如何构建抗菌药物专业临床药师如何构建抗菌药物专业临床药师的的“知识框架知识框架”济南市中心医院济南市中心医院 张翔张翔 Contents一、相关知识一、相关知识二、如何掌握二、如何掌握三、重点内容三、重点内容1. 原则原则 2. 途径途径 1. 药物药物 2. 抗感染抗感染 3. 实验实验4. 科研科研临床需求哪些药学服务临床需求哪些药学服务？n本院拥有的基本药品供应目录、药品通用名、所属类别、本院拥有的基本药品供应目录、药品通用名、所属类别、规格、剂型、剂量、作用、药动学与药效学特点、伍用规格、剂型、剂量、作用、药动学与药效学特点、伍用与禁忌、常见药品不良反应及其防治等一切与药品相关与禁忌、常见药品不良反应及其防治等一切与药品相关的信息。的信息。n药物代谢酶与药物相互作用的产生；药物代谢酶与药物相互作用的产生；n特殊生理、病理情况下药物的选择与剂量调整；特殊生理、病理情况下药物的选择与剂量调整；n药物少见的不良反应，药品不合理应用与药品不良反应药物少见的不良反应，药品不合理应用与药品不良反应的关系；的关系；n国际范围内本专业与合理用药有关的理论研究进展与实国际范围内本专业与合理用药有关的理论研究进展与实验研究进展验研究进展 全面、即时的药品基本信息服务全面、即时的药品基本信息服务体会体会与药物治疗相关的深层次的技术服务与药物治疗相关的深层次的技术服务 交流交流 临床药师培养的目标临床药师培养的目标临床药师临床药师知知 识识+实实 践践=药学药学医学医学职责职责实验药学相关药学相关医学相关医学相关实实验室验室实验室实验室药物药物治疗中治疗中药学相关药学相关问题问题知识知识应用应用与检验与检验-灵活灵活一、抗菌药物专业应掌握的知识一、抗菌药物专业应掌握的知识抗菌药物合理应用应考虑的因素抗菌药物合理应用应考虑的因素细菌细菌目标目标治疗治疗安全安全真菌真菌有效有效药物药物 方案方案预防预防 抗感染的复杂性抗感染的复杂性 细细 菌菌 致病菌致病菌 机机 体体 RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS 抗菌药物抗菌药物 1.1.致病菌的确定致病菌的确定细菌细菌? ? 真菌真菌? ?n诊断方法诊断方法? ?n用药时机？用药时机？n致病菌的变迁？致病菌的变迁？ 致病菌的确定致病菌的确定 定植定植 感染感染 污污 染染 2.2.宿主因素宿主因素 特特 殊殊 人人 群群 异异 常常 正正 常常 器官功能器官功能免疫功能免疫功能 3.3. 药物选择与应用注意药物选择与应用注意 药药 代代 ADR 药药 效效 抗菌谱？抗菌谱？体外抗菌活性？体外抗菌活性？体内抗菌活性？体内抗菌活性？ 4.4.给药方案制定给药方案制定 途途 径径 间间 隔隔 剂剂 量量 半衰期半衰期 PAEPAE PK/PD PK/PD 有有 效效 经经 济济 安安 全全 5.5.合理应用目标合理应用目标机体安全机体安全正常菌群平衡正常菌群平衡耐药菌出现耐药菌出现临床症状临床症状细菌清除细菌清除6.6.安全性考虑安全性考虑nADRsn毒性反应：各个系统毒性反应：各个系统n变态反应：过敏反应变态反应：过敏反应n二重感染二重感染n耐药菌出现耐药菌出现药品不良反应影响因素药品不良反应影响因素药药代代ADR影响因素影响因素药品因素药品因素机体因素机体因素药药效效成分、成分、赋形剂赋形剂工艺工艺、相互作用相互作用 年龄、性别、年龄、性别、遗传、病理、遗传、病理、 生理、疾病等生理、疾病等；n 给药方法给药方法 过敏皮试过敏皮试: :政策与方法政策与方法n青霉素类：青霉素类：n无论采取何种给药途经无论采取何种给药途经，使用前必须详细询问患使用前必须详细询问患者有无青霉素过敏史、其它药物过敏史及过敏性者有无青霉素过敏史、其它药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。n头孢菌素类：头孢菌素类：n用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其它药物的过敏史。青霉素类或其它药物的过敏史。