肺结核护理查房11月份护理教学查房肺结核v是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有脏器，但以肺部最常见。结核分支杆菌的分型及特点v结核菌：属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌，其生物特性：（1）抗酸性：（2）生长缓慢；（3）抵抗力强；（4）菌体结构复杂。肺结核的传播途径v传播途径：可经呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮肤，呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。肺结核的临床表现v各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。1、全身症状，发热最为常见，多为长期午后低热，部分病人有乏力、食欲减退、盗汗或体重减轻等全身毒性症状。若肺部病灶进展播散时，可有不规则高热、畏寒等，育龄女性可有月经失调或闭经。今天查房病人表现为乏力、食欲下降、夜间低热、盗汗、体重减轻、全身不适等结核毒性症状v2、呼吸系统症状v1）咳嗽、咳痰：是肺结核常见病例，多为干咳或有少量白色粘液痰。空洞形成时，痰量增多、合并细菌感染时，痰呈脓性且量增多，合并厌氧菌感染时有大量的浓臭痰，合并支气管结核表现为刺激性干咳。v2）咯血：约1/3-1/2病人有不同程度咯血，咯血量不等，多为小量咯血，少数严重者可大量咯血，少数严重者可大量咯血，甚至发生失血性休克。v3）胸痛：病变累及壁层胸膜时有胸壁刺痛，并随着呼吸和咳嗽而加重。v4）呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人，也可见于纤维空洞性结核的病人。肺结核的辅助检查v（一）痰结核菌检查：是确诊肺结核最特异性的方法，今天这个病人痰菌阳性说明病灶是开放的。v（二）影像学检查：v肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病兆的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。v（三）结核菌素试验：分OT试验和PPD试验，现在均采用PPD试验。方法：将PPD5iU（0.1ML）注入左前臂内则上中1/3交界处皮内，经48-72小时观察局部反应。如皮肤硬结直径小于5mm为阴性反应-，5-9mm为弱阳性反应+，10-19mm为阳性反应+，大于20mm或不足20mm但局部起水泡、组织坏死为强阳性反应+。结素试验主要用于结核感染的流行病学调查。成人结素试验阳性反应仅表示受过结核菌感染或接种过卡介苗，并不表示一定患病，若呈强阳性，常提示活动性肺结核，3岁以下婴幼儿强阳性反应者即使无症状也应视为活动性结核病，有必要进行治。今天查房病人PPD试验局部皮肤硬结25mm，并出现水疱属于+。v（四）其他：急性活动性肺结核病人血常规白细胞计数可在正常范围或轻度增高，急性粟粒型肺结核白细胞计数降低或出现类白血病反应，SR增快，严重病例常有继发性贫血，纤维支气管镜检查对支气管结核多可诊断。肺结核分类（型）v（1）原发性肺结核：X线胸片表现为哑铃性阴影，为原发病灶、引流淋巴管和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。v（2）血行播散型肺结核：包括急性播散型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核。X线显示双肺漫满布栗粒状阴影，大小、密度和分布均匀。v（3)继发性肺结核：是成年人中最常见的肺结核类型，病程长，易反复，包括：1）浸润性肺结核2）空洞性肺结核3）结核球4）干酪样肺炎5）纤维空洞型肺结核肺结核分类（型）v（4)结核性胸膜炎;含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。v（5）其他肺外结核，按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。v（6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核。肺结核的治疗措施v（一） 肺结核化学治疗v1、化学治疗的原则，早期、联合、适量、规律、和全程治疗是化学治疗的原则，整个化疗方案分强化和巩固两个阶段。v2、常用抗结核药物：常用的杀菌剂：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸。v（二）对症治疗：1、毒性症状在有效抗结核治疗12周，毒性症状多可消失。v2、咯血：若仅有痰中带血或小量咯血，以卧床休息、止咳、镇静等对症治疗，可用垂体后叶素、氨甲环酸等药物止血，中等或大量咯血时应严格卧床休息，应用垂体后叶素静脉泵入，白眉蛇毒血凝酶1KU静脉推注，必要时可经支气管镜局部止血，或插入球囊导管，压迫止血，若咯血量过多，可酌情适量输血，咯血窒息是致死的主要原因，需严格防范和紧急抢救。v（三）手术治疗，适用于经合理化学治疗无效，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大量咯血保守治疗无效者。病例资料v梁启龙，男46岁。因反复咳嗽6月余、咯血1天于2013年10月10日09:00以“咯血待查，肺结核？”收入我科。v患者6月前无明显诱因出现咳嗽，多为干咳，偶有黄痰，易咳出，伴活动后气促、夜间盗汗。在当地医院治疗效果不佳，且近期消瘦明显，体重下降5kg左右，于1天前咯血，为鲜红色血液，量约10ml左右。急来我院，门诊行胸片示：双肺结核播散可能性大，遂以“咯血待查，肺结核？”收入我科。入院时步入病房，消瘦，神志清楚，呼吸规则。查体：T:36.6，P:88次分，R:20次分，BP13485mmHg，SPO298%，随机血糖6.2mmol/l,体重52kg,双肺呼吸音低，未可闻及干湿啰音。