多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS) 9/5/2024概论|MODS是指急性疾病过程中同时或序贯发生两个或更多的重要器官(系统) 功能障碍或衰竭.如: | ARDS | ARF| AHF病因|发病基础:SIRS |休克 |损伤或失血 |感染性疾病 |其他发病机制三个主要环节三个主要环节 | 始动损伤 | 介质反应 | 介质的后期损伤临床类型 两种类型两种类型 1.一期速发型:原发急症在发病24小时后有两个或更多器官同时发生功能障碍 2.二期迟发型:先发生一个重要器官的功能障碍，出现全身炎症反应，经过一段近似稳定时期，发生更多的器官功能障碍直至器官衰竭，感染常是始动因素 器官功能障碍种类心 急性心力衰竭 外周循环 休克肺 ARDS肾 ARF胃肠 应激性溃疡肝 AHF脑 急性脑衰竭凝血功能 DIC诊断MODS应注意|熟悉MODS的高危因素 |注意鉴别诊断 |早期定性诊断 |动态监测心肺肾功能,有目的检查其他器官功能状态防治基本要点 1.整体观点 2.重视病人的循环和呼吸 3.防治感染 4.改善全身状态和免疫调节 5.及早治疗原发病和首先发生功能障碍的器官 6.保护肠黏膜的屏障作用 急急 性性 肾肾 衰衰 竭竭 (ARF)概述|ARF是指由各种原因引起的肾功能损害,短时间内致血中氮质代谢产物积聚,水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症等一系列的病理生理改变.三大表现|尿量明显减少 |血肌酐,尿素氮急剧升高 |出现水电解质,酸碱平衡失调|少尿-少于400ml |无尿-不足100ml |非少尿型的ARF-但血肌酐,尿素氮升高病因 1.肾前性 :肾血液灌注压力不足 2.肾后性 :尿路急性梗阻 3.肾性: 缺血：严重而持久 中毒： 药物：氨基甙类、阿昔洛韦、造影剂、顺铂 重金属：汞、砷、铅、铋 生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒 有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚发病机制| 肾缺血 | 肾小管上皮细胞变性和坏死 | 肾小管机械性堵塞 | 缺血再灌注损伤 临床表现 分为两个阶段 ： 1、少尿期 :三高三低三中毒一倾向 2、多尿期少尿期 水电解质和酸碱平衡失调 | 水中毒 | 高钾血症 | 高镁血症 | 高磷血症 | 低钙血症 | 低氯血症 | 低钠血症 | 酸中毒代谢产物积聚|氮质血症 并有发热,感染,损伤时.-使血中的肌酐,尿素氮快速升高。|尿毒症-其他毒性物质,如酚,胍等亦增加. |临床表现-呕吐,头疼,烦躁,无力,意思模 糊,甚至昏迷等. 出血倾向|由于血小板的质量下降 |凝血因子减少 |毛细血管的脆性增加 |常有皮下,口腔,胃肠出血.多尿期 尿量增加三种形式 1、 突然增加 2、 逐渐增加 3、 缓慢增加多尿期|感染 |低血钾 |临床表现为全身虚弱,易发生感染加上低血钾而死亡诊断|病史 |尿量 |尿液检查 PH 比重 常规 |血液的检查 常规 血肌酐,尿素氮升高 血电解质测定鉴别诊断|肾前性和肾性ARF 补液试验 血液及尿液检查 肾衰指数鉴别诊断|肾性与肾后性的鉴别:影像检查 B超 KUB MRI 逆行造影 预防| 注意高发的危险因素 | 积极纠正水电解质和酸碱平 衡失调 | 对症治疗 | 保护肾功能 | 扩管 治疗 少尿期的治疗 | 控制水和电介质 | 补液量-显性失水+非显性失水- 内生水 | 营养和热量| 预防高血钾 | 纠正酸中毒 | 控制感染 | 血液净化 血液净化| 血液透析| 腹膜透析 | 单纯超滤 | 序贯超滤 | 连续性动静脉血液滤过血液净化指征| 血肌酐, 超过442umol/L | 血钾超过| 严重的代谢性酸中毒 | 尿毒症症状加重 | 出现水中毒血液透析|通过血泵将血液输送到透析器 |透析器内的半透膜将血液与透析液分开|血液透析的原理 根据血液与透析液间浓度梯度, 溶质通过膜的扩散渗透的原理进行溶液与溶质的交换, 以达到去除水分和其他代谢产物的目的。腹膜透析|腹膜不仅有弥散和渗透作用,还有吸收和分泌功能 。| 血液中的水分,电解质和蛋白质代谢产物可通过腹膜进入腹腔,腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液,直至双方的离子浓度达到平衡. 多尿期的治疗|治疗原则 保持水,电解质的平衡 增加营养 增加蛋白质的补充 增强体质 预防和治疗感染 注意并发症的发生 多尿期的治疗| 一般补充前一天尿量的2/3或1/2. |尿量1500ml补充口服钾盐, |尿量3000ml补充3-5g钾盐.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)|各种疾病和损伤累及呼吸系统而造成急性低氧血症,可统称为急性呼吸衰竭.病理特点|肺毛细血管内皮和肺泡的损害 |肺间质的水肿 |继发性损害 临床特点|呼吸急迫 |呼吸困难 |有一系列的缺氧的表现 发病基础|损伤 |感染 |肺外器官系统其他病变 |休克和DIC |其他 病理生理|在介质,因子的作用下血管的通透性增高,血液成分渗漏,肺间质发生水肿,有白血胞浸润和红细胞漏出.肺泡水肿. 肺泡表面活性物质减少 |细小支气管内有透明物质和血性渗出物 |肺血管收缩,血管出现微血栓 |肺实质纤维化,微血管闭塞.临床表现|早期-呼吸加快,有窘迫感.X线无明显改变. |进展期-有明显的呼吸困难和发绀.X线有广泛的点状阴影. 末期-深昏迷,心律失常,心跳变慢. 诊断|发现呼吸超过30次/分, |呼吸窘迫或烦躁不安, |血气分析 |呼吸功能的检测 |血动力学监测 治疗|呼吸的治疗-呼吸末正压给氧以纠正低氧血症. 维持循环 |治疗感染 |对ARDS病变的治疗 |其他应激性溃疡|发病原因同前 发病基础|烧伤 |脑伤 |大手术 |重度休克|与机体神经内分泌系统的应激性反应-腹腔的动脉系统可收缩使胃肠缺血-胃粘膜受损发生炎症 病理|胃粘膜受损后有点状苍白,继出现充血,水肿,糜烂和溃疡-继出血-甚至穿孔临床表现|呕血 |柏油样便 |大出血可休克 |反复出血出现贫血 |如穿孔有腹膜刺激征治疗|降低胃酸和保护胃粘膜 |大出血时手术治疗 |防止其他器官的功能不全急性肝衰竭|肝有弥漫性病变-肝的功能降低发病基础|病毒性肝炎 |化学性中毒 |外科性病症 |其他临床表现|意思障碍-肝性脑病,分4度 |黄疸 |肝臭 |出血 |其他器官功能的障碍诊断|病史 |实验室的检查转氨酶升高 胆红素升高其他,DIC等 预防|积极治疗 |防止缺氧,低血压,休克,感染治疗|加强毒物的排泄 |注意感染的治疗 |防治MODS |支持肝功能 (完)