泌尿系统疾病泌尿系统疾病蚌埠医学院附属医院肾内科蚌埠医学院附属医院肾内科陈卫东陈卫东总总 论论 泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。机体内环境的稳定。 近近20年肾脏病学的发展主要以下方面：年肾脏病学的发展主要以下方面： 1 肾活检肾活检 2 血液净化技术血液净化技术 3 实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细 胞学等胞学等 4 肾移植肾移植一、肾脏的解剖和生理功能一、肾脏的解剖和生理功能1 肾单位肾单位2 肾小球毛细血管滤过膜肾小球毛细血管滤过膜 电荷屏障、机械屏障电荷屏障、机械屏障3 肾小球旁器肾小球旁器肾肾单单位位 血管球血管球 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾单位肾单位 近端小管近端小管 亨利氏襻亨利氏襻 肾小管肾小管 远端小管远端小管 集合管集合管 肾间质：肾间质：少量结缔组织和间质细胞少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：系膜组织：肾小球毛细血管间肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质）（系膜细胞和基质） 肾肾小小球球毛毛细细血血管管滤滤过过膜膜肾肾小小球球旁旁器器肾小球滤过功能肾小球滤过功能肾小球滤过膜结构：肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜肾小球滤过膜 基膜基膜 肾小囊脏层上皮细胞肾小囊脏层上皮细胞有效滤过压：有效滤过压：肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-肾小管内压肾小管内压肾小球滤过功能肾小球滤过功能（续）（续）肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）：）： 120125ml/min/1.73m2体表面积肾血浆流量：肾血浆流量：650ml/min肾血流量：肾血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量原尿：原尿： 180L/日，99%被重吸收终尿：终尿： 1500ml/日肾小球滤过功能肾小球滤过功能（续）（续）影响滤过率因素：影响滤过率因素： 有效滤过压改变；有效滤过压改变； 滤过膜通透性改变；滤过膜通透性改变； 滤过膜面积改变；滤过膜面积改变； 血浆流量改变。血浆流量改变。肾小管和集合管重吸收分泌功能肾小管和集合管重吸收分泌功能分主动和被动重吸收分主动和被动重吸收Na+ ：65%被近端小管主动吸收 Cl- ：大部分随Na+主动重吸收而被吸收K+ ：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌Ca2+ ：滤液中 99%被主动重吸收肾小管和集合管重吸收分泌功能肾小管和集合管重吸收分泌功能葡萄糖：葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度：葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.9610.08mmol/l)氨基酸：氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收蛋白质：蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收水：水： 属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、心钠素调节肾小管和集合管重吸收分泌功能肾小管和集合管重吸收分泌功能远端小管泌氢、泌氨功能远端小管泌氢、泌氨功能尿PH：57，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠 碳酸 碳酸氢二钠 碳酸二氢钠 NH3 NH4+尿液浓缩稀释功能尿液浓缩稀释功能肾脏所分泌的激素类型血管活性激素：血管活性激素： 肾素、血管紧张素II、 前列腺素族、激肽类非血管活性激素：非血管活性激素： 1-羟化酶、 促红细胞生成素维生素维生素D D的代谢的代谢7-去氢胆固醇去氢胆固醇皮肤皮肤胆骨化醇胆骨化醇肝肝 （Vit D3) 25(OH)D3 肾脏肾脏 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促进肠道吸收钙、磷及骨质促进肠道吸收钙、磷及骨质二、肾脏疾病的评估 （一）（一） 估计疾病的病程估计疾病的病程急性、慢性急性、慢性 对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要（二）尿液检查（二）尿液检查1. 1. 尿量异常：尿量异常： 多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量400ml（与尿潴留鉴别） 无尿 ：每日尿量白天尿量或 夜尿量持续超过750ml（二）尿液检查（续）（二）尿液检查（续）2. 2. 蛋白尿蛋白尿: : 每日尿蛋白量持续每日尿蛋白量持续 150mg150mg。 尿蛋白尿蛋白/ /肌酐比率肌酐比率200mg/g200mg/g。微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：2424小时尿白蛋白排泄小时尿白蛋白排泄30-300mg/d30-300mg/d； 大量蛋白尿：每日尿蛋白大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g/1.73m3.5g/1.73m2 2 分类：分类： 肾小球性蛋白尿；肾小球性蛋白尿； 肾小管性蛋白尿；肾小管性蛋白尿； 溢出性蛋白尿；溢出性蛋白尿； 分泌性蛋白尿；分泌性蛋白尿； 组织性蛋白尿。组织性蛋白尿。 （二）尿液检查（二）尿液检查（续）3. 3. 血尿：血尿： 肉眼血尿肉眼血尿 镜下血尿镜下血尿（RBC3个/Hp） 鉴别：鉴别： 色素尿（ 血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 来源：来源：内科血尿， 肾小球病变， 全身性疾病。鉴别血尿来自肾实质或泌尿道 （1）尿红细胞形态）尿红细胞形态 （2） 三杯试验 （3） 伴随症状 （4） 尿检异常 （5） KUB+ IVU （6） 膀胱镜二、尿液检查二、尿液检查（续）（续）4. 4. 