微创外科(wik)进展第一页，共九十五页。微创外科进展一、微创第二页，共九十五页。微创外科进展微创n微创 是在任何疾病的临床诊疗过程中都应当遵循的一个原则。n微创观念 是尽量减少手术中的损害(snhi)、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应，使患者尽快康复。 第三页，共九十五页。微创外科进展微创外科(wik)1983年 ，英国泌尿内镜外科医生Wickham第一次提出(t ch)了“微创外科”（Minimally Invasive Sugery , MIS）的概念第四页，共九十五页。微创外科进展微创外科(wik)目前对微创外科的定义是： 微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗的远期效果，而在治疗近期，患者(hunzh)的生活质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。第五页，共九十五页。微创外科进展微创外科(wik)的涵义1、途径和方法： 手术途径和方法可以相同也可以不同，但对病灶的处理标准不能低于传统(chuntng)的外科术式第六页，共九十五页。微创外科进展微创外科(wik)的涵义2、治疗效果： 微创手术的优势突出表现在术后的早期恢复方面，手术创伤小、术后疼痛轻、下床活动早、血栓及腹腔内粘连等并发症少等优点，但不能因此而忽略远期疗效。 目前关于(guny)恶性肿瘤根治的适应症的讨论就反应了对这一方面的要求。第七页，共九十五页。微创外科进展微创外科(wik)的涵义3、手术的危险程度： 主要是全身情况对手术适应症的影响(yngxing)和手术本身对机体功能的干扰。 总体看来，微创手术对病人的全身情况要求相对较低，且可以打破传统手术的禁区，但对病灶局部处理的难度相对较高。第八页，共九十五页。微创外科进展微创外科(wik)的内容n内镜技术 胃食管(shgun)镜技术 十二指肠镜技术 纤维结肠镜技术 纤维支气管镜技术 宫腔镜技术 膀胱镜技术 输尿管镜技术第九页，共九十五页。微创外科进展微创外科(wik)的内容n腔镜技术(jsh) 腹腔镜技术 胸腔镜技术 脑室镜技术 关节镜技术 血管镜技术 动静脉低频高能超声技术 动脉扩张病的腔内隔绝术第十页，共九十五页。微创外科进展微创外科(wik)的内容nB超、MRI导向下的介入技术(jsh)（无放射损伤） 穿刺技术 置管引流技术 注射技术 第十一页，共九十五页。微创外科进展微创外科(wik)的内容n放射技术 穿刺/引流术 灌注/栓塞(shuns)术 成形术 其它（如血管内异物取出等）第十二页，共九十五页。微创外科进展微创外科(wik)的内容n其它 X刀 刀 高能聚焦超声技术 脑立体(lt)定向技术第十三页，共九十五页。微创外科进展窥镜的发明及在治疗上的应用，二十世纪七八十年代放射介入治疗的兴起使传统外科的地位受到了严峻挑战(tio zhn)。九十年代开始，以腹腔镜为代表的腔镜外科开始迅速发展，使外科医生终于在微创领域开始大显身手。第十四页，共九十五页。微创外科进展可以(ky)预见：腔镜技术将渐渐成为外科医生的必备技能。第十五页，共九十五页。微创外科进展二、微创外科(wik)发展史第十六页，共九十五页。微创外科进展发展(fzhn)阶段n内镜探索阶段n内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善n腹腔镜外科(wik)发展阶段第十七页，共九十五页。微创外科进展1、腔镜探索(tn su)阶段 希腊(x l)的希波克拉底（前460前375）提出过使用直肠镜来检查直肠病变，这是最早有关内镜的记载第十八页，共九十五页。微创外科进展1、腔镜探索(tn su)阶段n照明问题 1879年Edison发明电灯，4年后苏格兰的Newman将之用于膀胱镜检查n视野问题 德国医生Nitze和光学仪器商Leiter合作制造(zhzo)了第一套装有物镜、目镜和翻转镜的膀胱镜（1880），保证了视角、图象和准确度第十九页，共九十五页。微创外科进展2、内镜在体腔(tqing)内的应用与腹腔镜的形成与完善n1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。