ICU危重病人的液体复苏危重病人的液体复苏西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科重症医学科王王 雪雪基本概念基本概念n炎症反应：炎症反应： 是机体抗病和修复是机体抗病和修复的反应的反应 是一种保护性防御是一种保护性防御过程过程基本概念基本概念n全身炎性反应综合征（全身炎性反应综合征（SIRS）：）： (systemic inflammatory response syndrome) 1991年美国胸科医师学会年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会与危重病医学会 (SCCM)联席会议委员会提出的概念联席会议委员会提出的概念 是由是由是由是由严重的严重的严重的严重的生理损伤和病理改变生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的引发全身炎症反应的引发全身炎症反应的引发全身炎症反应的 临床过程。临床过程。临床过程。临床过程。 临床上包括两种情况：临床上包括两种情况： 1. 由细菌感染引发（全身性感染，脓毒症）；由细菌感染引发（全身性感染，脓毒症）； 2. 由非感染性病因（多发性创伤、大量输血、烧伤、由非感染性病因（多发性创伤、大量输血、烧伤、 低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）引发；低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）引发；基本概念基本概念SIRSnSIRS： 指机体在各种严重感染、创伤、烧指机体在各种严重感染、创伤、烧指机体在各种严重感染、创伤、烧指机体在各种严重感染、创伤、烧 伤、缺氧伤、缺氧伤、缺氧伤、缺氧及再灌注损伤等及再灌注损伤等及再灌注损伤等及再灌注损伤等感染与非感染感染与非感染感染与非感染感染与非感染等因素刺激产生的等因素刺激产生的等因素刺激产生的等因素刺激产生的一种一种一种一种失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应的统称。的统称。的统称。的统称。基本概念基本概念SIRSn诊断标准：诊断标准：具有下列四项诊断标准中的二项即可具有下列四项诊断标准中的二项即可: （1 1） 体温体温体温体温3838或或或或3636 （2 2） 心率心率心率心率9090次次次次/min/min （3 3） 呼吸呼吸呼吸呼吸2020次次次次/min/min 二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压二氧化碳分压4.27kPa4.27kPa（32mmHg32mmHg） （4 4） 白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数12.01012.0109 9/L /L 或或或或4.0104.0109 9/L/L或中毒颗粒或中毒颗粒或中毒颗粒或中毒颗粒0.100.10 SIRS和和MODS的病理生理机制的病理生理机制致病因素致病因素直接或间接作用于直接或间接作用于巨噬细胞、枯否细胞等巨噬细胞、枯否细胞等产生细胞因子产生细胞因子TNF-IL-1、IL-6、IL-8其他继发性炎症介质的产生其他继发性炎症介质的产生激发炎症连锁反应激发炎症连锁反应瀑布效应瀑布效应失控性反应失控性反应SIRSMODS脓毒症的流行病学 全球估计每年全球估计每年全球估计每年全球估计每年18001800万例脓毒症万例脓毒症万例脓毒症万例脓毒症 发病率发病率发病率发病率3/10003/1000，每年以，每年以，每年以，每年以1.51.5速度增加速度增加速度增加速度增加 总体医院病死率总体医院病死率总体医院病死率总体医院病死率28.628.6 严重脓毒症病死率严重脓毒症病死率严重脓毒症病死率严重脓毒症病死率25253030； 脓毒症休克脓毒症休克脓毒症休克脓毒症休克4070%4070%； 全球每天死亡全球每天死亡全球每天死亡全球每天死亡14001400人（高于人（高于人（高于人（高于AMIAMI、肺癌、乳癌）；、肺癌、乳癌）；、肺癌、乳癌）；、肺癌、乳癌）； 治疗耗资巨大，占治疗耗资巨大，占治疗耗资巨大，占治疗耗资巨大，占ICUICU消费的消费的消费的消费的4040脓毒症与巴塞罗那宣言脓毒症与巴塞罗那宣言n n巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言 20022002年年年年1010月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由由由由SCCMSCCM、ESICMESICM、ISFISF共同签署全球性拯救脓毒症运动共同签署全球性拯救脓毒症运动共同签署全球性拯救脓毒症运动共同签署全球性拯救脓毒症运动（SSCSSC） S1S1：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症 S2S2：制定管理指南，旨在改善预后：制定管理指南，旨在改善预后：制定管理指南，旨在改善预后：制定管理指南，旨在改善预后 