管型尿：管型尿： 尿沉渣5000/ 12h或镜检大量管型 白细胞管型白细胞管型 上皮细胞管型上皮细胞管型 RBC管型管型 颗粒管型颗粒管型 脂肪管型脂肪管型 蜡蜡状管型状管型 各种管型各种管型二、尿液检查二、尿液检查（续）（续）5. 5. 白细胞尿、脓尿和菌尿：白细胞尿、脓尿和菌尿： 白细胞尿：白细胞尿： 白细胞5个/Hp 脓尿：脓尿： 大量脓细胞 菌尿：菌尿： 培养 菌落计数105/ml（二）尿液检查（二）尿液检查（续）（续） 6. 6. 气尿气尿 7. 7. 乳糜尿乳糜尿 8. 8. 尿结晶：尿结晶： 钙盐结晶 草酸盐结晶 尿酸结晶 胱氨酸结晶（三）肾功能检查（三）肾功能检查小球功能检查 血浆尿素氮，肌酐，内生肌酐清除率血浆尿素氮，肌酐，内生肌酐清除率尿素：尿素： 产生：产生：蛋白质的摄入，内源性蛋白质代谢 和肝功能； 排泄：排泄：肾小球滤过率和尿量； 增高：增高：肾衰，少尿，大量蛋白质摄入， 内源性高代谢； 减低：减低：蛋白质摄入少，肝功能衰竭。小球功能检查（续）肌酐：肌酐： 主要由肌肉产生，肾脏排泄，反映肾小球功能内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)： 由肾小球滤过，肾小管不重吸收，不分泌，代表小球滤过功能。小管功能检查莫氏试验 血、尿渗透压尿可滴定酸 自由水清除率2微球蛋白 尿RBP、NAG血、尿糖 血、尿电解质尿氨基酸 血气分析（四）影像学检查（四）影像学检查超声超声静脉尿路造影静脉尿路造影CTCTMRIMRI肾血管造影肾血管造影放射性核素等放射性核素等腹部尿路平片腹部尿路平片+静脉肾盂造影静脉肾盂造影简称：简称： KUB+IVP反映：反映： 肾脏大小外形、功能肾脏大小外形、功能 （有否结石、肿瘤、有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如）畸形、缺如）肾脏体积增大：肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性糖尿病、肾淀粉样变性单侧体积减小单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎双侧体积减小：双侧体积减小：肾小球、肾间质病变肾小球、肾间质病变（五）肾活检（五）肾活检 对明确诊断、指导治疗或判断预后等对明确诊断、指导治疗或判断预后等甚为重要，可明确原发性或继发性或遗传甚为重要，可明确原发性或继发性或遗传性等。性等。了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组织形态学等。织形态学等。肾穿刺肾穿刺经皮肾活体组织检查，尤为重要。经皮肾活体组织检查，尤为重要。指征：指征： 肾病综合征；肾病综合征； 不明原因肾衰；不明原因肾衰； 各种小球、小管、间质病变；各种小球、小管、间质病变； 急性肾衰（小球病变所致）；急性肾衰（小球病变所致）； 遗传性肾炎遗传性肾炎。肾穿刺肾穿刺（续）（续）反反指征：指征： 单一肾脏；单一肾脏； 双肾缩小；双肾缩小； 肾脏肿瘤、感染；肾脏肿瘤、感染； 多囊肾；多囊肾； 出、凝血功能障碍或抗凝治疗中；出、凝血功能障碍或抗凝治疗中； 未控制的高血压；未控制的高血压； 肾内小动脉瘤、肾内小动脉瘤、SBE、血管炎（血管炎（PAN），），穿刺前肾动脉造影穿刺前肾动脉造影三、肾脏疾病常见综合征三、肾脏疾病常见综合征肾炎综合征肾炎综合征蛋白尿、血尿、高血压为特点。蛋白尿、血尿、高血压为特点。急性肾炎综合征急性肾炎综合征急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 肾病综合征肾病综合征(nephrotic syndrome; NS)大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)(3.5g/d)低白蛋白血症低白蛋白血症(30g/L)(30g/L)高度水肿高度水肿高脂血症高脂血症高血压高血压: 可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现。而直至肾衰竭才被发现。 肾血管性高血压和肾实质性高血压。肾血管性高血压和肾实质性高血压。 容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。 无症状性尿异常无症状性尿异常 蛋白尿及血尿蛋白尿及血尿慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征 GFRGFR下降。表现为贫血、夜尿、下降。表现为贫血、夜尿、ScrScr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等。升高、高磷、低钙、双肾萎缩等。尿频排尿不适综合征：尿频排尿不适综合征： 尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。四、肾脏疾病的防治原则四、肾脏疾病的防治原则1、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性 肾衰竭机制以及有关病理生理研究肾衰竭机制以及有关病理生理研究2、降压治疗、降压治疗3、对症治疗、对症治疗4、红细胞生成素、活性维生素、红细胞生成素、活性维生素D3、降脂、抗凝降脂、抗凝 等的应用等的应用5、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗 腹膜透析、血液透析、肾移植腹膜透析、血液透析、肾移植6、中西医结合治疗、中西医结合治疗 病病 因因 肾脏疾病的肾脏疾病的 病病 诊断诊断 理理 功功 能能 肾脏科需重点掌握用药肾脏科需重点掌握用药 肾脏科常用药肾脏科常用药 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 降压药降压药 利尿剂利尿剂 抗凝剂抗凝剂 肾肾小小球球疾疾病病肾小球疾病概述肾小球疾病概述一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病我国慢性肾衰的主要原因包括原发性、继发性、遗传性等原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的分类临床分类急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritis）急进性肾小球肾炎（Rapidly progressive glomerulonephritis）慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis）肾病综合症（Nephrotic