n1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作制造了带有柱状透镜的膀胱镜，这一发明与光导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能n1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助手能同时观看，相互配合，完成(wn chng)治疗第二十页，共九十五页。微创外科进展3、腹腔镜外科(wik)发展阶段n伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术已成为可能 1983年，Semm（美国）第一例腹腔镜阑尾切 除 1985年，Muhe E（德国）第一例腹腔镜胆囊(dnnng) 切除n腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科手术领域的革新，在此基础上，多种外科手术相继开展。第二十一页，共九十五页。微创外科进展二、微创外科在国内的发展(fzhn)情况第二十二页，共九十五页。微创外科进展n1956年内科医生李宗明在腹内充氧的情况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查(jinch)病例22例（1956.81957.3）n1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜胆囊切除术第二十三页，共九十五页。微创外科进展n目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科(fk)等领域广泛 应用，并得到了广大医生和患者的认可。大多数省市的中等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。第二十四页，共九十五页。微创外科进展三、成熟(chngsh)的腹腔镜手术种类第二十五页，共九十五页。微创外科进展1、腹腔镜胆囊(dnnng)切除术（LC）第二十六页，共九十五页。微创外科进展n腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源(qyun)，也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴随着技术水平的逐渐提高和经验的日益丰富，其手术适应症正在逐渐放宽。第二十七页，共九十五页。微创外科进展适应症n有症状的胆囊结石n一部分无症状的胆囊结石n胆囊良性隆起样病变(bngbin)n糖尿病患者合并胆囊结石n慢性胆囊结石急性发作第二十八页，共九十五页。微创外科进展禁忌症n急性梗阻性化脓性胆管炎n急性坏死性胰腺炎n慢性(mn xng)胆囊结石合并严重腹腔内感染n严重高危胆囊结石病人n伴有严重肝硬化。门静脉高压症nMirizzi综合症n伴有严重出血性疾病第二十九页，共九十五页。微创外科进展禁忌症n疑有胆囊癌者n妊娠期胆囊结石n麻醉(mzu)禁忌者第三十页，共九十五页。微创外科进展穿刺(chunc)点第三十一页，共九十五页。微创外科进展（1）暴露(bol)胆囊三角手术(shush)步骤第三十二页，共九十五页。微创外科进展（2）分离(fnl)胆囊管第三十三页，共九十五页。微创外科进展（3）夹闭离断胆囊(dnnng)管和胆囊(dnnng)动脉第三十四页，共九十五页。微创外科进展（4）剥离(bl)胆囊床第三十五页，共九十五页。微创外科进展2、腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE）第三十六页，共九十五页。微创外科进展n腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊切除的基础(jch)上，切开胆总管，以胆道镜取石的手术方法。第三十七页，共九十五页。