S3S3：指南的临床应用和疗效评估，修订指南：指南的临床应用和疗效评估，修订指南：指南的临床应用和疗效评估，修订指南：指南的临床应用和疗效评估，修订指南2008严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南内 容n n早期液体复苏早期液体复苏早期液体复苏早期液体复苏n诊断诊断n抗生素治疗抗生素治疗n病因治疗病因治疗n血管收缩药血管收缩药n正性肌力药正性肌力药n皮质类固醇皮质类固醇n活化蛋白活化蛋白C Cn n血制品的使用血制品的使用血制品的使用血制品的使用n n机械通气机械通气机械通气机械通气n n镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂n n血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制n n肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗n n预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成n n预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡n n选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗早期液体复苏早期液体复苏n n早期液体复苏：早期液体复苏：早期液体复苏：早期液体复苏： 应在确定存在组织低灌注第一时间，不是入住应在确定存在组织低灌注第一时间，不是入住应在确定存在组织低灌注第一时间，不是入住应在确定存在组织低灌注第一时间，不是入住ICUICU后后后后n n组织缺氧：组织缺氧：组织缺氧：组织缺氧： 心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死 率增加的重要原因之一率增加的重要原因之一率增加的重要原因之一率增加的重要原因之一 全身组织缺氧可出现在低血压发生之前，进一步引起内皮细胞激全身组织缺氧可出现在低血压发生之前，进一步引起内皮细胞激全身组织缺氧可出现在低血压发生之前，进一步引起内皮细胞激全身组织缺氧可出现在低血压发生之前，进一步引起内皮细胞激活和全身炎症反应活和全身炎症反应活和全身炎症反应活和全身炎症反应机制：前负荷降低：机制：前负荷降低：左心室功能障碍和血管扩张血管调节功能障碍：血管调节功能障碍：血流分布紊乱和血管床调节控制功能丧失心肌抑制：心肌抑制：是15%严重脓毒症患者的主要血流动力学特征代谢需求增加：代谢需求增加：对ScvO2和乳酸的监测, 识别早期心功能障碍和全身组织缺氧细胞病理性缺氧与组织氧利用受损：细胞病理性缺氧与组织氧利用受损：细胞氧摄取和氧利用的生物能量学也受损早期液体复苏早期液体复苏n n严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点：严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点：严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点：严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点： 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 毛细血管漏出增加毛细血管漏出增加毛细血管漏出增加毛细血管漏出增加 液体复苏液体复苏纠正系列血流动力学状况纠正系列血流动力学状况早期液体复苏早期液体复苏n n初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1 1：前前前前6 6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（ 1C1C）中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg8-12mmHg动脉平均压动脉平均压动脉平均压动脉平均压 65mmHg65mmHg尿量尿量尿量尿量0.50.5mLmLkgkg-1-1hrhr-1-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%70%或或或或65%65%n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见2 2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使输红细胞悬液使输红细胞悬液使输红细胞悬液使 Hct30%Hct30%Hct30%Hct30%，和和和和( ( ( (或或或或) ) ) )输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺（最大（最大（最大（最大剂量剂量剂量剂量20ugkg20ugkg-1-1minmin-1-1) ) ) ) ( ( ( ( 