syndrome）隐匿性肾小球肾炎（Latent glomerulonephritis）病理分类病理分类一、微小病变性肾病（minimal change nephropathy）二、局灶性节段性肾小球肾炎（focal segmental glomerulonephritis ）三、弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis） 膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾炎四、未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis ）增生性肾炎增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis ）毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis ）系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangial capillary glomerulonephritis ）致密沉积物性肾小球肾炎（dense deposit glomerulonephritis ）新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis ）发病机制发病机制免疫反应体液免疫、细胞免疫炎症反应炎症细胞、炎症介质非免疫因素高血压、蛋白尿、高脂血症临床表现临床表现蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎简称慢性肾慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指蛋白尿、血尿、高血压、炎，是指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各水肿为基本临床表现，起病方式各不相同，病情迁延，病变缓慢进展，不相同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。疾病。一、病因及发病机制一、病因及发病机制少数由急性肾炎发展所致少数由急性肾炎发展所致大多数病因不清，起病即为慢性大多数病因不清，起病即为慢性起始因素为免疫介导炎症，非炎起始因素为免疫介导炎症，非炎症非免疫因素占重要作用症非免疫因素占重要作用二、病理二、病理三、临床表现及实验室检查三、临床表现及实验室检查 早期症状不典型，有些无症状早期症状不典型，有些无症状 水肿水肿 蛋白尿蛋白尿13g/d，尿中见尿中见RBC、管型等管型等 血压正常或升高血压正常或升高 肾功能正常或轻度受损（肾功能正常或轻度受损（GFR下降）下降） 随病情发展，数年数十年可出现肾功能减随病情发展，数年数十年可出现肾功能减 退的临退的临床表现，直至进入尿毒症阶段。床表现，直至进入尿毒症阶段。 感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应感染、劳累、高血压、大量蛋白尿、肾毒性药物应用是肾功能恶化的主要进展因素，整个病程中应予避免。用是肾功能恶化的主要进展因素，整个病程中应予避免。 病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状病人可以高血压、血尿、水肿、肾功能减退的症状等表现首次就诊。等表现首次就诊。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断 凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿等）、水肿及高血压病史达一年以上，有无等）、水肿及高血压病史达一年以上，有无肾功损害，均应考虑此病。需排除继发性及肾功损害，均应考虑此病。需排除继发性及遗传性肾小球病遗传性肾小球病 。五、治疗五、治疗饮食饮食良好控制血压良好控制血压利尿剂；利尿剂；ACEI；血管紧血管紧张素张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；CCB；-受体阻滞受体阻滞剂剂; -受体阻滞剂受体阻滞剂;其他。其他。限制食物中的磷限制食物中的磷应用抗血小板药应用抗血小板药 双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）中医中药中医中药 丹参丹参 黄芪黄芪 当归当归 雷公藤等雷公藤等避免加重肾脏损害的因素避免加重肾脏损害的因素本次课程要求本次课程要求:1、掌握肾小球滤过功能、肾脏的内分泌功能、肾、掌握肾小球滤过功能、肾脏的内分泌功能、肾 脏疾病常见的临床表现、肾性高血压的治疗原脏疾病常见的临床表现、肾性高血压的治疗原 则及常用降压药种类。则及常用降压药种类。2、熟悉尿液检验的常见的异常表现及意义。、熟悉尿液检验的常见的异常表现及意义。3、了解肾脏疾病的防治原则。、了解肾脏疾病的防治原则。 复习思考题复习思考题1、肾脏病常见的表现有哪些？肾脏病常见的表现有哪些？2、试述肾脏的内分泌功能？、试述肾脏的内分泌功能？3、肾小球旁器的构造及功能。、肾小球旁器的构造及功能。4、肾脏病常见的表现有哪些？、肾脏病常见的表现有哪些？5、肾性高血压的治疗，抗高血压药物的分类。、肾性高血压的治疗，抗高血压药物的分类。 参考书目及网址：参考书目及网址：. 肾脏病学肾脏病学（第（第2版），王海燕编著，版），王海燕编著， 人民卫生出版社，人民卫生出版社，1997。 . 实用肾脏病学实用肾脏病学 （第（第1版），董德长编著，版），董德长编著， 上海科技出版社，上海科技出版社，1999。.实用内科学实用内科学（第（第12版），陈灏珠编著，版），陈灏珠编著， 人民卫生出版社，人民卫生出版社，2005 。登录：登录：http:/www.kidney.org.tw肾病综合征肾病综合征 (nephrotic syndrome; NS)一、定一、定 义义 是肾小球疾病的常见表现，是由多是肾小球疾病的常见表现，是由多种病因、病理生理、共同的临床表现种病因、病理生理、共同的临床表现所组成的一组临床症候群。所组成的一组临床症候群。