入院后立即给予去枕平卧，嘱病人绝对卧床休息，遵医嘱给垂体后叶素24u+NS250ml以10滴分维管泵入，氨甲环酸0.4g静滴。辅助检查：血液分析、ECG、肝肾功均正常，10月13日3次痰查TB一次（+），两次（-），结核抗体阳性，SR88mm/h,PPD试验+，10月12日CT示双肺改变，考虑结核可能性大、双侧胸膜增厚、粘连，左侧胸腔少量积液，10月12日再次留痰查TB，一次为（+），一次为（+），一次为（-）。观察体温变化：夜间体温波动在37.5-38.7，白天36.5-37。诊断继发性肺结核双肺上中下，涂（+），初治成立，予以利福平0.45g,qd异烟肼0.3gqd.乙胺丁醇0.75gqd,链霉素075im抗结核治疗，10月15日夜间体温降至36.2-37。予11月20日好转出院,出院时体重53kg。护理诊断v、知识缺乏：与缺乏配合结核药物治疗的知识有关。v2、营养失调：低于机体需要量、与机体消耗增加而营养摄入不足有关。v3、焦虑：与不了解疾病的预后有关有关，与呼吸道隔离有关。v4、咯血：与肺部病变有关v5、活动无耐力：与结核毒性症状有关。v6、体温异常：与结核杆菌的感染有关。v7、舒适的改变：与发热、胸膜增厚、粘连有关。v8、有发生压疮的可能：与卧床休息有关。v9、有发生窒息的可能：与咯血有关。护理目标v1、能获得有关结核病的治疗知识，对结核病有正确认识，紧张、焦虑、不安情绪减轻或消失。v2、结核病情得到有效控制、食欲增进，能合理地摄取营养，体重增加。v3、活动耐力逐渐提高，日常活动时无明显不适。v4、体温降至正常。v5、能获得结核的消毒、隔离知识并能具体实施，未发生结核的播散。护理措施v1.向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。v2、加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力。嘱病人多进高蛋白、高热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养。v3.了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。以减轻其焦虑消极情绪。v4、咯血的护理：1)量(每日咯血量小于100ml的称小量咯血；100500ml的为中等量咯血；500ml以上或一次咯血100500ml的称大量咯血)v2)注意体位引流v保持患者情绪稳定，保持呼吸道通畅，指导患者绝对卧床休息，协助病人患侧卧位，有利于健侧通气和防止肺结核病灶扩散，大咯血时暂禁食，小咯血者宜进少量流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水，咯血停止或减轻后多食富含纤维素、易消化的温凉食物，保持大便通畅。每次咯血时有专人在旁护理，鼓励患者每次尽量把血咳出，以防凝成血块堵塞气道，引起窒息。加强口腔护理，及时擦掉口边血污，每次咯血后用生理盐水或冷开水漱口。若有呼吸困难，则应采用3040的半卧位，以利于咳嗽、呼吸、排血。有气促、呼吸困难时吸氧，氧流量68L/min，密切观察病情变化，定期测量患者的体温、呼吸、脉搏及血压，对情绪紧张或烦躁不安时及时给予心理护理，适当应用镇静剂，如安定5-10mg肌注,但禁用吗啡和度冷丁,剧咳时适当镇咳，可用可待因口服。v大咯血窒息的抢救及护理v（1）窒息的原因:大量血液或血块阻塞于呼吸道。其原因是：(1)体弱无力咳嗽，血液积聚；(2)镇静、镇咳剂应用不当或沉睡时抑制咳嗽反射；v大咯血窒息的抢救及护理v2）咯血窒息的先兆v(1)大咯血过程突然停止或终止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞；(2)喉头作响，随即出现呼吸浅而快或呼吸骤停；(3)面色发紫，目瞪口呆，大汗淋漓，双手乱抓，神志昏迷，大小便失禁。应警惕大咯血窒息的发生，立即抢救v咯血窒息的抢救及护理。v(1)立即抱起患者下身倒置，使躯干与床成4590角，并拍击背部，倒出气管内的积血，防止血液淹入整个肺部；(2)及时清除血块，首先用开口器撬开牙齿，掏出咽喉部的血块，必要时行气管插管对血块连续负压吸引；(3)高流量吸氧，氧流量68L/min。（4）立即建立静脉通道，（5）密切观察生命体征的变化；(6)认真观察和记录出入量，对咯血量、尿量及输入液体的种类、数量详细记录；(7)用棉被保暖，提高室温，以保证体温在正常水平，注意不能用热水等局部保暖。（8）心理护理：对其进行心理疏导、安慰和关心，让患者意识到大咯血时保持镇静是关键，否则恐惧、烦躁会使交感神经兴奋增强，心率加快，血循环增速致肺循环血量增多不利止血，告诉病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅，形成血块导致窒息；嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出，保持呼吸道通畅。向其介绍一些治疗咯血成功的实例，并说明咯血与疾病的严重程度不成正相关，树立战胜疾病的信心。v体温异常的护理：v1）、保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min.病室温度适宜18-22，湿度控制在50%-70%.v2）、根据病情选择了温水控浴的物理降温方法。v3）、降温后0.5h测量体温，并记录于体温单上。v4）、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食v5）、密切观察体温及病情变化，每4h测体温、脉搏、呼吸1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。v6）、出汗后及时更换衣服并注意保暖。v7）、卧床休息，限制活动量。v8）、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。