中国医院协会 评价与评估部 1提 要2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿22010-12-26全国单病种质量培训班讲稿32008年医院管理年活动方案四项重点工作之一 单病种质量控制指标（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5 ）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术。2010-12-2642009年医院管理年活动方案单病种质量控制指标八项重点工作之一（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术。2010-12-265第四章医疗质量管理与持续改进第四节临床路径与单病种质量管理与持续改进第七章 医疗质量与安全测监指标（住院）第三 节、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿62010-12-26全国单病种质量培训班讲稿7（九）患者住院天数与住院费用量与安全管理会2010-12-26-急性心肌梗死质量控制指标（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.到院90分钟内实施PCI治疗；3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。8。2010-12-26 全国单病种质量培训班讲稿82010-12-26ICD-10（三位码）的第一诊断编码）00.66急性心肌梗死（STEMI ）：I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死I21.1 下壁急性透壁性心肌梗死I21.2 其它部位的急性透壁性心肌梗死I21.3 未特指部位的急性透壁性心肌梗死I21.9 未特指的急性心肌梗死再灌注治疗（ICD-9CM-3编码）00 66，36.04，36.06，36.07 ，99.10全国单病种质量培训班讲稿2010-12-26992010-12-26除 外 病 例由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例18岁以下的病例同一疾病30日内重复入院急性小灶心肌梗死 ICD-10 I21.401急性心内膜下心肌梗死 ICD-10 I21.402非ST抬高性心肌梗死ICD-10I21.403非冠心病心肌梗死 ICD-10 I21.901全国单病种质量培训班讲稿2010-12-261010方法 、原则方法:从病历中获得”证实”，即眼见为实!原则:有适应症，无禁忌症！有标准的，必须做到!做到了的，必须记录!未做到的，必须说明!未记录的，等于未做!2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿11www.cha.org.cn报告系统2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿122010-12-26全国单病种质量培训班讲稿13STEMI质量监控指标评价结果与分析以全国389所与某地区11所三甲医院调研结果为例2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿142010-12-26全国单病种质量培训班讲稿152010-12-26全国单病种质量培训班讲稿16急诊ECG诊断后即服抗血小板药物114例使用阿斯匹林禁忌症800060007232689160764其他原因,65, 57%200040009641过敏, 4, 4%0初次ECG诊断记录病例即服阿斯匹林记录使用氯吡格雷 使用其它抗血小板药2活动性出血, 39, 34%3使用华法林或Coumadin,6, 5%已执行36843684例入院时LVEF值3180入院实施CDFA评价入院左心室评估373910819200040003500300025000%20%40%60%80%100%入院实施X胸片3602109560500150010005042010-12-26报告总例数全国单病种质量培训班讲稿大于4O%例数小于40%例数17AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)， I类A级指标【说明】阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。使用抗血小板药（阿斯匹林6891例、氯吡格雷6076例、其它抗血小板药964例）13931例，有阿司匹林禁忌114例，合计14045例，执行率96.48%，为执行率最高的指标。由于大多数仅用药提示，而无时间提示，故不能分析用药的时机。2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿18度.AMI-22实施左心室功能评价 I类 B级指标【说明】在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左(右)心室功能评估。包括X胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数(LVEF),并说明左(右)心室功能障碍程度入院有3739例实施CDFA检查，有LVEF测量值记录者为3684例，其均值为54为54.05%，其中LVEF值12-40%为504例，其均值34.49%，LVEF值大于41%为3180例，其均值57.15。提示左心室功能不全LVEF值40%者占有LVEF测量值记录病例13.67%。LVEF测量是评价AMl病情严重程度（左心室功能不全）的重要标志，本组实施LVEF测量评价心室功能者仅为25.56%，有10837例未行LVEF测量占全部14558例的74.44%，表明今后有必要加強此工作2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿198外科大手术, 7创伤史, 12,0, 0%1207, 47%溶栓治疗的适应症静脉溶栓治疗禁忌症, 692,62%, 309,28%5高血压, 37,9%a, 73,7%b, 32,3%13其它, 257,1脑卒中, 35,64%9%2颅内肿瘤, 2,1%3活动性内脏出血, 17, 4%4主动脉夹层。