肾病综合征Nephrotic Syndrome 肾病综合征肾病综合征proteinuria 蛋白尿蛋白尿hemeturia 血尿血尿Hypoalbuminemia 低白蛋白血症低白蛋白血症Edema 水肿水肿Hyperlipidemia 高脂血症高脂血症大量蛋白尿大量蛋白尿低白蛋白血症低白蛋白血症水水 肿肿高脂血症高脂血症肾病综合征肾病综合征国内：国内：24h尿蛋白定量尿蛋白定量 3.5g国外：国外： 3.5g /（1.73m2 24h）（ALB 30g/L）血胆固醇血胆固醇 6.5mmol/L 甘油三脂甘油三脂1.24mmol/L二、诊断标准二、诊断标准Identifacation( Diagnostic Criteria )(1) Large amounts of proteinuria (3.5g/24h)(2) Hypoalbuminemia (30g/L)(3) Edema(4) Hyperlipidemia(1)、(2): necessary condition三、病三、病 因因（1）1、特发性、特发性微小病变微小病变（Minimal change disease, MCD）局灶节段硬化局灶节段硬化型型 （Focal segmental glomerular sclerosis, FSGS）系膜增生型系膜增生型 （Mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN）膜型膜型（Membranous nephropathy, MN）膜增生型（系膜毛细血管性肾炎）膜增生型（系膜毛细血管性肾炎） （Mesangiocapillary glomerlonephritis, MPGN）2、继发性、继发性系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 （Systemic lupus erythematosus, SLE）糖尿病糖尿病 （Diabetic nephropathy, DN）肾淀粉样变（肾淀粉样变（Renal amyloidosis）过敏性紫癜（过敏性紫癜（Allergic purpura）三、病三、病 因因（2）2、继发性、继发性（续）（续）重金属（汞、镉）重金属（汞、镉）过敏（食物、花粉）过敏（食物、花粉）药物（氨苄青霉素、非类固醇抗炎药）药物（氨苄青霉素、非类固醇抗炎药）肿瘤（淋巴瘤、癌、白血病、骨髓瘤）肿瘤（淋巴瘤、癌、白血病、骨髓瘤）感染（病毒、血吸虫）感染（病毒、血吸虫）三、病三、病 因因（3）大量蛋白尿大量蛋白尿低白蛋白血症低白蛋白血症水肿水肿高脂血症高脂血症肾病综合征肾病综合征四、病理生理四、病理生理1 1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成孔径屏障孔径屏障毛细血管腔毛细血管腔毛细血管腔毛细血管腔包曼氏囊腔包曼氏囊腔包曼氏囊腔包曼氏囊腔上皮细胞足突上皮细胞足突= =阴电荷阴电荷 = =中性分子中性分子1 1、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成、肾小球滤过屏障与蛋白尿形成电荷屏障电荷屏障毛细血管腔毛细血管腔毛细血管腔毛细血管腔包曼氏囊腔包曼氏囊腔包曼氏囊腔包曼氏囊腔上皮细胞足突上皮细胞足突= =阴电荷阴电荷 = =中性分子中性分子返回返回2、低白蛋白血症、低白蛋白血症尿中大量丢失蛋白尿中大量丢失蛋白蛋白分解代谢增加蛋白分解代谢增加蛋白从肠道丢失、降解为氨基酸从尿排出蛋白从肠道丢失、降解为氨基酸从尿排出蛋白摄入不足蛋白摄入不足其他成分丢失：其他成分丢失：IgG、C3、AT III等等降低降低返回返回四、病理生理四、病理生理3、水肿、水肿基本原因：低白蛋白血症，基本原因：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水分血浆胶体渗透压降低，水分从血管腔内进入组织间隙从血管腔内进入组织间隙高盐饮食高盐饮食肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统激活统激活原发于肾内水钠潴留原发于肾内水钠潴留四、病理生理四、病理生理凹陷性水肿凹陷性水肿腹腹 水水返回返回4、高脂血症、高脂血症肝脏脂蛋白合成增加肝脏脂蛋白合成增加 低蛋白血症促使脂质合成增加低蛋白血症促使脂质合成增加 血浆胶体渗透压降低是促发因素血浆胶体渗透压降低是促发因素外周利用及分解减少外周利用及分解减少LDL受体缺陷，导致受体缺陷，导致LDL清除减少清除减少返回返回四、病理生理四、病理生理五、原发性五、原发性NS临床与病理临床与病理病理分型：病理分型：五型五型微小病变型微小病变型（MCD）系膜增生型系膜增生型（MsPGN）系膜毛细血管增生型（膜增生性肾炎，系膜毛细血管增生型（膜增生性肾炎，MPGN）膜型膜型（MN）局灶节段硬化局灶节段硬化型型（FSGS）（一）微小病变，一）微小病变，MCD1、临临 床床儿童多见（儿童多见（75%），男），男:女女=2:1多有上感史多有上感史重度全身浮肿：胸水，腹水重度全身浮肿：胸水，腹水一般无血尿，选择性蛋白尿一般无血尿，选择性蛋白尿肾功能正常，血压正常，补体正常肾功能正常，血压正常，补体正常2、病、病 理理（1）光镜光镜基本正常基本正常（2）免疫荧光免疫荧光阴性，无免疫复合物沉积阴性，无免疫复合物沉积（3）电镜电镜上皮细胞足突融合上皮细胞足突融合3、对治疗反应、对治疗反应激素治疗：激素治疗：90%敏感敏感复发率：高复发率：高预后：好预后：好（二）系膜增生型，（二）系膜增生型，MsPGN1、临床、临床 发病率发病率 30% 青少年多见，有上感史青少年多见，有上感史 蛋白尿伴血尿蛋白尿伴血尿 、高血压高血压 肾功能：正常或损害肾功能：正常或损害2、病、病 理理（1）光镜光镜系膜细胞增殖，系膜基质增生系膜细胞增殖，系膜基质增生（2）免疫荧光免疫荧光IgAN：以：以IgA或或IgA为主的免疫复合物为主的免疫复合物 沉积于系膜区及毛细血管壁沉积于系膜区及毛细血管壁非非IgAN：IgM或或IgG、C3沉积沉积（3）电镜电镜足突节段性消失足突节段性消失IgA3、对治疗反应、对治疗反应激素治疗激素治疗轻症：敏感轻症：敏感重症：需加用细胞毒药物重症：需加用细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物（三）膜增生型，（三）膜增生型，MPGN1、临床、临床青少年，有感染病史，持续性低补体血症青少年，有感染病史，持续性低补体血症蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见）蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多见）高血压明显高血压明显早期出现肾衰早期出现肾衰I型型 尿检异常尿检异常II型型 持续性肾病综合征持续性肾病综合征 肉眼血尿肉眼血尿 