n有青霉素、其它有青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。 n禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。有青霉素过敏性休克史的患者。 二重感染二重感染n二重感染也称菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。n在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道、生殖系统等处都有细菌寄生繁殖，这些细菌多数为条件致病菌，少数属致病菌。n寄殖菌群在相互拮抗制约下维持平衡状态。当较长期应用广谱抗菌药物后，敏感菌群受到抑制，而未被抑制者则趁机大量繁殖。n抗生素腹泻:需氧菌、厌氧菌、真菌？n其它？耐药问题耐药问题n耐药机制：不同菌株、不同药物耐药机制：不同菌株、不同药物 耐药物点？耐药物点？n克服对策克服对策 8.8. 预防、治疗？预防、治疗？n外科手术感染的预防外科手术感染的预防:!:!n内科预防感染：内科预防感染：? ?二、如何掌握？二、如何掌握？1.1.原则原则：全面掌握普通知识、突出疑难重点：全面掌握普通知识、突出疑难重点n药物药物:n常用抗菌药物的分类、品种分布、各类药物作用特征、应常用抗菌药物的分类、品种分布、各类药物作用特征、应用注意事项用注意事项 n鉴别用药、药物相互作用、鉴别用药、药物相互作用、ADRADRn患者患者:不同病理、生理情况下药物应用注意不同病理、生理情况下药物应用注意n肝功、肾功减退肝功、肾功减退n孕妇、儿童孕妇、儿童n菌菌：敏感菌、耐药菌：敏感菌、耐药菌n常见感染的疾病菌常见感染的疾病菌n耐药机制耐药机制n常见耐药致病菌的处理：常见耐药致病菌的处理：MRSAMRSA、ESBLsESBLs、VREVRE等等n相关研究相关研究：药效评价方法、参数及临床意义：药效评价方法、参数及临床意义 2. 2. 途径途径n整理、学习资料：整理、学习资料：Guideline等等n针对性不同讲题针对性不同讲题n组织学习讨论组织学习讨论n参与查房、病例分析、药历讨论参与查房、病例分析、药历讨论n给学员提供一切学习与发言机会给学员提供一切学习与发言机会n学员讲座学员讲座n参与专题实习参与专题实习 资料资料讲座讲座交流讨论交流讨论实践实践机会机会 讲讲 座座 ( (针对目的已开设的讲座针对目的已开设的讲座) )n如何构建抗菌药物专业临床药师的 “知识框架”n常用抗菌药物的品种分布与特征n围手术期抗菌药物合理使用评价n药品不良反应/事件分析与评价n抗生素相关性腹泻nMRSA三、三、 重点掌握内容重点掌握内容1 1. 掌握常用药物作用特征与不良反应掌握常用药物作用特征与不良反应 n 来源：抗生素、合成抗菌药物来源：抗生素、合成抗菌药物n 作用机制：细胞壁、蛋白、核酸作用机制：细胞壁、蛋白、核酸n 抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂n PK/PD PK/PD分类分类: :浓度依赖、时间依赖浓度依赖、时间依赖n 管理分类：三级管理管理分类：三级管理n 化学结构分类化学结构分类: : 抗菌药物抗菌药物化学结构分类化学结构分类 抗生素抗生素 合成抗菌药物合成抗菌药物 内酰胺类内酰胺类 青霉素等；青霉素等； 氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素等；庆大霉素等； 大环内酯类大环内酯类 红霉素等；红霉素等； 四环素类四环素类 四环素等；四环素等； 酰胺醇类酰胺醇类 氯霉素等；氯霉素等； 多肽类多肽类 万古霉素等；万古霉素等； 林可霉素类林可霉素类 林可霉素等；林可霉素等； 磷酸类磷酸类 磷霉素磷霉素 链阳菌素类链阳菌素类 链阳菌素链阳菌素喹诺酮类喹诺酮类 吡哌酸等；吡哌酸等；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑等；甲硝唑等；硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。