急性重症胰腺炎诊治的某些进展急性重症胰腺炎诊治的某些进展 急性胰腺炎的分类n急性轻型胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)n急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)n爆发性胰腺炎( fulminate acute pancreatitis， FAP )急性胰腺炎nMAP：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体治疗反应良好。Ranson评分 3，APACHEII评分8分或CT分级为A,B,C级。nSAP：具备AP的临床表现和生化改变，且具备下列之一：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿或脓肿）；器官功能衰竭障碍或局部并发症，对液体治疗反应良好。Ranson评分3，APACHEII评分 8分或CT分级为D,E级。 暴发性胰腺炎的概念nFAP：临床上对SAP患者中病情及其凶险者冠名为：FAP，其定义为SAP患者发病后72h内出现下列之一：肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、剩余碱 4mmol/L败血症、败血症、全身炎症反应综合症。关于暴发性胰腺炎的概念n一度认为救治渺茫、极度凶险n液体复苏和非手术治疗都无效的SAP(怎么治疗都治不好)n发病凶险、急转直下、常继发ACS，短时内死亡、甚至猝死n早期（起病72hr内）死于SIRS引起的MOF、晚期死于感染引起的MOF，后期感染、瘘、出血、迟发性ACS等并发症n无法观察到临床全过程nSAP 发病凶险，进展迅速 救治难度大，死亡率高，发病率逐年nSAP两个高峰死亡（SIRS期、感染期）n早期 多脏器功能衰竭n后期 感染、瘘、出血、迟发性ACS等并发症n九十年代初， “个体化治疗方案” SAP死亡率 背 景n18861886 SennSenn, , 1888 1888 Fitz Fitz 首先描写并治疗首先描写并治疗 在内外科治疗徘徊半个世纪在内外科治疗徘徊半个世纪 肆虐人类五十年肆虐人类五十年 ( (死亡率死亡率9095%9095%) )n1960,1960, Wattz Wattz 全胰切除全胰切除, , 治疗出血性胰腺炎治疗出血性胰腺炎, , 取得成功取得成功 以外科治疗为主，但死亡率居高不下，费用大。并发以外科治疗为主，但死亡率居高不下，费用大。并发 症多症多n1990, 1990, 手术手术+CT+ICU+CT+ICU+营养支持营养支持 死亡率死亡率30%30% 重症急性胰腺炎诊治发展2000. 2000. 提出多学科协助、个体化治疗模式提出多学科协助、个体化治疗模式急性胰腺炎流行病学急性胰腺炎流行病学n发病率发病率nAPAP发病率有逐年升高的趋势发病率有逐年升高的趋势n酒饮量酒饮量n诊断技术提高诊断技术提高n性别：男性女性性别：男性女性n发病年龄：发病年龄：40406060岁岁（酒精性、胆源性（酒精性、胆源性）急性胰腺炎死亡率急性胰腺炎死亡率n重症重症APAP：死亡率：死亡率：202030%30%严重并发症发生率：严重并发症发生率：25%25%n总死亡率：总死亡率：10%10%（2 222%22%）老老 年年 人：人：151520%20%青青 年年 人：人：10%10%治愈者平均费用治愈者平均费用1515万元万元不幸者往往是不幸者往往是“人才两空人才两空”APAP的病因比较的病因比较病病 因因USAUSASwedenSwedenIndiaIndiaShanghaiShanghai胆源性胆源性32%32%38.4%38.4%49%49%59.2%59.2%酒精性酒精性20%20%31.8%31.8%23.6%23.6%5.0%5.0%特发性特发性18%18%23.2%23.2%16.5%16.5%24.4%24.4%其他其他29%29%6.6%6.6%10%10%11.4%11.4% Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39急急性性胰胰腺腺炎炎发发病病机机理理胰腺细胞胰腺细胞受损释放受损释放溶酶体水溶酶体水解酶解酶多种致病因多种致病因素素胰蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激激 