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 肾衰（肾衰（25%） 2、病、病 理理（1）光镜光镜I型型 肾小球体积大，呈分叶状肾小球体积大，呈分叶状II型型 肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈 “双轨状双轨状”III型型 基底膜断裂分层基底膜断裂分层 （2）免疫荧光免疫荧光系膜区、毛细血管壁系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒样沉积颗粒样沉积 （3）电镜电镜系膜区、内皮下电子致密物沉积系膜区、内皮下电子致密物沉积III3、对治疗反应、对治疗反应治疗棘手治疗棘手 激素治疗：多无效激素治疗：多无效必须加用细胞毒药物必须加用细胞毒药物预后：预后：差差数年内进展至慢性肾衰（数年内进展至慢性肾衰（CRF） 10年内进展至终末期肾衰（年内进展至终末期肾衰（ESRD）（四）膜型肾病，（四）膜型肾病，MN1、临床、临床中老年多见，男中老年多见，男女女起病隐匿，高血压不常见起病隐匿，高血压不常见镜下血尿（镜下血尿（60%），无症状性蛋白尿），无症状性蛋白尿（20%）肾病综合征（肾病综合征（80%），病变进展缓慢），病变进展缓慢510年出现肾衰（年出现肾衰（50%），），1/4自行缓解自行缓解2、病、病 理理（1）光镜光镜弥漫性毛细血管壁增厚弥漫性毛细血管壁增厚早期早期: 肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒 沉积沉积进展期：基底膜钉突形成进展期：基底膜钉突形成（2）免疫荧光免疫荧光上皮下上皮下IgG、C3细颗粒状沉积细颗粒状沉积 （3）电镜电镜上皮下电子致密物沉淀，足突消失上皮下电子致密物沉淀，足突消失3、对治疗反应、对治疗反应自发缓解率：自发缓解率：25%激素激素+细胞毒药物治疗细胞毒药物治疗早期缓解率早期缓解率 60%晚期缓解率晚期缓解率 （五）局灶节段硬化型，（五）局灶节段硬化型，FSGS1、临床、临床 发病率发病率 515% 血尿（血尿（65%）、非选择性蛋白尿）、非选择性蛋白尿 高血压（高血压（30%）、肾功能不全（）、肾功能不全（10%） 10年进入肾衰年进入肾衰2、病、病 理理（1）光镜光镜硬化病变呈局灶、节段分布硬化病变呈局灶、节段分布肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变（2）免疫荧光免疫荧光IgM、C3沉积沉积（3）电镜电镜足突融合、电子致密物沉积足突融合、电子致密物沉积经典型经典型顶端型顶端型塌陷型塌陷型FSGS新分型3、对治疗反应、对治疗反应激素治疗激素治疗1/3敏感，敏感，1/3依赖，依赖，1/3抵抗抵抗延长激素治疗时间，延长激素治疗时间， 缓解率缓解率细胞毒药物细胞毒药物缓解率：低缓解率：低复发复发六、六、NS并发症并发症感染感染低血容量性休克低血容量性休克血栓及栓塞性并发症血栓及栓塞性并发症高脂血症和蛋白质代谢紊乱高脂血症和蛋白质代谢紊乱急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾功能损伤急性肾功能损伤 肾前性少尿肾前性少尿 特发性急性肾功能衰竭特发性急性肾功能衰竭肾小管功能损害肾小管功能损害七、诊断七、诊断诊断步骤诊断步骤诊断确立诊断确立原发性或继发性原发性或继发性临床与病理临床与病理八、鉴别诊断八、鉴别诊断原发性原发性急性感染后肾小球肾炎急性感染后肾小球肾炎各种病理类型之间鉴别各种病理类型之间鉴别继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病NS病因分析病因分析 原发性原发性 继发性继发性 儿童儿童 MCD 先天性先天性NS 过敏性紫癜过敏性紫癜 青年青年 MsPGN, FSGS 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 中年中年 MPGN, FSGS, MN 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 老年老年 FSGS, MN, MCD 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾淀粉样变肾淀粉样变肾活检指征肾活检指征1、对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童、对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童NS2、成人成人NS明确病理类型明确病理类型指导治疗指导治疗判断预后判断预后九、治九、治 疗疗（一）一般治疗（一）一般治疗1、休息、休息2、饮食、饮食正常高质量蛋白正常高质量蛋白 0.81.0 g/kg/d热量热量 3035 kcal/d低盐低盐 NaCl 1年年治疗结果治疗结果激素敏感、依赖、抵抗激素敏感、依赖、抵抗1、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素副作用副作用三大代谢紊乱（糖、脂肪、三大代谢紊乱（糖、脂肪、盐）盐）库欣表现库欣表现胃肠道反应、消化道出血胃肠道反应、消化道出血感染（细菌、病毒、霉菌）感染（细菌、病毒、霉菌）生长延缓生长延缓骨质疏松骨质疏松精神、神经系统症精神、神经系统症状状白内障白内障动脉硬化动脉硬化肾上腺分泌不足肾上腺分泌不足（三）主要治疗：抑制免疫与炎症（三）主要治疗：抑制免疫与炎症 2、细胞毒药物、细胞毒药物 环磷酰胺（环磷酰胺（CTX） 瘤可宁（苯丁酸氮芥，瘤可宁（苯丁酸氮芥，CB1248） 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA） 环孢素环孢素A（CysA） 霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF） FK506（1）环磷酰胺，）环磷酰胺，CTX剂量剂量口服：口服：2mg/kg/d 812周周CTX冲击疗法：冲击疗法：iv，0.61.0g/次，每月次，每月1次次总量：总量：810g（1）环磷酰胺，）环磷酰胺，CTX付作用付作用 骨髓抑制骨髓抑制 肝功能损害肝功能损害 性腺抑制性腺抑制 脱发脱发 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 致第二肿瘤致第二肿瘤（2）环孢素）环孢素A，CysA原理原理选择性抑制选择性抑制T辅助细胞及辅助细胞及T细胞毒效应细胞细胞毒效应细胞剂量剂量35mg/kg/d口服，口服，23月后减量月后减量疗程疗程一般用一般用6月，不宜超过月，不宜超过1年年（四）中药（四）中药雷公藤多甙片雷公藤多甙片至灵胶囊至灵胶囊百令胶囊百令胶囊保肾康保肾康肾炎康复片肾炎康复片冬虫夏草冬虫夏草（五）免疫调节剂（五）免疫调节剂转移因子转移因子胸腺素胸腺素玉屏风散玉屏风散肾病综合症治疗的一般方案肾病综合症治疗的一般方案微小病变、轻度系膜增生：微小病变、轻度系膜增生：激素激素膜性肾病：膜性肾病：早期激素及细胞毒药物，后期效早期激素及细胞毒药物，后期效果不佳停药。