2. 2. 掌握抗感染常见疑难问题掌握抗感染常见疑难问题 难题之一：难题之一：特殊患者之感染特殊患者之感染难题之二：难题之二：给药方案之确定给药方案之确定给药方案制定应考虑的因素给药方案制定应考虑的因素n药物的理化特征、药代、药效药物的理化特征、药代、药效n溶媒选择n半衰期nPAEnPK/PD 分类特征 注意：正确给药方法注意：正确给药方法n -内酰胺类内酰胺类 bid-qid， 头孢曲松除外，头孢曲松除外，qdqdn只能只能VD不能不能IV的抗生素的抗生素:n林可霉素类林可霉素类1.2+250mln氨基糖苷类氨基糖苷类 qd (OD)n红霉素红霉素0.5+500ml难题之三：难题之三：疗效不佳原因分析疗效不佳原因分析获得理想抗感染临床结果的条件获得理想抗感染临床结果的条件药物药物感染部位浓度感染部位浓度抗菌活性抗菌活性MICMIC结果结果药动药动药效学药效学时间时间/ /浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/ /抑菌剂抑菌剂临床效果临床效果细菌清除细菌清除ADRsADRs患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效时效价格价格敏感菌敏感菌患者患者 疗效不佳原因之一：疗效不佳原因之一：组织浓度？组织浓度？n药物的局部浓度是药物作用的保证药物的局部浓度是药物作用的保证药物的体内过程药物的体内过程胃胃肠肠药药排出排出组组织织血血液液？分解分解转化转化作用作用组组织织血血液液 组织分布组织分布- -特殊部位感染抗菌药物的选择特殊部位感染抗菌药物的选择 多数药物不易到达骨、前列腺、脑脊液和胰腺等组织多数药物不易到达骨、前列腺、脑脊液和胰腺等组织骨组织骨组织: : 骨骨/ /血血0.3-20.3-2倍：倍： 林克霉素类、氟喹酮类、磷霉素、苯唑西林林克霉素类、氟喹酮类、磷霉素、苯唑西林前列腺前列腺: : 喹诺酮类、大环内酯、喹诺酮类、大环内酯、氨基糖苷类、复方新诺明氨基糖苷类、复方新诺明胰胰 腺腺: : 美洛西林美洛西林、三代头孢、氨曲南、环丙沙星、三代头孢、氨曲南、环丙沙星、 氧氟沙星、亚胺培南、氯霉素、甲硝唑氧氟沙星、亚胺培南、氯霉素、甲硝唑胆胆 汁汁: : 胆胆/ /血血1010 美洛西林、哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、美洛西林、哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、 利福平、红霉素、四环素利福平、红霉素、四环素 脑组织感染脑组织感染n易透过血脑屏障的药物：脑易透过血脑屏障的药物：脑/ /血血5050% %-可用可用 SDSD、氯霉素、甲硝唑、氟康唑、拉氧头孢、氧氟沙星、异烟肼、氯霉素、甲硝唑、氟康唑、拉氧头孢、氧氟沙星、异烟肼、利福平；利福平；n脑膜炎症时易透过且可达有效浓度者：脑脑膜炎症时易透过且可达有效浓度者：脑/ /血血=5-50%=5-50%-可考虑用可考虑用 青霉素类，青霉素类，、代头孢、氨曲南、万古、环丙沙星、磷霉素、代头孢、氨曲南、万古、环丙沙星、磷霉素、亚胺培南亚胺培南 、丁胺卡那。、丁胺卡那。n不易透过者：脑不易透过者：脑/ /血血55 - -不用不用 代头孢、林可霉素类、四环素类、氨基糖苷类（除丁卡）代头孢、林可霉素类、四环素类、氨基糖苷类（除丁卡） 头孢噻肟、头孢曲松（视情况联用万古霉素）为较适宜的经验头孢噻肟、头孢曲松（视情况联用万古霉素）为较适宜的经验给药方案。给药方案。 n细菌、真菌细菌、真菌n致病菌、条件致病菌致病菌、条件致病菌n敏感菌、耐药菌敏感菌、耐药菌n获得耐药菌途径：获得耐药菌途径：n感染耐药菌感染耐药菌n诱导获得耐药诱导获得耐药n选择耐药选择耐药 疗效不佳原因之二：疗效不佳原因之二：耐药菌？耐药菌？