2C2C) ) ) ) 早期液体复苏早期液体复苏n n液体复苏的方法：液体复苏的方法：补液试验（补液试验（2040ml/kg）低血压状态低血压状态或或血乳酸升高血乳酸升高(4mmol/L)目标导向性治疗目标导向性治疗EGDTearlygoal-directedtherapy早期液体复苏早期液体复苏n n目标导向性治疗：目标导向性治疗：EGDT (early goal-directed therapy) 是指在作出严重脓毒症是指在作出严重脓毒症是指在作出严重脓毒症是指在作出严重脓毒症( (脓毒症休克脓毒症休克脓毒症休克脓毒症休克) )诊断后最诊断后最诊断后最诊断后最初初初初6 6小时内，达到小时内，达到小时内，达到小时内，达到血流动力学最适化，血流动力学最适化，血流动力学最适化，血流动力学最适化，并解决全身并解决全身并解决全身并解决全身组织缺氧组织缺氧组织缺氧组织缺氧 通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，达到达到达到达到组织氧供需平衡的目标组织氧供需平衡的目标组织氧供需平衡的目标组织氧供需平衡的目标第第1步：继续补液步：继续补液每每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液分钟给予负荷量晶体液或胶体液CVP：一般：一般：812mmHg呼吸机：呼吸机：1215mmHg高腹压：高腹压：1215mmHg目标：心脏指数改善目标：心脏指数改善25%40%50%低血压状态得以纠正低血压状态得以纠正第第2步步:充分液体复苏后仍存在低血压充分液体复苏后仍存在低血压给予升压药使给予升压药使MPA65mmHg首次液体负荷量后即联合升压药维首次液体负荷量后即联合升压药维持持MPA，同时继续补液，同时继续补液目标：目标：MPA65mmHg第第3步：评估适当的组织氧合步：评估适当的组织氧合评估评估ScvO2或或SvO2目标：目标：ScvO270SvO265（ScvO2与与SvO2等效）等效） 对容量管理的基本认识对容量管理的基本认识n n正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不是恢复正常血容量，是恢复正常血容量，是恢复正常血容量，是恢复正常血容量，而是使血容量与心血管状态相匹配而是使血容量与心血管状态相匹配而是使血容量与心血管状态相匹配而是使血容量与心血管状态相匹配n n心衰病人：心衰病人：心衰病人：心衰病人： 正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量 只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正n n脓毒症病人：脓毒症病人：脓毒症病人：脓毒症病人：外周血管床扩大外周血管床扩大外周血管床扩大外周血管床扩大 正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量 只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常n n低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量水平常容量水平常容量水平常容量水平n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1 1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏， 但没有证据支持哪一种类型液体更好但没有证据支持哪一种类型液体更好但没有证据支持哪一种类型液体更好但没有证据支持哪一种类型液体更好（1 B1 B1 B1 B）n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见2 2：液体复苏的初始治疗目标是使液体复苏的初始治疗目标是使液体复苏的初始治疗目标是使液体复苏的初始治疗目标是使CVPCVP至少达到至少达到至少达到至少达到8 8 mmHgmmHg( (机械机械机械机械 通气患者需达到通气患者需达到通气患者需达到通气患者需达到12 12 mmHgmmHg) )，之后通常还需要进一步的液体治疗，之后通常还需要进一步的液体治疗，之后通常还需要进一步的液体治疗，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)(1 C)(1 C)(1 C) n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见3 3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、 心率、尿量）就继续补液心率、尿量）就继续补液心率、尿量）就继续补液心率、尿量）就继续补液（1 D1 D1 D1 D） 在开始在开始在开始在开始3030分钟分钟分钟分钟内，至少要用内，至少要用内，至少要用内，至少要用1000 ml1000 ml晶体液或晶体液或晶体液或晶体液或300500 ml300500 ml胶体液。