,4, 1%6抗凝药, 5, 1%3%12溃疡, 30, 7%11妊娠, 1, 0%10过敏患者, 3,1%9大血管穿刺,0, 0%PCI靶血管狭窄程度RCA, 700,27%血管病变位置LM , 58, 2%、75-99%,1233, 48%LAD, 1517,60%20完全闭塞,LCX, 272,11%全国单病种质量培训班讲稿50%, 29,1%50-75%,105, 4%2010-12-262010-12-26例数23%PCI适应症的选择a, 1355,88%PCI术毕TIMI血流测量3级, 1979,b, 26,2%其他, 67,4%84%.a, 25,2%b, 57,4%0级, 133,6%1级, 118,5%2级, 112,5%PC1延迟（90分）治疗原因实施再灌注治疗4083例3.1到院30分钟内实施溶栓治疗3.2到院90分钟内实施PCI治疗1全身情况, 262,26%6其它,209, 21%5管理系33802技术、设备, 46,5%21济,3经济216, 22%统, 26,3%4知情同意, 229,全国单病种质量培训班讲稿703总体实施病76685目标时间内实施例数73%） a来医院（急诊室）至的PCI时间在（door-to-needle time90）90分钟以内PC1介入诊疗共实施PC1操作3380人次，明确有直接PCI的适应证者1530例，占实施PCl病例的45.27%（未能说明其所选择的适应证59.73% ，在直接PCI的适应证中 类为1355例、b类26例、a类25例、b类57例、其它67例明确PCl靶血管者2436例占72.07%（未明确者占27.92%），PCI靶血管的前三位是，LAD为1319例、 RCA为714例、 LCX为282例2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿22明确血管狭窄程度为2574例占76占76.15%15%（未明确者占23.85%），血管狭窄程度75-99%为1233例与完全闭塞1207例，共占94。79%，明确结果者为2482例占73.43%（未明确者占26.57%），其中成功者2396例占96.54%、术中出现并发症、器械不到位等原因造成失败86例为3.64%术毕TIMI血流测量2342例占69.29%（未测量者占30.71%），其中0级为133例、1级为118例、2级112例、3级为1979例占84.50%实施PC1操作3380人次的种类分布中，数量前三位是药物洗脱冠脉支架置入1589例占47.01%、单支血管经皮腔内冠脉成形术（未使用溶栓）691例占20占20.44%、单支冠脉球囊血管成形术568例占16.80%。2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿23从以上数据表明，大多数病例的适应症是适宜的，多数血管狭窄程度在75-99%以上，术毕TIMI血流较好，但仍有近四分之一的病例虽然实施了PCI，可缺少各种关键信息，甚至适应症选择、靶血管？都没有上报！到院90分钟内实施PCI治疗仅为766例，占全部PCI的22.66%，因而在服务的流程，存在较大的改进空间实施PCI治疗90分延迟原因共有988条，其中全身情况不许可262条、 患者知情同意意229条、经济的原因因216条、技术设备管理系统原因80条在患者方面的184条原因中，前三位是有患者要求转院、医疗保险、费用支付等原因占68.48%2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿24 再灌注治疗并发症93例，占实施再灌注治疗4083人次的2.27%，其中数量前三位的是脑出血、脑栓塞、股动脉穿刺血管大出血/血肿、消化道大出血者共占44。09%心梗并发症治疗3255例，占14558例22.36%，其中数量前三位的是心衰治疗、抗心律失常治疗、抗心源性休克治疗者共占75.21%，2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿25AMI-33.33需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。I类 B级指标在转院51例中原因中看出是由于多种因素组合而成，在医院方面的122条原因中，前三位是同类患者占用心脏导管室及医师、不具备心脏导管室设置标准与PCl资质、无床位者等原因占89.34%2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿2614558例住院期间用药情况1718例受体阻滞剂治疗的禁忌证用药比率%79100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%其它末梢循环灌注不良。严重慢性阻塞性肺部疾病或二、三度房室传导阻滞或PR中重度左心衰竭（Killip405153168122阿司匹 氯吡格 阻滞 ACEI/AR 他汀类住院期间使用林47.85%雷44.18%剂45.47%B35.71%药物44.56%出院时继续使用 45.57% 41.99% 35.64% 35.16% 44.50%0100200300400500心率60次分钟;动脉收缩压100mmHg；417374健康教育与二级预防100%80%60%40%20%0%2010-12-262788.11为患者提供心梗的健康教88.22指导患者控制危险因素：88.33指导出院后实施二级预全Ia 防Ia系列1育与辅导： 国单病种质量培训班讲稿：Ia46.17%45.45%63.89%AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)， I类A级指标【说明】阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。使用抗血小板药（阿斯匹林6891例、氯吡格雷6076例、其它抗血小板药964例）13931例，有阿司匹林禁忌114例，合计14045例，执行率96.48%，为执行率最高的指标。由于大多数仅用药提示，而无时间提示，故不能分析用药的时机。2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿28AMI-3再灌注治疗， I类A级指标【说明】来医院（急诊室）至溶栓的时间在（d（door-to-needle time30分钟）的原因，患者全身情况不佳28例、知情同意6例，经费9例，医院技术设备2例由于调查的是三级与三甲医院，医院是具有PCl资质，因而再灌注治疗采用药物静脉溶栓较少。