常见耐药菌及其处理常见耐药菌及其处理n革兰阳性菌：革兰阳性菌：nMRSAMRSA，MRSEMRSEnVREVREnPRSPPRSPn革兰阴性菌：革兰阴性菌：n多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属、多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌n产产ESBLESBL和和AmpCAmpC的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌面对上百种面对上百种抗菌药物抗菌药物! 合理用药？合理用药？ 剂量？剂量？ 间隔？间隔？疗程？疗程？?MRSA(耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌) MRSAMRSA染色体上的染色体上的MecAMecA基因编码一种基因编码一种7878kDakDa的的PBP2a, PBP2a, 具有具有转肽酶功能，与转肽酶功能，与- -内内酰胺类亲和力低，可酰胺类亲和力低，可替代其他替代其他5 5种种PBPPBP功能，功能，使细菌耐药。使细菌耐药。 MRSA epidemiology -ChinaMRSAMRSA0 0101020203030404050506060707080809090BeijingShanghaiGuangzhouChongqingChengduZhejiangXiamenShandongChangshaShangyangPrevalenceofMRSA%药物药物 敏感（敏感（% %） 中介（中介（%)%) 耐药（耐药（% %）青霉素青霉素00100氨苄西林氨苄西林00100头孢唑林头孢唑林13.3284.7头孢克罗头孢克罗4.19.286.7头孢噻肟头孢噻肟10.29.183.7头孢吡肟头孢吡肟15.35.176.5依米培南依米培南34.75.160.2庆大霉素庆大霉素16.36.177.6红霉素红霉素6.19.284.7氧氟沙星氧氟沙星16.314.369.4万古霉素万古霉素10000MRSAMRSA对抗生素敏感性（中国）对抗生素敏感性（中国）n 万古霉素万古霉素（Vancomycin）， 替考拉宁替考拉宁（Teicoplanin）n 利奈唑烷（利奈唑烷（LinezolidLinezolid）n 链阳霉素（链阳霉素（StreptograminsStreptogramins）n 达托霉素（达托霉素（DaptomycinDaptomycin）n 替加环素替加环素n 其他：其他：n磷霉素磷霉素n利福霉素类：利福霉素类：利福平，利福霉素等利福平，利福霉素等n氨基糖苷类：氨基糖苷类：阿贝卡星，奈替米星，阿米卡星等阿贝卡星，奈替米星，阿米卡星等n氟喹氟喹 诺酮类：诺酮类： 妥磺沙星，司帕沙星，加替沙星，莫西沙星等妥磺沙星，司帕沙星，加替沙星，莫西沙星等n四环素类：米诺环素、四环素类：米诺环素、二甲胺四环素二甲胺四环素MRSA 感染可用药物感染可用药物PRSP(青霉素青霉素耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌) ) SPSP是院外获得性呼吸道感染主要致病菌，尤其是儿是院外获得性呼吸道感染主要致病菌，尤其是儿 科感染常见致病菌。科感染常见致病菌。 1967 1967年年PRSPPRSP首次于澳大利亚分离，继之欧洲、美国、首次于澳大利亚分离，继之欧洲、美国、南非等地分离率逐年增加；部分南非等地分离率逐年增加；部分PRSPPRSP呈多重耐药。呈多重耐药。 PRSP PRSP发生发生, ,是由是由PBP1aPBP1a、2b2b、2x2x等靶位改变引起，等靶位改变引起， 导致与药物亲和力降低。导致与药物亲和力降低。青霉素中介青霉素耐药耐耐药药率率（ % ）N=214N=564N=410中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势*王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-160 肺炎链球菌感染可用药物肺炎链球菌感染可用药物PSSPPSSP：青霉素青霉素G G、阿莫西林、第一、二代头孢菌素、大环内酯类等。