饮食护理：1、向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持用药治疗的同时，辅以营养支持的意义。2、制定全面的饮食营养摄入计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆；鸡蛋、鱼肉、豆腐、水果、蔬菜，以增强机体的抗病能力及机体的修复能力，食物搭配要合理，保证色、香、味，以增强食欲和促进消化，就餐时要营造一个整洁、安静、舒适的进餐环境，让病人在轻松、愉快的气氛中进餐，但这个病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物时,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用的食物有：鱼类：服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼.无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等.异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高血压危象和脑出血,国内外均有引起死亡的报道。牛奶：口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少.而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰.故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收.乳糖及含糖食品：服用异烟肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收,使之不能发挥药效。菠菜：是一种营养丰富的蔬菜,是人体健康的益友,但肺结核病人却不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸，而草酸进入人体后,极易与钙结合生成不溶性草酸钙,不能被吸收,造成人体缺钙,从而延缓病体痊愈.3、大量咯血时暂禁食，小量咯血时宜进少量凉或温的流质饮食逐步过渡到软食，保持大便通畅，避免排便时腹压增加尔一起再度咯血。v用药护理：v向病人及家属介绍抗结核药物的治疗知识，并指出按医嘱合理用药、坚持全程的重要性；在解释药物不良反应时，更应强调药物的治疗效果。增进病人治愈疾病的信心，积极配合治疗，并注意观察药物的不良反应。督促病人按医嘱服药和建立按时服药的习惯，嘱病人一旦出现药物不良反应，不能自行停药应及时与医生沟通后按医嘱进行调整。v常用结核药的不良反应和注意事项v异烟肼（H） 周围神经炎、偶有肝脏损害；注意避免与抗酸药物同时服用，注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态v利福平（R） 肝损害、变态反应体液及分泌物会呈桔黄色，使隐形眼镜永久变色；注意监测肝脏毒性及变态反应、也可加速口服避孕药、降糖药、茶碱、抗凝血剂等药物的排泄，使药效降低或失败v链霉素（S）听力障碍、眩晕、肾损害、口周麻木、过敏性皮疹等注意听力变化及有无平衡失调，用药前和用药后12个月进行听力检查、了解尿常规及肾功能的变化v吡嗪酰胺（Z）胃肠道不适，肝损害、高尿酸血症、关节痛；注意警惕肝脏毒性反应，监测肝功能，定期检测ALT注意关节疼痛、皮疹等反应，检测血清尿酸v乙胺丁醇(E)视神经炎；注意检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力（用药前、用药后每12个月1次）v消毒隔离：v控制传染源是预防结核传播最主要的措施。因此，向病人及家属阐明结核病的而传播途径及消毒、隔离的重要性，并指导积极的预防方法。呼吸道隔离，病室门外悬挂黄色的标识牌，最好单居一室，也可同种疾病同住一室，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。注意个人卫生，严禁随地吐痰，不面对他人大喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播，在咳嗽或打喷嚏时用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放入污物袋中焚烧处理；容器中的痰液需经灭菌处理如用每升含1000mg有效氯加盖浸泡1小时以上，然后再弃去，接触病人后双手须用流水清洗。应单独使用一套用物，使用过餐具应每升含1000mg有效氯浸泡30分钟再洗涤，与他人同桌共餐时应使用公筷，以预防传染。病人外出时应戴口罩。被褥我科都是采用的三氧机消毒2小时进行消毒灭菌，床头柜每天用1000mg/l有效氯的消洗灵溶液擦拭。健康指导1、合理安排休息，避免劳累；2、宜多食鱼、瘦肉、蛋、牛奶、豆制品等高蛋白食品，应减少辛辣、过咸、刺激性食物，减少呼吸道刺激，防止诱发咳嗽；3、室外活动要注意天气变化，冬季注意保暖，预防感冒。4、居室常开窗通风，勤换洗内衣。病人的被褥等物品应在阳光下暴晒。5、不要到拥挤、人多、有灰尘、废气的公共场所活动，防刺激呼吸道，加重症状或引起呼吸道并发症。6、严禁吸烟。因烟雾进入肺内，能直接引起肺损伤，抑制肺脏防御机能，并能导致呼吸道感染7、禁忌饮酒。酒能加重药物对肝脏损伤，扩张血管，有诱发咯血的可能。8、咳嗽，打喷嚏时要用手帕或手捂住口鼻，不要和婴幼儿并头睡在一起。9、餐具要注意卫生，经常用煮沸消毒，最好实行分餐制，专人专用。10、用药指导；强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人与家属的主动配合，使DOTS能得到顺利完成。11、定期复查：遵医嘱定期复查胸片及肝、肾功能，了解治疗效果和病情变化，一月复查胸片，一周复查肝肾功，以后月复查。