微创外科进展适应症n慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病n原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，无胆管狭窄(xizhi)，胆道镜能取出结石n胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎n胆道蛔虫病，需手术治疗n胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎第三十八页，共九十五页。微创外科进展操作(cozu)要点n体位及穿刺(chunc)点同LC术n术中需准备胆道镜第三十九页，共九十五页。微创外科进展手术(shush)步骤（1）完成(wn chng)LC后打开胆总管第四十页，共九十五页。微创外科进展（2）行术中胆道镜取石第四十一页，共九十五页。微创外科进展（3）取净结石(jish)后置入T管，缝合胆总管第四十二页，共九十五页。微创外科进展3、腹腔镜结直肠(zhchng)手术第四十三页，共九十五页。微创外科进展适应症n结直肠良性病变n局部进展(jnzhn)期肿瘤，有远处转移，行姑息性手术，如结肠切除或造口。nDuke分期A至C期，肿瘤大小小于6cm，未侵犯临近器官及腹壁，行根治手术第四十四页，共九十五页。微创外科进展禁忌症n腹腔镜常规(chnggu)禁忌症n肠穿孔n广泛呈浸润性的炎性和新生物病灶n肿瘤过大，浸润临近脏器的肿瘤第四十五页，共九十五页。微创外科进展肿瘤(zhngli)根治的彻底性切除范围淋巴结清扫数目(shm) 无统计学差异第四十六页，共九十五页。微创外科进展疗效(lioxio)统计n远期(yun q)疗效统计 3年生存率无统计学差异 腹腔镜 开腹 期肿瘤 80% 67% 期肿瘤 50% 38%第四十七页，共九十五页。微创外科进展切口(qi ku)种植率n切口种植(zhngzh)率无统计学差异 腹腔镜 开腹 切口种植 0-1.3% 1%第四十八页，共九十五页。微创外科进展手术(shush)步骤n（1）游离(yul)肠管第四十九页，共九十五页。微创外科进展n（2）阻断(z dun)血管第五十页，共九十五页。微创外科进展n（3）切除(qich)肠管第五十一页，共九十五页。微创外科进展n（4）取出肠管(chnggun)第五十二页，共九十五页。微创外科进展n（5）吻合(wnh)第五十三页，共九十五页。微创外科进展第五十四页，共九十五页。微创外科进展4、疝修补术第五十五页，共九十五页。微创外科进展适应症n任何腹股沟疝均可用n尤其适合双侧同时存在疝、复合疝、传统(chuntng)疝修补术后复发病人。第五十六页，共九十五页。微创外科进展禁忌症n腹腔镜手术(shush)常规禁忌症n梗阻和绞窄性疝第五十七页，共九十五页。微创外科进展手术(shush)步骤n（1）男性左侧(zu c)腹股沟解剖第五十八页，共九十五页。微创外科进展n（2）辨认腹股沟标志(biozh)，避开股动静脉和输精管第五十九页，共九十五页。微创外科进展n（3）暴露(bol)疝囊（左侧）第六十页，共九十五页。微创外科进展n（4）置入补片，施钉固定(gdng)第六十一页，共九十五页。微创外科进展第六十二页，共九十五页。微创外科进展5、甲状腺手术(shush)第六十三页，共九十五页。微创外科进展n内镜下甲状腺手术常常是从胸骨上方做皮下隧道至甲状腺部位。n甲状腺手术的优点主要在于显著的美容效果。n由于内镜的放大作用，术中解剖结构更加(gnji)清楚，能够有效避免喉返神经等重要结构损伤。第六十四页，共九十五页。微创外科进展适应症n首选指征是甲状腺孤立结节n其它包括(boku)孤立的毒性结节，复发性甲状腺囊肿和小的多结节性甲状腺肿第六十五页，共九十五页。微创外科进展禁忌症n甲状腺结节大于4cmn多发结节性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)n甲亢n既往颈部手术史n甲状腺癌甲状腺癌第六十六页，共九十五页。微创外科进展第六十七页，共九十五页。微创外科进展6、胃大部(d b)切除术第六十八页，共九十五页。微创外科进展n腹腔镜胃大部(d b)切除术的手术方法一般采取Billroth式第六十九页，共九十五页。微创外科进展适应症n内科治疗无效的良性胃溃疡n伴有并发症的胃溃疡（狭窄、穿孔、出血）n良性肿瘤，如：平滑肌瘤、类癌n早期胃癌和转移胃癌（不需根治）n局部(jb)进展期胃癌（尚有争议）第七十页，共九十五页。微创外科进展第七十一页，共九十五页。