2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿29AMI-4到达医院后即刻使用受体阻滞剂， I类A级指标 【说明】受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者，病历中对具体禁忌症有记录 在本组上报病例中，到达医院后即刻使用受体阻滞剂的执行率45.47%2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿30AMI-5住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物， I类A级指标 在本组上报病例中，住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证，执行率43.55%2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿31AMI-6出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证， I类A级指标 在本组上报病例中，出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证，执行率40.59%2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿32AMI-7血脂评价与管理，I类B级指标【说明】对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-c（ 100 mg /dl）升高的患者应进行降脂治疗在本组上报病例中，实施血脂评价的执行率44率44.56%2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿33AMI-8为患者提供急性心肌梗死的健康教育与二级预防， I类A级指标 在本组上报病例中，为患者提供急性心肌梗死的健康教育的执行率45.40%2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿34风险程度评估参与风险评估7982例 全部上报病例的54.83%，其中STEMI风险评估5286例为66.22% ，NSTEMI风险评估1351例为16.93%，NSTEMI危险分层（中国国05年指南所用）1345例16.85%本组报告死亡439例占全部上报病例的3的3.02%，其中主要死因前三位为心源性休克占39.18%、呼吸循环衰竭占17.54%、猝死占17.08%在死亡439例中有285例64.92%的患者入院时风险评估，是属于中、高风险程度的患者，如，平均LVEF值为45.30%，STEMI评分值在5至13分，MSTEMI评分值在4至7分。出院时患者中有患者出院状态记录的7508例，有再次择期冠状动脉搭桥手（CABG）手术者为146例2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿35意见与建议 通过以上信息可以了解到： 从报告信息的项目排列来看，大多数医院在AMI的诊疗活动基本规范，能够遵循诊疗规范与临床路径再灌注治疗的适应症选择是适当，I类适应症为50.77%再灌注治疗并发症发生率为2.27%上报病例的心并发症发生率为22为22.36%上报病例的死亡率为3.02%2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿36存在的不足 急诊与病房之间诊疗服务与信息不连贯、互相脱节 有的病例有入院时间，无出院时间，无统计住院天数有的病例有PCl操作的信息，无介入日期；又的则是有介入日期，无PCl操作及效果评价的信息有的病例有PCl操作日期，无PCl适应症选择及效果评价的信息有的病例已经有了用药禁忌症的选择，仍有用药日期2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿37存在的不足有的病例有溶栓操作的信息，但无执行日期与效果评价临床与医技科室之间诊疗与信息不连贯、互相脱节STEMI有再灌治疗指症、无禁忌症，但无理由说明为什么未执行再灌注治疗能在目标时间内实施20.84%五项用药、血脂评价、健康教育的指标结果，表明总体执行率不足50%2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿38需要改进建议各医院应严格遵循诊疗规范与临床路径的要求，建立STEMI诊疗相关管理流程。保持急诊与病房诊疗服务与信息的连贯性，一病种应在院内STEMI诊疗规范是一致的在目标时间内能提供溶栓与PCl服务比例对三级医院来看，仍处于低水平，有着很大的改进空间2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿39需要改进建议从上五项用药、血脂评价、健康教育的指标结果，表明总体执行率不足，存在着较大的改进空间。执行诊疗规范与临床路径的要求是：有标准的，必须做到；做到了的，必须记录；未做到的，必须说明；未记录的，等于未做!要重视STEMI患者风险评估工作，对病情判定，选择诊疗、知情同意、病情转归等方面有重要指导作用，应根据患者病情许可条件采用多种适直的方法来实施心功能评价，建议作为常规执行。2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿40六个单病种质量指标执行力 六个单病种质量指标总体达标率，2007年的67.41% 2009年的78.17%，提升10.76个百分点2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿42六个单病种的质量总体绩效 今后将加入“死亡率”，为四项合计2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿43为探索建立新的医院质量管理进行了有益的尝试医院的标准化建设是医院管理和医院发展的目标和依据，是科学管理的导向和具体体现，近年来国际先进的医院管理经验的一个重要方面就是建立了一套比较科学的医疗质量评价标准与指标体系2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿44促进安全与质量的持续改进实施常规地连贯的院内自我检查与外部第三方监控管理,从中探索一些规律性的问题，为制定医院质量管理政策起到支持作用通过数据分析，可以相互比较,有利于及时发现问题，有利于找出差距的作用，为医院质量管理改进提供目标和方向,通过互相学习、共同提高。2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿45作,的, 医院应把此项工作列入医院质量管理重要工作 要体现出医院整体能力与质量 单独依靠科室主任是不可能成功的 需要院长动员协调全院的医疗资源和力量,实施医院质量系统工程才能实现2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿46特别致谢 本项工作是在卫生部医政司、医管司、北京卫生局的领导下和全力支持下完成的！ 本项工作是在以北京阜外医院杨跃进教授为首的专家组的指导下进行的！ 获得了提供诊疗信息的各医院领导与专家的全力参与和帮助实现的！2010-12-26全国单病种质量培训班讲稿472010-12-26全国单病种质量培训班讲稿4848