阿莫西林、第一、二代头孢菌素、大环内酯类等。PISPPISP：加大剂量选用上述药物，或选用第三代头孢菌素加大剂量选用上述药物，或选用第三代头孢菌素 如如头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟PRSPPRSP：第三代头孢菌素第三代头孢菌素( (头孢噻肟、头孢曲松头孢噻肟、头孢曲松) )、第四代头孢菌素、第四代头孢菌素 万古霉素、新一代喹诺酮类万古霉素、新一代喹诺酮类( (左氧、加替、莫西左氧、加替、莫西) ) 碳青霉烯类碳青霉烯类VREVRE( (万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌) ) 国内国内VREVRE发生率低于欧美，约发生率低于欧美，约4%-6%;4%-6%;与广泛应用万古霉素致靶位与广泛应用万古霉素致靶位PBPsPBPs变异有关。变异有关。 基因型：基因型：VanAVanA、VanBVanB、VanCVanC、VanDVanD、VanEVanE 药物选择药物选择：利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素：利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素 头孢硫脒、链阳霉素等。头孢硫脒、链阳霉素等。 产产ESBLsESBLs菌之感染菌之感染n19831983年德国首先发现；年德国首先发现；n主要由肠道杆菌主要由肠道杆菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等肠杆菌科产生肠杆菌科产生由质粒介导，由质粒介导，系普通的系普通的- -内酰胺酶基因（内酰胺酶基因（TEM-1TEM-1、TEM-2TEM-2和和SHV-SHV-1 1等）突变而来，目前已达等）突变而来，目前已达400400种以上，其他类型如种以上，其他类型如CTX-MCTX-M也相也相继有报道；继有报道；分离率分离率为为10 - 40%10 - 40%，易在院内暴发流行；易在院内暴发流行；n以青霉素类、头孢菌素类、氨曲南等为底物，但对以青霉素类、头孢菌素类、氨曲南等为底物，但对头霉素头霉素无水无水解作用，可被克拉维酸抑制；解作用，可被克拉维酸抑制；呈呈多重耐药多重耐药；ESBLsESBLs编码质粒常携带氨基糖苷类、磺胺类耐药编码质粒常携带氨基糖苷类、磺胺类耐药基因，故呈基因，故呈多重耐药多重耐药。产产ESBLESBL菌可选用药物菌可选用药物n 加酶抑制剂复合物加酶抑制剂复合物：哌拉西林：哌拉西林/ /他唑巴坦、头孢他唑巴坦、头孢 哌酮哌酮/ /舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸 碳青霉烯类碳青霉烯类: :亚胺培南、美洛培南、帕尼培南亚胺培南、美洛培南、帕尼培南 头霉素类头霉素类 其它：其它：n 氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星n 喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等nNCCLSNCCLS规定规定：产：产ESBLESBL细菌体外药敏对三、四代头孢敏感，细菌体外药敏对三、四代头孢敏感，也应视为耐药。也应视为耐药。n体内实验结果：体内实验结果：如果体外敏感，头孢吡肟、头孢他啶可如果体外敏感，头孢吡肟、头孢他啶可有效治疗产有效治疗产ESBLESBL细菌菌感染。细菌菌感染。 