活活激激 活活激激 活活细胞毒性的细胞毒性的溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺坏死胰腺坏死血管壁弹力纤血管壁弹力纤维溶解维溶解胰血管破裂胰血管破裂出血与坏死出血与坏死激肽原转为激肽激肽原转为激肽和缓激肽和缓激肽血管扩张血管扩张通透性增加通透性增加血液循环血液循环淋巴循环淋巴循环免疫功能细胞激发免疫功能细胞激发TNF-TNF-IL-1IL-1 、6 6NONOPAFPAF全身脏器损全身脏器损害害发 病 机 理 SIRS 为 特 征 MOF是死亡的重要原因早 期 胰腺继发感染或胰周坏死器官功能障碍进一步恶化死亡的重要原因中后期临床表现临床表现n激烈腹痛，极度腹胀n腹膜刺激征明显n生命体征无法稳定n早期出现多脏器功能障碍综合征(MODS) ：容量虽补足，脏器功能障碍无好转，呈进行性加重 SAP的诊断n典型临床表现实验室检查nSAP:轻症AP局部并发症（胰坏死、假性囊肿、脓肿、和/或器官衰竭）n警报：1 休克症状 2 体征： 3实验室：血Ca11.2mmol/L,AMS 4 高AMS腹水 APACHE疾病严重程度评分n具有高敏感性和特异性优于其他评分n2448h以内APACHE8,患者多半能存活n评分越高，SAP的发生率和病死率越高n每天可以测定 Ranson重症急性胰腺炎评分标准 1.年龄55岁 2.白细胞 16000/mm 3.血糖11.2mmol/L 4.LDH 350iu/L 5.AST 250U/Ln入院时n入院后48h 6.血细胞压积下降10 7.BUN上升1.8mmol/L 8.血钙2mmol/L 9. po2 60mmHg 10.碱剩余4mmol/L 11.液体分隔 6L Balthazar CT分级评分系统 分级 胰腺组织影像学改变 积分 A级 胰腺显示正常 0 B级 胰腺局限性或弥漫性肿大 1 （包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液） C级 B级加胰周的炎性改变 2 D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3 E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4 胰腺坏死范围积分：胰腺坏死 30，加2分； 50， 加4分；50，6分。CT判断AP严重程度（CT积分加胰 腺坏死 积分）分3级：级03, 动态增强CT极具重要价值 重症急性胰腺炎时胰腺广泛坏死时胰腺广泛坏死多发生于疾病后期，即发病后23周动态CT：病灶扩大，腹膜后气体FNA：细菌阳性或胰周坏死胰腺坏死的诊断 SAP的鉴别诊断n胆石症和急性胆囊炎n消化性溃疡急性穿孔n急性肠梗阻n心梗：病史、EKG、SCPK 准确评估病情n关于关于S I R Sn关于关于M O D SnIAHn关于关于ACSn关于关于ARDS S I R SnSAP早期胰腺坏死局部产生释放过多促炎物质（TNF-、IL-1、 IL-6）n全身炎症反应过度激活，肺、肝脏及肾脏等远离胰腺的器官损伤，形成MODS M O D Sn胰腺坏死，炎症刺激胰周、腹膜后大量渗出n循环灌注不足、休克缺氧、代谢障碍n炎症反应、严重灌注不足相互作用，呈SIRSn组织细胞氧供不足和全身炎症反应n容量不足不是FAP脏器功能障碍主要因素n细胞因子等炎症介质起重要作用腹腔内高压（腹腔内高压（IAH）腹腔间隔室综合症（腹腔间隔室综合症（ACS）n任何致腹腔容量增加原因均可致IAH , IHA对局部和系统的作用导致多器官功能衰竭（MOF）nIAH：盆腹腔严重创伤出血后及肠梗阻n正常人IAP :8.6 cm H2O (0.2621.06cm H20)，腹腔高压的识别n物理查体是第一步n快速、大容量扩容 时高度警惕IAHnFAP并发的IAH进行 