果不佳停药。系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度膜增系膜毛细血管性、局灶节段硬化、重度膜增生生 激素细胞毒药物抗凝抗血小板药激素细胞毒药物抗凝抗血小板药（六）并发症的防治（六）并发症的防治感染感染血栓与栓塞血栓与栓塞预防预防 血血ALB 20g/L 肝素肝素 华法令华法令 潘生丁潘生丁 尿激酶尿激酶急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭HD 治疗基础疾病治疗基础疾病 利尿利尿 SB蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱降脂治疗：他汀类药物降脂治疗：他汀类药物十、十、NS预预 后后缓慢良性疾病缓慢良性疾病10年存活率年存活率80%有的国家高达有的国家高达96%我院达我院达85%以上以上不同病理类型预后差别很大不同病理类型预后差别很大决定预后的因素决定预后的因素病理类型病理类型临床特点临床特点年龄年龄 性别性别 高血压高血压 肾功能肾功能并发症并发症治疗与随访治疗与随访自我测试题自我测试题典型病例典型病例 男性，男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压压105/60mmHg，尿常规：尿常规：pro（+）、）、RBC（-），），24小时尿蛋白小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能肾功能正常，无皮疹、关节痛。正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？临床诊断？ A 急性肾炎急性肾炎 B IgA肾病肾病 C 肾病综合征肾病综合征 D 急进性肾炎急进性肾炎典型病例典型病例 男性，男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压压105/60mmHg，尿常规：尿常规：pro（+）、）、RBC（-），），24小时尿蛋白小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能肾功能正常，无皮疹、关节痛。正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？临床诊断？ A 急性肾炎急性肾炎 B IgA肾病肾病 C 肾病综合征肾病综合征 D 急进性肾炎急进性肾炎典型病例典型病例 男性，男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压压105/60mmHg，尿常规：尿常规：pro（+）、）、RBC（-），），24小时尿蛋白小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能肾功能正常，无皮疹、关节痛。正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？临床诊断？ A 急性肾炎急性肾炎 B IgA肾病肾病 C 肾病综合征肾病综合征 D 急进性肾炎急进性肾炎典型病例典型病例 男性，男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压压105/60mmHg，尿常规：尿常规：pro（+）、）、RBC（-），），24小时尿蛋白小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能肾功能正常，无皮疹、关节痛。正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？临床诊断？ A 急性肾炎急性肾炎 B IgA肾病肾病 C 肾病综合征肾病综合征 D 急进性肾炎急进性肾炎典型病例典型病例 男性，男性，14岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血岁，上感后出现浮肿、泡沫尿，血压压105/60mmHg，尿常规：尿常规：pro（+）、）、RBC（-），），24小时尿蛋白小时尿蛋白8g，ALB 25g/L，肾功能肾功能正常，无皮疹、关节痛。正常，无皮疹、关节痛。Q1：临床诊断？临床诊断？ A 急性肾炎急性肾炎 B IgA肾病肾病 C 肾病综合征肾病综合征 D 急进性肾炎急进性肾炎Q2、最可能的病理诊断是：最可能的病理诊断是： A A 局灶节段肾小球硬化局灶节段肾小球硬化 B B 微小病变微小病变 C C 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 D D 膜性肾病膜性肾病Q2、最可能的病理诊断是：最可能的病理诊断是： A A 局灶节段肾小球硬化局灶节段肾小球硬化 B B 微小病变微小病变 C C 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 D D 膜性肾病膜性肾病Q3、最合理的治疗方案为：最合理的治疗方案为： A. 利尿、抗凝、利尿、抗凝、ACEI B. 输血浆、抗凝、利尿、激素输血浆、抗凝、利尿、激素 C. 抗凝、利尿、激素、免疫抑制剂抗凝、利尿、激素、免疫抑制剂 D. 激素、抗凝、利尿、饮食调整激素、抗凝、利尿、饮食调整Q3、最合理的治疗方案为：最合理的治疗方案为： A. 利尿、抗凝、利尿、抗凝、ACEI B. 输血浆、抗凝、利尿、激素输血浆、抗凝、利尿、激素 C. 抗凝、利尿、激素、免疫抑制剂抗凝、利尿、激素、免疫抑制剂 D. 激素、抗凝、利尿、饮食调整激素、抗凝、利尿、饮食调整思考题思考题1、NS诊断标准诊断标准?2、NS的并发症的并发症?3、原发性、原发性NS的病理类型的病理类型?4、NS患者激素治疗的原则？患者激素治疗的原则？ 本次课程要求本次课程要求:1、掌握肾病综合征的诊断标准及并发症。、掌握肾病综合征的诊断标准及并发症。 NS患者激素应用的原则。患者激素应用的原则。2、熟悉肾病综合征的病理生理。、熟悉肾病综合征的病理生理。3、了解、了解肾病综合征的病理变化肾病综合征的病理变化。 