微创外科进展7、脾切除术（LS）第七十二页，共九十五页。微创外科进展适应症n血液疾病（血小板减少(jinsho)性紫癜、溶血性贫血等）n继发性脾功能亢进n脾肿瘤n脾囊肿第七十三页，共九十五页。微创外科进展禁忌症n外伤性脾破裂n脾动脉瘤n脾恶性肿瘤( xng zhng li)n感染性疾病n巨脾（长度20cm，重量1000g）第七十四页，共九十五页。微创外科进展8、Nissen手术(shush)第七十五页，共九十五页。微创外科进展nNissen手术是用于治疗胃食管反流的经典手术，该疾病在西方(xfng)国家发病率极高，约占人群的3040，我国也有近6的发病率。该病与食管癌的发生密切相关。n目前，腹腔镜下行Nissen手术在国外已成为首选方案。第七十六页，共九十五页。微创外科进展适应症n最常用于内科治疗失败n出现并发症（夜间发作(fzu)性窒息、吸入性肺炎、狭窄等）n排除恶变可能第七十七页，共九十五页。微创外科进展禁忌症n有左膈下手术史n过度肥胖n食管裂孔大于5cm或短食管者n食管炎症明显(mngxin)，n全身情况差第七十八页，共九十五页。微创外科进展手术(shush)效果图第七十九页，共九十五页。微创外科进展手术(shush)步骤（1）分离食管(shgun)裂孔区，游离食管(shgun)下段第八十页，共九十五页。微创外科进展（2）缝合(fngh)修补食管裂孔第八十一页，共九十五页。微创外科进展（3）游离(yul)胃底大弯侧第八十二页，共九十五页。微创外科进展（4）建立(jinl)胃底包绕食管圈第八十三页，共九十五页。微创外科进展9、开始尝试的手术(shush)方案第八十四页，共九十五页。微创外科进展自1992年完成第一例腹腔镜下Billroth式胃切除(qich)手术后，腹腔镜做多个复杂的吻合手术已成为可能，腹腔镜下胰十二指肠切除术、肝切除术均已获得成功。到2000年，几乎任何外科手术均可用腹腔镜进行。第八十五页，共九十五页。微创外科进展目前，腹腔镜手术领域正在不断拓宽，正在完善的手术包括：腹腔镜胰腺手术腹腔镜肝脏手术腹腔镜小肠手术腹腔镜急诊(jzhn)外科手术腹腔镜泌尿外科手术腹腔镜妇科手术第八十六页，共九十五页。微创外科进展四、腹腔镜外科器械(qxi)的发展第八十七页，共九十五页。微创外科进展1、超声刀的应用(yngyng)1992年，超声刀的发明(fmng)为腹腔镜外科提供了一种十分安全、有效、简便省时的止血方法。它能够有效的使直径为1mm、3mm和5mm的动脉止血。第八十八页，共九十五页。微创外科进展已闭合血管(xugun)的闭合端胀裂压比较超声刀凝固组 160kpa钛夹夹闭组 189kpa结扎组 211kpa第八十九页，共九十五页。微创外科进展优点(yudin)1、凝固止血效果确切2、有牵拉、分离、凝固止血、切开等综合 功能3、无电流通过人体，产热少，对周围组织 损伤小4、产生(chnshng)烟雾少，术野清晰第九十页，共九十五页。微创外科进展2、机械手的应用(yngyng)在腔镜手术中，精细操作的难度较大，伴随着(su zhe)计算机技术的发展，由传感器、传动装置、计算机模拟系统和控制系统构成的机械手开始应用于临床。这使得外科医生可以远离手术台，在电脑模拟装置前完成手术操作。第九十一页，共九十五页。微创外科进展第九十二页，共九十五页。微创外科进展n达芬奇机器人手术(shush)系统第九十三页，共九十五页。微创外科进展微创外科是21世纪外科的发展方向，伴随(bn su)着微创外科手术技术的成熟和手术器械的不断进步，大部分手术将可以在腔镜下完成，微创外科在外科中的地位将会越来越重要。第九十四页，共九十五页。微创外科进展内容(nirng)总结微创外科进展。手术途径和方法可以相同也可以不同，。1879年Edison发明电灯，4年后苏格兰的Newman将之用于膀胱镜检查。1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。（3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉。肿瘤过大，浸润临近脏器的肿瘤。内镜下甲状腺手术常常是从胸骨上方做皮下隧道至甲状腺部位。早期胃癌(wi i)和转移胃癌(wi i)（不需根治）。食管裂孔大于5cm或短食管者第九十五页，共九十五页。微创外科进展