胶体液。胶体液。胶体液。对对对对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D1 D1 D1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D1 D1 D1 D）液体治疗液体治疗n n0808脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体： SAFESAFE研究表明：研究表明：研究表明：研究表明： 白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性白蛋白和晶体液具有同等的安全性和有效性 在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的病死在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的病死在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的病死在脓毒症患者亚组应用胶体液呈现无意义的病死率下降率下降率下降率下降(P=0. 09)(P=0. 09) 对对对对ICUICU患者小样本研究的荟萃分析证实：患者小样本研究的荟萃分析证实：患者小样本研究的荟萃分析证实：患者小样本研究的荟萃分析证实： 应用晶体液或胶体液复苏没有差异应用晶体液或胶体液复苏没有差异应用晶体液或胶体液复苏没有差异应用晶体液或胶体液复苏没有差异 给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能给予羟乙基淀粉可使脓毒症患者发生急性肾功能衰竭的风险增加衰竭的风险增加衰竭的风险增加衰竭的风险增加 因结果不确定而影响了推荐的形成因结果不确定而影响了推荐的形成因结果不确定而影响了推荐的形成因结果不确定而影响了推荐的形成 NEnglJMed2004;350:2247-56 The SAFE Study(Saline v Albumin Fluid Evaluation)澳大利、亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，澳大利、亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，澳大利、亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，澳大利、亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，双盲随机对照研究；计划收入双盲随机对照研究；计划收入双盲随机对照研究；计划收入双盲随机对照研究；计划收入70007000例病人例病人例病人例病人目的：解决晶体液与胶体液的利弊之争目的：解决晶体液与胶体液的利弊之争目的：解决晶体液与胶体液的利弊之争目的：解决晶体液与胶体液的利弊之争6997位住的病人分成位住的病人分成34973497位接受位接受4 4% %白蛋白白蛋白, ,35003500位位接受接受NS,NS, 2828天天后再观察两组病后再观察两组病人的死亡率。人的死亡率。2828天天后后, ,兩組的死亡人數分別是兩組的死亡人數分別是726 726 ( (白蛋白組白蛋白組) )和和729(NS729(NS組組),),器官衰竭器官衰竭的比例的比例、住住ICUICU和住院天數和住院天數、机械机械通通气气, ,肾脏肾脏替代替代治疗治疗的天數的天數均均沒有沒有差别。差别。重症病人在使用重症病人在使用4%4%白白蛋白跟蛋白跟NS, 28NS, 28天的天的临临床床結果結果没有差异没有差异。生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价生理盐水对白蛋白液体复苏临床预后评价 (SAFE)(SAFE)白蛋白白蛋白 生理盐水生理盐水 项目项目 ( n=3947) (n=3500)死亡率死亡率(%) 20.9 21.1 住住ICU天数天数 6.56.6 6.26.2 住院天数住院天数 15.39.6 15.69.6 机械通气天数机械通气天数 4.56.1 4.35.7 肾替代治疗天数肾替代治疗天数 0.482.28 0.392.0 器官衰竭程度器官衰竭程度(%) 无器官衰竭无器官衰竭 52.7 53.3 1个器官衰竭个器官衰竭 30.0 29.8 2个器官衰竭个器官衰竭 17.3 16.99/5/202424Benefits of Crystalloidn n Readily availablen n Inexpensiven n Easily storedn n Non-toxicn n No side effects， other than improper use脓毒症时脓毒症时 “微循环功能障碍微循环功能障碍”n n标志标志标志标志 毛细血管灌注毛细血管灌注毛细血管灌注毛细血管灌注/ / / /血流量血流量血流量血流量 白细胞白细胞白细胞白细胞/ / / /内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用内皮细胞相互作用 毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性 n n导致导致导致导致 组织水肿组织水肿组织水肿组织水肿/ / / /坏死坏死坏死坏死 屏障作用崩溃屏障作用崩溃屏障作用崩溃屏障作用崩溃 更多介质被激活更多介质被激活更多介质被激活更多介质被激活n n后果后果后果后果 影响器官功能、伤口愈合延迟影响器官功能、伤口愈合延迟影响器官功能、伤口愈合延迟影响器官功能、伤口愈合延迟 严重感染时微循环灌注减少严重感染时微循环灌注减少Verdant&DeBacker，CurrOpinCritCare2005显微镜下的显微镜下的微微血管渗漏血管渗漏McDonaldetal.,Microcirculation,1999DrawbacksofoverusedCrystalloid微微血管渗漏血管渗漏 肺组织水肿肺组织水肿（ ）正常肺组织正常肺组织（ ）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARIT-UNIVERSITYBERLIN微微血管渗漏血管渗漏 Drawbacks of over used Crystalloid正常胃粘膜组织正常胃粘膜组织输注乳酸林格液后输注乳酸林格液后組織組織水腫水腫FrankelHL,etal.JTrauma.1996;40(2):231-240微微血管渗漏血管渗漏 Drawbacks of over used Crystalloid液体治疗n n0808脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体：脓毒症指南关于晶体与胶体： 晶体液比胶体液的分布容量大：晶体液比胶体液的分布容量大：晶体液比胶体液的分布容量大：晶体液比胶体液的分布容量大： 恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的2323倍倍倍倍 1 L1 L生理盐水增加生理盐水增加生理盐水增加生理盐水增加275ml275ml血容量血容量血容量血容量 1L 5%1L 5%白蛋白增加血容量白蛋白增加血容量白蛋白增加血容量白蛋白增加血容量500 ml500 ml 用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点 而且会导致更严重的水肿而且会导致更严重的水肿而且会导致更严重的水肿而且会导致更严重的水肿 n n达终点指标用量大n n引起明显的血液稀释n n血浆胶体渗透压下降n n组织水肿n n难以维持稳定的容量Drawbacks of Crystalloid 几种液体扩容效果的比较几种液体扩容效果的比较理想的人工胶体：n n 快速补充血容量，增加组织灌注n n足够的血管内停留时间n n对凝血功能无明显的影响n n改善氧供和器官功能n n体内容易代谢和排出n n无过敏反应和组织毒性Synthetic colloid solutionSTARTSTarch-Albumin Replacement Trial v STARTSTART试验是中国乃至全球首个大规模比试验是中国乃至全球首个大规模比较人工胶体与白蛋白对腹部外科手术预后影较人工胶体与白蛋白对腹部外科手术预后影响的试验。响的试验。v 外科术后并发症外科术后并发症( (吻合口漏、伤口不愈合吻合口漏、伤口不愈合等等) )的问题受到外科医生和患者的普遍关注。的问题受到外科医生和患者的普遍关注。 Synthetic colloid solution VS Albumin ?STARTSTarch-Albumin Replacement Trial 该研究为多中心、随机、开放、平行对照、该研究为多中心、随机、开放、平行对照、期临床研究期临床研究治疗组治疗组: :羟乙基淀粉羟乙基淀粉(130/0.4)(130/0.4)静脉输注液静脉输注液 ( (万汶万汶) )对照组对照组: :20%20%白蛋白溶液白蛋白溶液样本量样本量: :符合方案病例数符合方案病例数620620例例(1 1(1 1分组分组) )研究人群：研究人群： 腹部中大型手术腹部中大型手术( (胃肠肿瘤切除、肝叶切除、胰体尾切除等胃肠肿瘤切除、肝叶切除、胰体尾切除等) )后患者后患者 入选标准：术前血红蛋白入选标准：术前血红蛋白70 g/L,70 g/L,白蛋白白蛋白30 g/L;30 g/L;术中出血量术中出血量2000 ml2000 ml。 排除标准：过敏、尿量排除标准：过敏、尿量500 ml/d500 ml/d、颅内出血、肝移植、用其他胶体、肺水肿、颅内出血、肝移植、用其他胶体、肺水肿、 妊娠、准备妊娠、哺乳、妊娠、准备妊娠、哺乳、3030天内接受其他药物研究、天内接受其他药物研究、 依从性差、术前检查有出血倾向。依从性差、术前检查有出血倾向。STARTSTarch-Albumin Replacement Trial 结果：结果：v 术后术后2828天并发症总发生率差异无显著性。天并发症总发生率差异无显著性。v 平均平均ICUICU停留时间、平均机械通气时间和适于出院的平均时间组间差停留时间、平均机械通气时间和适于出院的平均时间组间差 异无显著性。