参考书目及网址：参考书目及网址：1.肾活检病理诊断图签肾活检病理诊断图签（第一版），邹万忠编著（第一版），邹万忠编著, 人民卫生出版社，人民卫生出版社，2000。2. 肾脏病学肾脏病学（第（第2版），王海燕编著，版），王海燕编著， 人民卫生出版社，人民卫生出版社，1997。3. 实用肾脏病学实用肾脏病学 （第（第1版），董德长编著，版），董德长编著， 上海科技出版社，上海科技出版社，1999。4.实用内科学实用内科学（第（第12版），陈灏珠编著，版），陈灏珠编著， 人民卫生出版社，人民卫生出版社，2005。5登录：登录：http:/www.kidney.org.twThe End返回主菜单 原发性肾病综合征的病理类型临床特征原发性肾病综合征的病理类型临床特征 病理类型临床特征微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化年龄26青少年青少年中老年青少年性别男女男女男女男女男女病 光镜肾小球基本正常小球系膜C、基膜弥漫增生系膜C基质重度增生，Cap攀广泛，呈“双轨征”基膜上皮有嗜复红颗粒及钉突局灶节段硬化病变 免疫 病理（）系膜区和/或Cap壁IgG、C3颗粒样沉积系膜区和/或Cap壁IgG、C3颗粒样沉积Cap 壁IgG、C3颗粒样沉积肾小球受累节段IgM、C3团状沉积理 电镜 致密物足突广泛融合(-)系膜区(+)系膜区/或内皮下(+)基底膜上皮(+)肾小球上皮C足突广泛融合微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜Cap性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化前驱症状50%(+)60%70%肾病综合征30%非IgA肾病，15% IgA肾病60%80%血尿15%20%75%100%100%30%70%高血压(-)或(+)+ +肾功能(-)或(+)+ +并发症50%肾V血栓激素和/或C毒药物90%有效不一早期好差差,早期好差预后50%自发缓解90%临床缓解60%复发重者差患者10年出现CRF20%25%自发缓解60%70%临床缓解差 IgA肾病肾病（IgA Nephropathy）1968年首次报道，又称Bergers Disease是最常见的原发性肾小球疾病发病率在不同国家、不同种族之间差异很大临床表现多种多样，预后差异大确诊依赖肾活检组织免疫荧光检查病因和发病机制病因和发病机制循环中的IgA:骨髓、淋巴结、扁桃体、脾脏产生，主要以单体为主分泌型IgA：呼吸道、肠道、唾液腺、乳腺分泌，主要以J链联接的IgA聚合体为主分型：IgA1、IgA2（主要由黏膜分泌）Mestecky等证明IgA1重链上半乳糖残基缺如及1,3-半乳糖转换酶（ 1,3-GT）的缺乏可能是肾小球系膜IgA沉积的重要原因病理学病理学基本特征免疫复合体肾小球肾炎。肾小球系膜区有大量IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，主要是IgA1，来源于循环中主要牵涉补体旁路系统的激活（C3、备解素、因子H沉积为主）光镜检查病理特点系膜增生、局灶节段硬化、轻微病变、新月体形成等IgA荧光照片荧光照片IgA临床表现临床表现反复发作性肉眼血尿伴持续性镜下血尿尿检异常（隐匿性）肾病综合征慢性肾衰恶性高血压（恶性IgA肾病）实验室检查实验室检查尿常规24小时尿蛋白定量血IgA测定IgA-FN聚合物诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断确诊依赖肾活检（免疫荧光检查）鉴别诊断急性链球菌感染后肾炎非IgA系膜增生性肾炎薄基底膜肾病继发性 IgA肾病治疗治疗急性期治疗控制感染慢性期治疗预防、治疗感染根据不同临床表现与病理改变制定相应治疗方案预预 后后高血压、蛋白尿、肾功能等病理改变HLA相关抗原检测等尿路感染尿路感染Urinary Tract Infection 一、概一、概 况况 尿路感染指尿路的细菌感染，是所有尿路感染指尿路的细菌感染，是所有的细菌感染性疾病中最常见的一种。男女的细菌感染性疾病中最常见的一种。男女均可发病，女性常见，约均可发病，女性常见，约30妇女一生中妇女一生中曾发生过一次以上的尿感。女、男比例约曾发生过一次以上的尿感。女、男比例约101，以育龄期女性发病率为高。发病，以育龄期女性发病率为高。发病率约占人口的率约占人口的2。区分下列概念区分下列概念尿路感染、尿路感染、 泌尿系感染泌尿系感染上尿路感染、下尿路上尿路感染、下尿路感染感染肾盂肾炎、膀胱炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎尿道炎急性与慢性急性与慢性肾炎与肾盂肾炎肾炎与肾盂肾炎Urinary Tract Infection (UTI)upper UTIpyelonephritislower UTI cystitis二、病因和发病机制二、病因和发病机制致病菌：致病菌： 肠道为主，偶见真菌、原虫、病毒肠道为主，偶见真菌、原虫、病毒革兰阴性：革兰阴性：（70%） 大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌产气杆菌、绿脓杆菌革兰阳性革兰阳性：（：（5 10%） 葡萄球菌、粪链球菌、葡萄球菌、粪链球菌、 肠球菌肠球菌二、病因和发病机制二、病因和发病机制感染途径感染途径上行感染上行感染为最常见的感染途径为最常见的感染途径血行感染较少见血行感染较少见淋巴管感染更少见淋巴管感染更少见直接感染直接感染 外伤或邻近器官炎症直接外伤或邻近器官炎症直接 侵入泌尿系统侵入泌尿系统易感因素易感因素易发生肾盂肾炎因素易发生肾盂肾炎因素 尿流不畅和尿路梗阻尿流不畅和尿路梗阻 尿路畸形或功能缺陷尿路畸形或功能缺陷 器械使用器械使用 机体免疫功能降低机体免疫功能降低 其他因素其他因素易感因素易感因素女性发病率高的因素女性发病率高的因素 尿道生理解剖差异尿道生理解剖差异 尿道括约肌作用弱尿道括约肌作用弱 尿道与阴道、肛门邻近尿道与阴道、肛门邻近 经期、性生活、妊娠期、产后影响经期、性生活、妊娠期、产后影响三、流行病学三、流行病学 未婚少女发病率为未婚少女发病率为2，已婚达，已婚达5，孕妇达孕妇达7。 老年男、女性达老年男、女性达10多为无症状多为无症状性菌尿。性菌尿。