分型以决定处理方案n腹腔压力梯度上升n腹膜后局限性高压腹腔室间隔综合征腹腔室间隔综合征（ACS）的诊断的诊断nIAP25cmH2On呼吸频率n气道峰压n心排量n少尿 ACS机理n剧烈炎症反应剧烈炎症反应毛细血管渗漏毛细血管渗漏n特别是抗休克治疗大量补液后特别是抗休克治疗大量补液后 渗出大量液体积聚于腹腔及渗出大量液体积聚于腹腔及腹膜间质腹膜间质 AC S机理n并不是出现IAH才发生了脏器功能不全nACS加重了组织缺氧和MODS的发生n难于逆转IAH 程度与病情严重度密切相关 AC S 临床临床1 1n早期IAH主要因素：腹腔内及腹膜后积液n腹膜、肠壁和肠系膜水肿n胰酶渗出腹腔神经丛受浸润肠麻痹、肠腔积液、积气n快速大容量扩容 AC S AC S的临床的临床2 2nIAH诱发或加重MODSnIAH膈肌升高胸腔内压力 心输出量 n胸腔内压力呼吸道压 肺顺应性 肺毛细血管阻力 ARDSnIAH肾血流肾小球滤过率少尿或无尿ARF ACSACS分型n型(液体型)：腹腔积液为主，腹腔、肠腔、 后腹膜有大量游离液体n型(胀气型)：肠麻痹为主，胃肠道积气所 致；腹部胀气为主，消化道严重扩张，肠道内、游离腹腔几乎无游离液体型型急性胰腺炎诊治方向？急性胰腺炎诊治方向？ “路在何方路在何方”？2121世纪世纪 攻克攻克SAPSAP这个这个“顽固保垒顽固保垒- 必须走基础与临床相结合、必须走基础与临床相结合、 多学科联合协作攻关的方多学科联合协作攻关的方向向 -是必由之路，是必由之路， 充分利用介入技术充分利用介入技术, ,降低死降低死亡率和医疗费用亡率和医疗费用 急性胰腺炎诊治方向？急性胰腺炎诊治方向？ “路在何方路在何方”？早 期早期治疗的原则1. 内科支持治疗，处理可能并发症2.特异性阻断药物，减轻炎症、坏死及SIRS3.外科手术的作用不大 SAP的治疗n一般治疗：禁食、胃肠减压、静脉输液（水电酸碱平衡），止痛、抗生素、抑酸等。SAP早期综合治疗n补充血容量（液体复苏）n纠正低氧血症 n糖皮质激素的应用 n缓解腹腔高压 n早期血滤 n腹膜透析n早期预防性应用抗生素 n营养支持 介入技术在介入技术在SAPSAP治疗中的作用与地位治疗中的作用与地位改善微循环改善微循环- -腹腔腹腔A A持续灌注持续灌注SIRS-CRRT、腹腔置管灌洗腹腔置管灌洗ABP-ERCPABP-ERCP、ESTEST囊肿囊肿- -ERCP、EUS、CT、US引流引流坏死腔坏死腔- -EUS.US、CT、内镜、腹腔镜下引、内镜、腹腔镜下引流流胆道、胰管、十二指肠梗阻胆道、胰管、十二指肠梗阻- -支架引流支架引流肠内营养肠内营养- -内镜置管、内镜置管、PEG/PEJn抑酶制剂抑酶制剂n加贝脂（加贝脂（gabexate mesilategabexate mesilate）可预防）可预防ERCPERCP后后APAP，减少减少APAP全身并发症及转手术率，不降低死亡率全身并发症及转手术率，不降低死亡率n抗胰腺分泌药物抗胰腺分泌药物n生长抑素及其类似物对生长抑素及其类似物对APAP并发症发生率及死亡率影并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致响，目前临床研究结果不尽一致n血小板活化因子拮抗剂（血小板活化因子拮抗剂（LexipafantLexipafant）n小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用AP迄今尚无一种公认的特效治疗药物迄今尚无一种公认的特效治疗药物SAP药物治疗现状药物治疗现状 如何处理急性胰腺炎有效抑酶 1.关于胃肠减压 2.关于胆碱能药物 3.关于胰腺外分泌抑制药物 4.关于禁食和胰腺“休息”理论 5.