产产AmpC 酶菌酶菌之感染之感染nG G- -杆菌中高水平表达的染色体介导杆菌中高水平表达的染色体介导AmpCAmpC酶已逐渐成酶已逐渐成为临床面临的严重问题为临床面临的严重问题n主要产生菌：主要产生菌：阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、沙雷氏菌属、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、沙雷氏菌属、 铜绿假单胞菌、吲哚（铜绿假单胞菌、吲哚（+ +）变形杆菌属等变形杆菌属等染色体染色体上上AmpCAmpC基因去阻遏活化，表达基因去阻遏活化，表达丝氨酸丝氨酸头孢菌头孢菌素酶素酶, ,属属Bush-J-MBush-J-M分类分类1 1群，属群，属AmblerAmbler（19801980）分分类类 “C C”类；类；优先底物为头孢菌素类优先底物为头孢菌素类，对头孢菌素类的水解能力对头孢菌素类的水解能力要强于青霉素类，其他作用底物包括氧头孢烯类、要强于青霉素类，其他作用底物包括氧头孢烯类、头霉素类以及单环类抗生素。头霉素类以及单环类抗生素。 碳青霉烯类碳青霉烯类四代头孢菌素：头孢吡肟四代头孢菌素：头孢吡肟/ /头孢匹罗头孢匹罗非非-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物注意高产注意高产AmpC酶菌株中其它耐药机制的存在酶菌株中其它耐药机制的存在三代头孢无效三代头孢无效产产AmpC酶细菌酶细菌可用药物可用药物 嗜麦芽窄食单胞菌之感染嗜麦芽窄食单胞菌之感染1 1.广谱抗生素大量使用后新发现的病原菌，广谱抗生素大量使用后新发现的病原菌，多侵犯危多侵犯危重病人重病人，可引起菌血症、心内膜炎、呼吸道、尿道，可引起菌血症、心内膜炎、呼吸道、尿道和伤口感染等，嗜麦芽窄食单胞菌和伤口感染等，嗜麦芽窄食单胞菌菌血症死亡率为菌血症死亡率为21% 21% 。2.2.嗜麦芽窄食单胞菌外膜的低渗透性，嗜麦芽窄食单胞菌外膜的低渗透性，对多种抗生素对多种抗生素天然耐药。天然耐药。3.3.由于该菌可产生含锌离子金属由于该菌可产生含锌离子金属- -内酰胺酶内酰胺酶, ,导致对导致对多数多数- -内酰胺类抗生素耐药。不仅对内酰胺类抗生素耐药。不仅对- -内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂敏感性差，而且能水解超广谱抗生素亚胺培南制剂敏感性差，而且能水解超广谱抗生素亚胺培南等。等。4.4.嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率有逐年增高趋势。嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率有逐年增高趋势。 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌药物选择药物选择n复方新诺明是目前较有效的抗生素，复方新诺明是目前较有效的抗生素，敏感率高达敏感率高达 81.0 % 81.0 %96.0%96.0%。n舒普深舒普深n环丙沙星环丙沙星多药耐药绿脓杆菌之感染多药耐药绿脓杆菌之感染n绿脓杆菌抗生素耐药性与细菌表型、生物膜绿脓杆菌抗生素耐药性与细菌表型、生物膜密切相关密切相关n住院时间、机械通气时间住院时间、机械通气时间选择抗绿脓杆菌有效的抗菌药物选择抗绿脓杆菌有效的抗菌药物n头孢他啶、头孢哌酮及复方制剂头孢他啶、头孢哌酮及复方制剂( (舒谱深舒谱深) )、 哌拉西林及复方制剂哌拉西林及复方制剂( (特治星特治星) )、环丙沙星、环丙沙星、 四代头孢、碳青霉烯类四代头孢、碳青霉烯类n亚胺培南：泵出耐药亚胺培南：泵出耐药( (泵出增加泵出增加) )n美罗培南：通透性差美罗培南：通透性差( (进入减少进入减少) )n应分别做药敏应分别做药敏根据药敏选舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物根据药敏选舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药物内酰胺类或其他抗菌药物鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗2012年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 真菌感染真菌感染n真菌感染的分类真菌感染的分类n真菌感染增加的原因真菌感染增加的原因n真菌感染的诊断？