异无显著性。v 术后体液丢失、术后尿白蛋白丢失和术后术后体液丢失、术后尿白蛋白丢失和术后1010天液体总用量组间差异无天液体总用量组间差异无 显著性。显著性。v 生命体征和动脉血气分析组间差异无显著性。生命体征和动脉血气分析组间差异无显著性。v 不良反应发生率组间差异无显著性。不良反应发生率组间差异无显著性。v 术后胶体费用术后胶体费用: :试验组低于对照组试验组低于对照组, ,不足对照组的不足对照组的1/51/5 结论：结论： 腹部大中型手术后腹部大中型手术后( (血浆白蛋白血浆白蛋白25 g/L),25 g/L),使用使用6% 6% 羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(130/0.4(万汶万汶) )预防并发症的预防并发症的效果与效果与20%20%白蛋白相当白蛋白相当, ,安全价廉安全价廉, ,可作为白蛋白可作为白蛋白的代用品。的代用品。 STARTSTarch-Albumin Replacement Trial 正确使用高渗正确使用高渗/等渗液体等渗液体n n高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为高渗液体可以获得快速的容量扩充，但以牺牲组织间液和细胞内液为代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和代价，不宜用于脱水病人的扩容治疗，可暂用于需要迅速提升容量和血压和较严重水肿的病人。血压和较严重水肿的病人。血压和较严重水肿的病人。血压和较严重水肿的病人。n n等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。等渗液体同时扩充血容量和补充组织间液，适用于脱水病人。n n高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。高渗晶体维持容量时间短暂，加入胶体后可延长扩容时间。n n当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂：当前高渗盐水加胶体主要有两种制剂： 高渗盐水高渗盐水高渗盐水高渗盐水+ +右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐 高渗盐水高渗盐水高渗盐水高渗盐水+HES+HESn n上述液体主要在失血性休克的上述液体主要在失血性休克的上述液体主要在失血性休克的上述液体主要在失血性休克的“ “小容量限制性复苏小容量限制性复苏小容量限制性复苏小容量限制性复苏” ”的复苏策略中发的复苏策略中发的复苏策略中发的复苏策略中发挥作用。挥作用。挥作用。挥作用。小结小结n n液体治疗的主要目标是液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注维持足够的组织灌注n n补液策略应取决于补液策略应取决于外科手术类型外科手术类型和和病人的基本情况病人的基本情况n n要正确解读血流动力学监测数据要正确解读血流动力学监测数据n n传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新n n扩充血容量：胶体液效率更高扩充血容量：胶体液效率更高扩充血容量：胶体液效率更高扩充血容量：胶体液效率更高n n补充细胞外液：必须使用晶体溶液补充细胞外液：必须使用晶体溶液补充细胞外液：必须使用晶体溶液补充细胞外液：必须使用晶体溶液n n限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益n n避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症小结小结n n容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗容量管理是重症病人最基本也最难把握和最具争议的治疗之一。之一。之一。之一。n n主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的主要是因为当前缺乏精准的监测方法以无误地判断别人的容量状态。容量状态。容量状态。容量状态。n n容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追容量治疗最重要的是使容量与心血管状态相匹配，而非追求求求求“ “正常正常正常正常” ”容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢容量，只有心血管异常被纠正，容量才可能恢复正常。复正常。复正常。复正常。n n目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优目前没有证据证明何种扩容和复苏液体对整体病人更具优势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。势，但不应妨碍针对不同个体选择更恰当的液体。