关于胃酸抑制剂对胰腺外分泌的影响SIRS期液体异常分布特点和液体复苏原则及方法SIRSSIRSSCLSMODSMODS液体异液体异常分布常分布正平衡正平衡+诸多并发症诸多并发症血容锐减血容锐减快速大量输液快速大量输液体重增加体重增加 腹压增高腹压增高加重组织缺氧加重组织缺氧 水肿加重水肿加重 ARDS 心功不全心功不全 盾盾 矛矛 液体正、负平衡液体正、负平衡预后预后影响影响 如何补液n补充足够液体、以胶体为主n实施“负水平衡”n纠正水负荷够重n治疗毛细血管渗漏综合症n纠正电介质紊乱n补充足够的维生素和微量元素n补充足够热卡，高脂血症限制脂肪乳剂的补充 补充血容量1n血液动力学监测:无创血流动力学、CVP及Swan-Ganz导管评价补液量（心脏承受能力）n监测尿量/hr、比重及RBC压积(32 34 )n早期“内烧伤” 短期大量体液丢失，需防治休克，预防多器官组织低灌注损害（液体复苏） 补充血容量2n迅速恰当的扩容至关重要n补液量56 L/dn胶体及血浆代用品占总入量13左右n甘露醇有保护肾功能及抗氧自由基作用n新鲜冰血浆含胰酶抑制剂能使2巨球蛋白 纠正低氧血症 早期给与持续正压辅助通气 如经过46 h治疗不改善，尽早上呼吸机 吸入低浓度氧(40 ) 呼吸机应“早上早下” 关于ARDS的治疗n早期大剂量糖皮质激素n呼吸机辅助通气，必要时肺泡灌洗n纠正心功能不全n负水平衡纠正肺组织水肿抗生素的早期预防性应用n透过血胰屏障、肠道常见菌有效n经验用药应“重拳出击”n亚胺培南或头孢三代合并应用甲硝唑n尽量动脉插管给药提高胰腺药物浓度n防止真菌感染 糖皮质激素的应用n非特异性治疗方法n短期应用减轻SIRS有一定疗效n循环不稳及ARDS，小剂量持续给氢可按2 mg/kg，维持给药0.16 rag(kgh)，57 dn注意药物不良反应 如何控制全身炎症反应综合症n腹腔灌洗n血液虑过n细胞因子拮抗剂n阻断“二次打击”环节SAPSAP的早期并发症均是的早期并发症均是SIRSSIRS的的 基础上发生的基础上发生的尽早预防和处理尽早预防和处理SIRSSIRS为为SAP SAP 是否成功的关键所在是否成功的关键所在 缓解腹腔高压1n治疗ACS唯一方法（腹腔内引流/腹膜后引流/肠道内减压）nB超定位腹腔穿刺置管引流腹腔内和腹膜后游离液体减容降腹压n腹腔灌洗引流液体、稀释酶性渗出，减轻SIRSn手术引流充分清除游离腹腔/网膜囊/腹膜后间隙炎性渗液减容建立有效的网膜囊和腹膜后间隙灌洗引流系统 腹腔高压的预防n缩短缺氧时间：辅助通气、合理复苏n液体复苏策略n中等速率扩容，胶、晶比值为2:1n扩容速率控制：血液动力学缓慢缓解n扩容达标：2项或以上指标n调整液体分布：晶胶比值为1:1；利尿剂或CRRT;负水平衡 腹腔高压治疗n干预时机：一旦出现腹腔高压，即应当开始干预n高压策略：16字方针n疏通肠道：灌肠和泻药n负水平衡：提高胶体渗透压，减少第三间 间隙液体潴留n血液滤过：负水和清除IL-6等n外科干预：单腔穿刺引流液性渗出；开腹手术 缓解腹腔高压（ACS型）n早期经腹腔给予腹腔冲洗、引流，IAPSIRSn手术减压:充分敞开腹腔(肠外营养3升袋缝合于腹壁切口,缓解后关闭腹腔) 减压 引流 灌洗 缓解腹腔高压(ACS-型)n促进胃肠蠕动，降低腹内压，减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位n禁食、胃肠减压，抑制胰液分泌（H2A/PPI/生长抑素）n早期用硫酸镁、大承气汤及杜秘克等n腹部理疗nACS缓解早，病情恢复快、预后好 早期血滤 （CRRT）n稳定血流动力学及内环境n清除过多的细胞因子等炎性介质n利于全身性炎症反应，改善心肺肾等器官功能病情严重程度减轻持续持续 血液净化系统血液净化系统 腹腔灌洗腹腔灌洗 腹膜透析-1n增加机体液体循环量n特别合并MODS和高龄者，仅靠大小便、呼吸和汗的液体代谢排除体内毒素和炎症介质有限n机体的液体投入受严格限制，这与本病的大量液体需要构成矛盾n有手术清除、引流腹腔酶性/毒性物/解除IAH的作用 腹膜透析-2n在非腹透病人，经代谢或血液滤过的措施排除n腹腔内酶性和毒性物质不经腹膜吸收入血和血中循环过程经腹透液置换清除血中炎症介质和毒物n手术引流效果取决于腹腔渗液量/引流管位置，要彻底引流难n腹透经不断的液体置换引流，部分解决了手术引流的不彻底性n动物实验：动脉灌注5Fu、奥曲肽等n抑制胰酶合成分泌n降低血淀粉酶水平n抑制炎性介质的释放n血TNF等水平降低 改善微循环改善微循环- -腹腔腹腔A A持续灌注持续灌注 SAPSAP营养支持营养支持nAP高分解代谢高分解代谢脂肪、蛋白质迅速消耗脂肪、蛋白质迅速消耗体重下降体重下降n营养支持早期实施营养支持早期实施n非非SAP不需要空肠营养或静脉高营养不需要空肠营养或静脉高营养一般一般4 