态和与保健机构接触的因素可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。特殊组合章的分类顺序强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章第二卷 指导手册ICD10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音英文字母的顺序排列。主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4-阻塞性（慢性）J44.9-伴有-急性-加重NECJ44.1ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词卷三索引查找编码一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病 马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸 游走性睾丸疑难编码的查找利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症子宫N80.0按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症中风根据疾病的病因病理或临床表现来变通主导词。短肠综合征：（不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由于广泛小肠切除、小肠短路术造成保留肠管多少，营养物质吸收障碍）吸收不良综合征手术后依据分类编码原则，解剖部位找不到时可以放大部位解决编码。蓝趾综合征：肢体微小血管闭塞引起手指或者足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，伴有剧痛等症状的综合征，病因多为粥样硬化性栓子。主导词：栓塞-动脉-肢-下I74.3通过残余类目解决编码不足索引中查找主导词的方法首字笔画查找法首字拼音查找法书眉拼音查找法查找编码会遇到“见”或者“另见”见：必须见，另见：可见可不见例如：扁桃体炎，查扁桃体的见情况，这表示主导词错误，必须重新选择。另见是后跟着情况：如膜-另见情况，其下有若干个修饰词，如玻璃体膜、腹膜疾病等。核对编码在第一卷中进行，主要是看第一卷中章、节、类目、亚目下的包括和不包括的注释或指示行说明。步骤非常重要，可以纠正查找编码时的疏忽错误。卷一中有注释词：包括，不包括，注、和，或，需要时等。注释短语：方括号中的：见第四位数亚目编码下的“需要时使用附加编码”等疾病编码的操作程序：实际的病案编码工作中，绝不是仅仅针对疾病诊断名称，疾病分类编码实质上是对病人病情的诊断信息进行加工，编码时必须阅读病案，请教医生，了解病人疾病诊断和实际内涵，加工成ICD编码，以利于统计、分析和资料检索。最低限度应当分析：首页、出院摘要、手术报告、任何被切除组织的病理学报告其他分析的部分：微生物检查报告，X线报告，病程记录，既往住院情况等。注意治疗的完整性，如果查到是：NOSNEC.9时，都说明疾病资料不完整，这是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因不能收集到，在这种情况下有假定分类，有的情况符合，有的情况不符合，有的则可相反。疾病名称的构成成分：病因+解剖部位+病理+临床表现病因和解剖部位是分类的核心轴心病理轴心分类只针对：肿瘤和肾脏疾病例如：病因对编码的影响：尿道狭窄：创伤性尿道狭窄：N35.0感染后尿道狭窄：N35.1操作后尿道狭窄：N99.1先天性尿道狭窄：Q基本编码规则单一编码与多数编码：除了住院病人疾病分类统计报表或单病种管理表采用单一编码外，其他使用情况都采用多编码方法。三级医院至少有5个疾病诊断和三个手术操作名称。二级以下医院编三个疾病诊断和一个手术操作名称。编码级别：有亚目的必须编码至亚目，没有亚目编码编码至类目，但三级医院要求编6位数扩展码。慢性病急性发作：慢性病急性发作一般原则上按急性病编码。慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。某些慢性病急性发作，在治疗上无特异性，要按慢性病编码。慢性肾炎急性发作N03.9（未特指的慢性肾炎）在索引中少数慢性疾病的急性发作有特别说明的，要按说明指示编码：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺-阻塞性-伴有-支气管炎-肺气肿性-伴有急性加重J44.1亚急性疾病的处理原则：索引中能查到“亚急性”这一修饰条目，就采用该条目后的编码。如：亚急性心内膜炎I33.0索引中不能查“亚急性”这一修饰条目，而且也没有特别指出要分类于慢性病类目中，则按急性病编码。如：亚急性腹膜炎K65.0怀疑诊断：病人出院时仍不能做出肯定的疾病诊断时，有两种处理方式：只有一个怀疑诊断时，要假定为实际情况编码。如，可疑肝炎，可按肝炎编码。当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。如：厌食肝炎？精神性？只需编码厌食。晚期效应：（后遗症）疾病本身已经不复存在，但残存的某些影响身体的情况的症状，体征。分为两种：1）、医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。如：非活动性肺结核。2）某些疾病情况在发生一年以后的残留表现：如脑炎后智力低下F79.9G09编码原则：后遗症的类目是用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗或调查问题的起因，编码就不强调那个不复存在的情况。如：脑梗塞后语言困难语言困难R47.0(主要编码)脑梗塞后遗症I69.3(附加编码)主要编码：来院治疗的疾病（主要编码），附加编码：造成疾病的原因。当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，“后遗症”可以作为主要编码。如：多处骨折的后遗症：T94.0主要编码：后遗症。假定分类：遵循的原则：由于某些原因未进行进一步检查，也没找到疾病的性质，绝大多数病人具有某种特征。由于书写习惯而没有指出疾病的分类性质，但公众一致认可的。如：急性心肌梗死：是透壁性心肌梗死还是心内膜下心肌梗死因此，在分析病历的前提下与临床医生沟通后再使用假定分类，若分类性质明确，以病人实际情况为准。