真菌感染的诊断？n真菌感染的防？治？真菌感染的防？治？n抗真菌药物抗真菌药物真菌感染增加的原因真菌感染增加的原因nAIDSAIDS发病率的增加发病率的增加n肿瘤患者的增多，化疗药物大量应用肿瘤患者的增多，化疗药物大量应用n器官移植器官移植-骨髓、肾、肝、心肺等的开展，骨髓、肾、肝、心肺等的开展， 免疫抑制剂及激素的大量应用免疫抑制剂及激素的大量应用n广谱抗生素广泛应用广谱抗生素广泛应用n真菌检测技术提高真菌检测技术提高宿主宿主因素因素临床临床表现表现+微生微生物检物检验验+临床诊断（临床诊断（ProbableProbable)IFI)IFI涂片或培养（）真菌感染的诊断真菌感染的诊断确诊确诊( (ProvenProven）的的IFIIFI宿主宿主临床临床表现表现+组织组织+微生微生物检物检验验+Ascioglu et al 2002Clin Infect Dis 34 7-14 真菌感染的防治真菌感染的防治n用药时机？用药时机？n用药选择？用药选择？n用药量？用药量？细菌培养与药敏细菌培养与药敏 抗菌药物活性评价与研究进展抗菌药物活性评价与研究进展重点掌握内容重点掌握内容: :3. 3. 相关实验室检查相关实验室检查 抗菌药物抗菌活性指标抗菌药物抗菌活性指标n体外体外：1.MIC/MBC1.MIC/MBC 2. 2.杀菌曲线杀菌曲线 3.3.联合药敏试验联合药敏试验 4.4.抗生素后效应：抗生素后效应：PAE PAE 体内体内 ：1.ED1.ED5050（动物）（动物） 2.2.临床有效率与细菌清除率临床有效率与细菌清除率 体内外综合：血清杀菌滴度体内外综合：血清杀菌滴度 抗菌药物敏感实验方法与研究进展抗菌药物敏感实验方法与研究进展nNCCLS：NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards (CLSI-Clinical laboratory standard institute)n药物敏感试验：MIC、MBC测定n纸片法:K-B法(定性法） 定量纸条法（E-test）n稀释法：常量法：试管稀释法(12ml) 微量法：肉汤稀释法(0.1-0.2ml)：肉眼观察、OD 琼脂稀释法nMBC：体外继续孵育18-24小时，使99.9%的接种菌被杀灭 的最低抗生素浓度。琼脂平板菌落记数法 4.4. 科研科研n医医药药合合作作，开开展展合合理理用用药药相相关关的的深深层层次次的的课课题题研研究究，解解决决临临床床深深层层次次的的问问题题，满满足足临临床床的需要。的需要。n药药师师欲欲能能与与临临床床大大夫夫有有效效沟沟通通，首首先先你你在在自自已已的的专专业业内内要要有有一一定定的的独独到到之之处处，有有自自已已的的专专业业强强项项。要要有有一一个个切切入入点点，让让与与你你合合作作的的大夫认可你。大夫认可你。n在在科科研研上上，临临床床大大夫夫非非常常愿愿意意与与药药师师合合作作，开展合理用药方面的课题研究。开展合理用药方面的课题研究。n临临床床药药学学作作为为一一个个独独立立学学科科，要要想想有有长长远远的的发展，必须有科研的支持。发展，必须有科研的支持。 小结小结n医疗的需求在呼唤临床药师的加入医疗的需求在呼唤临床药师的加入n目前的药师不能完全满足临床对药学服务的需求目前的药师不能完全满足临床对药学服务的需求n药师缺乏的不仅是医学知识，更缺乏药学知识及药师缺乏的不仅是医学知识，更缺乏药学知识及其于临床应用的锻炼其于临床应用的锻炼n我国目前临床药师培训在逐步完善我国目前临床药师培训在逐步完善n药师只有充分了解临床的需求，认清自我现状，药师只有充分了解临床的需求，认清自我现状，奋发努力，挑战自我，并且在临床药师制度的不奋发努力，挑战自我，并且在临床药师制度的不断完善下，才能走向成功。断完善下，才能走向成功。THANKS 复习题n抗感染应考虑的相关因素？n抗菌药物的安全性应考虑哪几个方面？n目前常见的耐药菌及其处理？n抗菌药物的活性评价常用方法？