4天内即可进食天内即可进食nSAPn一般肠外营养一般肠外营养7-107-10天后天后, ,对病情缓和的对病情缓和的病人可考虑肠内营养病人可考虑肠内营养 EN 要点n鼻空肠管置Treitz韧带以下，要素饮食n不影响胰腺分泌n符合生理，促进肠粘膜上皮增生，维持肠道粘膜的结构功能，改善血供，利于肠道运动的恢复n利于SIRS、败血症减轻nAPACHE评分、MOSF改善n控制用量速度、渗透压n 19601960年代以来，年代以来，TPN划时代的贡献划时代的贡献n缺点：长期缺点：长期TPN肠粘膜萎缩、肠壁通透肠粘膜萎缩、肠壁通透性增高、菌群失调，细菌移位，胰腺及胰周性增高、菌群失调，细菌移位，胰腺及胰周感染感染n 病理状态下的肠道未被引流的脓肿病理状态下的肠道未被引流的脓肿！nTPN的传统观念正面临挑战的传统观念正面临挑战！全胃肠外营养（TPN)空肠营养应用(P E J)鼻空肠营养应用鼻空肠营养应用 急性液体积聚的处理急性液体积聚的处理急性液体积聚急性液体积聚自发吸收自发吸收假性囊肿或脓肿假性囊肿或脓肿内引流内引流（内镜、腹腔镜、剖腹手术）（内镜、腹腔镜、剖腹手术） SAP后期并发症后期并发症 假性囊肿假性囊肿的处的处理理 最常胰见的并发症最常胰见的并发症 慢性腺炎发生率慢性腺炎发生率2040%2040% 部分可自行缓解部分可自行缓解 据是否与胰管连通分为据是否与胰管连通分为 交通性和非交通性交通性和非交通性Vavrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy, 2000, 101(2):93-96经乳头置入支架是首选治疗通常使用 7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率 70%De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001假性囊肿假性囊肿与胰管相通囊肿与胰管相通囊肿经胃壁支架置入是首选治疗经胃壁支架置入是首选治疗假性囊肿假性囊肿不与胰管相通，贴近胃壁不与胰管相通，贴近胃壁坏死感染发生率：40-70%总死亡病例中80为感染所致感染和坏死程度对预后起决定作用早期预防性应用抗生素是有益的预防性应用一般限制于714天内若确证感染，则根据药敏结果调整重症胰腺炎合并感染的处理胰腺坏死的治疗胰腺坏死的治疗急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎无菌性坏死无菌性坏死继续保守治疗继续保守治疗感染性坏死感染性坏死（FNAFNA阳性或有积气）阳性或有积气）手术清除坏死组织手术清除坏死组织胆囊切除术胆囊切除术剖腹手术，腹腔镜经皮引流剖腹手术，腹腔镜经皮引流手术方式及时机选择是关键传统：开腹手术B超、CT引导经皮穿刺引流内镜下引流 针对病因治疗n胆源性胰腺炎n高脂血症性胰腺炎n酒精性胰腺炎n其他病因 ABP病因学病因学 胆石症 壶腹周围憩室 胆固醇沉着病 十二指肠憩室 胆泥 先天性胆总管囊肿 胆总管囊性扩张 ERCP和EST术后 胆道术后 胆道寄生虫感染 胆管肿瘤 Oddi括约肌功能障碍 壶腹肿瘤 先天性胰胆管汇流异常 硬化性胆管炎 胆石症体外震波碎石后 ABP发病机理发病机理 100100年前，年前，OpieOpie首先提出胆首先提出胆胰共同通道学说（胰共同通道学说（Common Common Channel HypothesisChannel Hypothesis） 胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道的阻塞，引起胆汁反流入胰管，引发胰腺炎 但ABP患者存在共同通道的只有2/3 ABP的两步发病的两步发病假说假说反复发作或持续梗阻反复发作或持续梗阻反复发作或持续梗阻反复发作或持续梗阻致致致致SAPSAPSAPSAP结石通过壶腹致轻结石通过壶腹致轻结石通过壶腹致轻结石通过壶腹致轻症胰腺炎症胰腺炎症胰腺炎症胰腺炎胆管结石的大小与胰腺炎程度无关壶腹部结石嵌顿壶腹部结石嵌顿壶腹部结石嵌顿壶腹部结石嵌顿微结石微结石(microlithiasis)与与ABPABP n胆泥或直径胆泥或直径27mm或胆总管直径增加4mm以上（胆囊切除后要增加8mm）血清胆红素2.4mg/dl血清AKP和ALT、AST超过正常值上限3倍以上。 ABPABP的内镜治疗的内镜治疗 n70年代初，Cotton和Beales证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌证 n1988年Neoptolemos等首先应用EST治疗急性胆源性胰腺炎 胆源性胰腺炎的治疗n凡伴有胆道梗阻者，应及时解除。 首选EST取石、ENBD或LC;开腹手术n若无梗阻先非手术治疗，待病情缓解后尽早进一步诊治n胆原性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，ERCP可指导诊治 把握ABP内镜治疗时机 轻症轻症ABP 严密观察，不必急于严密观察，不必急于ERCPEST 重症重症ABP 尽早尽早ERCP EST（24h72 h内）内） 无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP ABP诊疗中尚待解决的问题诊疗中尚待解决的问题 n微结石或胆泥引起的微结石或胆泥引起的ABP是否需要是否需要EST? nERCP未见结石是否需要未见结石是否需要ESTn单独行单独行EST 可否预防可否预防ABP?n轻中度轻中度ABP是否需要是否需要EST?nABP病人病人EST后是否需要切除胆囊？后是否需要切除胆囊？即使ERCP未发现胆管结石，也应该行ESTERCP未见结石是否行未见结石是否行EST?对高龄或者手术高风险患者，EST可以预防AP单纯单纯ESTEST也能预防也能预防APAP复发复发EST 可以减少胆泥引起的胰腺炎复发.微结石导致的微结石导致的AP要作要作EST? ABP患者内镜治疗注意点 治疗性ERCP必须是由熟练技术的内镜医生操作，成功率应在90%以上。ERCP时应尽量避免胰管显影。在ERCP的同时进行EST，尽可能在首次内镜下完全清除胆总管内结石。取石失败并估计自发排石困难者和ERCP或EST失败的患者都应立即行手术治疗。尽可能在24小时内行EST，超过72小时EST者并发症增加。高血脂性SAPn高血脂、脂肪肝和家属性高血脂病史n是否应用升高血脂的药物、静脉血成“乳糜状”、血脂分析n限用脂肪乳剂、避免可能升高血脂药物n甘油三脂11.3mmol/L时，需短时内降至5.656.8mmol/以下n采用小剂量低分子肝素和胰岛素（增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒的降解）n快速降脂技术：血浆置换、血脂吸附 早期外科手术指早期外科手术指征征n治疗8-12 h腹腔渗液 IAH 或 合A C Sn24hr内病情迅速恶化、非手术治疗加重n非手术治疗后无好转、MOFS进行性nBAP伴胆道梗阻，行EST及ENBDn必须手术而又极度重危者, 加强治疗，如短时HF创造手术条件nCT示胰腺病变严重，疑有感染 外科手术时机的选择外科手术时机的选择n早期手术(多于急性反应期内)n争取在MOFD发生和发展初期进行n此时局部和全身改变可逆, 成功率n去除积聚大量的胰性渗出n缓解局部/全身症状，渡过难关n一旦错过最佳时机，则手术困难、术后恢复极差，并发症，处理棘手早期手术效果较差晚期手术成功率提高,死亡率降低突破了“早期不手术治疗、无菌坏死不手术治疗”的概念限制 n尽量简单，刻意彻底清 除坏死组织，本末倒置n腹腔/小网膜囊/腹膜后 减压胰腺减压n放置三腔管作灌洗引流 用建立良好灌洗引流 系统n封闭式网膜囊造袋术n腹腔冲洗吸尽腹内渗 液，生理盐水冲洗，清 除酶性物质，解除腹腔 高压 手术方法的选择手术方法的选择封闭式网膜囊造袋术手术方法选择手术方法选择(三造瘘)n胃造瘘可免除鼻胃管，利于防止吸人性肺炎n空肠营养性造瘘对SAP治疗十分必要n胆造瘘：无黄疸者无需作胆管探查造瘘 进一步降低死亡率的关键n病因和发病机制的深入研究n进展及转归多样性的认识n治疗方案的细化n特殊类型胰腺炎的处理n对SAP的认识仍然有限n尚需规范、不断完善积累n基础研究：阻断过度炎症反应的发展n尽力处理SIRS、减轻毒血症 展 望