四、临床表现四、临床表现膀胱炎膀胱炎 急性膀胱炎急性膀胱炎 尿频、尿急、尿痛、尿频、尿急、尿痛、 排尿不畅及下腹不适排尿不畅及下腹不适 再发性膀胱炎再发性膀胱炎(复发、重新感染复发、重新感染)四、临床表现四、临床表现急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 一般症状一般症状： 发热、寒战、头痛、全身酸痛及消化道症状发热、寒战、头痛、全身酸痛及消化道症状 严重者可发生革兰阴性杆菌败血症严重者可发生革兰阴性杆菌败血症 四、临床表现四、临床表现急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 泌尿系症状泌尿系症状 膀胱刺激症膀胱刺激症 腰痛、肋脊角及输尿管压痛点压痛腰痛、肋脊角及输尿管压痛点压痛 肾区叩击痛肾区叩击痛五、实验室检查五、实验室检查尿液检查尿液检查 血尿：肉眼血尿或镜下血尿血尿：肉眼血尿或镜下血尿 白细胞尿：尿白细胞计数、尿白细胞排泄率白细胞尿：尿白细胞计数、尿白细胞排泄率 管型尿管型尿 蛋白尿蛋白尿 五、实验室检查五、实验室检查细菌学检查细菌学检查 细菌定性检查细菌定性检查 尿涂片镜检细菌法尿涂片镜检细菌法 阳性率阳性率 90% Griess硝酸盐还原试验硝酸盐还原试验 阳性率阳性率 80% 其他检查其他检查 五、实验室检查五、实验室检查细菌学检查细菌学检查 细菌定量检查细菌定量检查 清洁中段尿培养菌落计数清洁中段尿培养菌落计数 105ml 五、实验室检查五、实验室检查细菌学检查细菌学检查 细菌定量检查细菌定量检查 注意点：注意点： (1)使用抗菌素前或停用抗菌素使用抗菌素前或停用抗菌素 5天留取标本天留取标本 (2)留取清晨第留取清晨第1次尿送标本次尿送标本 (3)留尿时应严格进行无菌操作并及时送检留尿时应严格进行无菌操作并及时送检 五、实验室检查五、实验室检查影像学检查影像学检查 KUB+IVP指征指征: (1) 尿路感染反复发作尿路感染反复发作 (2) 复杂性尿路感染复杂性尿路感染 (3) 肾盂肾炎治疗无效肾盂肾炎治疗无效 五、实验室检查五、实验室检查其他其他 肾小管功能检查肾小管功能检查 尿比重、尿渗透压、尿浓缩稀释试验尿比重、尿渗透压、尿浓缩稀释试验 RBP、NAG、尿、尿-2微球蛋白等微球蛋白等六、诊断六、诊断真性菌尿标准真性菌尿标准 （一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）（一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）导尿细菌定量培养导尿细菌定量培养10万万ML （三）清洁中三）清洁中段尿培养段尿培养10万万ML ，如无症状，要求两次如无症状，要求两次。七、尿感的定位诊断七、尿感的定位诊断临床表现临床表现膀胱冲洗后尿培养膀胱冲洗后尿培养输尿管导尿法输尿管导尿法尿尿ACB尿渗透压、尿渗透压、WBC管型等管型等尿酶尿酶诊断性治疗诊断性治疗以下表现有助于诊断肾盂肾炎发热发热38度，有体征度，有体征有尿感复发史者有尿感复发史者单剂或单剂或3日疗法失败者日疗法失败者致病菌为变形杆菌等较少见细菌者致病菌为变形杆菌等较少见细菌者复杂性尿感复杂性尿感八、鉴别诊断八、鉴别诊断全身感染性疾病全身感染性疾病慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾结核肾结核尿道综合征尿道综合征 感染性尿道综合征感染性尿道综合征 非感染性尿道综合征非感染性尿道综合征九、治疗九、治疗 注意以下几点：注意以下几点：抗菌药物及其选用原则抗菌药物及其选用原则 （1）选用对致病菌敏感的抗菌素）选用对致病菌敏感的抗菌素 （2）抗菌素在尿和肾脏内浓度高）抗菌素在尿和肾脏内浓度高 （3）选用对肾脏损害和副作用较小的药物）选用对肾脏损害和副作用较小的药物 （4）严重感染、混合感染和治疗无效时应联合用药）严重感染、混合感染和治疗无效时应联合用药疗效的判断标准疗效的判断标准（1）见效见效（2）治愈（治愈（3）治疗失败）治疗失败九、治疗九、治疗常用对常用对G-杆菌有效的抗菌药物。杆菌有效的抗菌药物。疗效判断：疗效判断： （1）见效：治疗后尿细菌阴性；见效：治疗后尿细菌阴性； （2）治愈：治疗后尿细菌阴性，停药治愈：治疗后尿细菌阴性，停药1周、一周、一 月尿细菌阴性；月尿细菌阴性； （3）治疗失败：治疗后仍有细菌尿或复发。）治疗失败：治疗后仍有细菌尿或复发。九、治疗九、治疗一般治疗一般治疗 多饮水，增加尿量多饮水，增加尿量 休息，对症处理休息，对症处理 易消化、高热量、含维生素丰富食物易消化、高热量、含维生素丰富食物 水、电解质平衡、能量补充水、电解质平衡、能量补充 寻找病因，祛除诱发因素寻找病因，祛除诱发因素九、治疗九、治疗抗感染治疗抗感染治疗 急性膀胱炎急性膀胱炎 单剂量疗法单剂量疗法 短程疗法短程疗法 九、治疗九、治疗抗感染治疗抗感染治疗 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 用药原则：疗程用药原则：疗程714天天 随访随访: 停药后第停药后第1周、周、1月应分别进行尿细菌定量培养，月应分别进行尿细菌定量培养， 如如 尿路感染复发，应再行治疗尿路感染复发，应再行治疗十、并发症十、并发症肾乳头坏死肾乳头坏死肾周围脓肿肾周围脓肿败血症败血症急性肾衰竭急性肾衰竭十一、预十一、预 后后十二、预十二、预 防防 措措 施施1.多饮水多饮水,勤排尿勤排尿2.提高机体抵抗力提高机体抵抗力3.注意个人卫生注意个人卫生4.女性注意月经期卫生女性注意月经期卫生5.注意性生活卫生注意性生活卫生6.积极治疗基础疾病积极治疗基础疾病,如糖尿病、结石等如糖尿病、结石等7.尽量避免使用尿路器械尽量避免使用尿路器械8.膀胱膀胱-输尿管返流输尿管返流 二次排尿二次排尿思考题思考题1、常见尿感途径及细菌，尿细菌培养菌落、常见尿感途径及细菌，尿细菌培养菌落 意义及注意点。意义及注意点。2、急性肾盂肾炎临床表现及并发症。、急性肾盂肾炎临床表现及并发症。3、上、下尿路感染的区别。、上、下尿路感染的区别。4、抗菌治疗原则及注意点。、抗菌治疗原则及注意点。本次课程要求本次课程要求:1、掌握尿路感染的致病菌、感染途径、易感、掌握尿路感染的致病菌、感染途径、易感 因素及治疗。因素及治疗。2、熟悉尿路感染的临床表现、真性菌尿的诊、熟悉尿路感染的临床表现、真性菌尿的诊 断标准。断标准。3、了解复杂性尿路感染的治疗。、了解复杂性尿路感染的治疗。 参考书目及网址：参考书目及网址：1.主诉鉴别诊断主诉鉴别诊断 内科分册内科分册（第一版），王信琪编著（第一版），王信琪编著, 人民军医出版社，人民军医出版社，2006。2. 肾脏病学肾脏病学（第（第2版），王海燕编著，版），王海燕编著， 人民卫生出版社，人民卫生出版社，1997。3. 实用肾脏病学实用肾脏病学 （第（第1版），董德长编著，版），董德长编著， 上海科技出版社，上海科技出版社，1999。4.实用内科学实用内科学（第（第12版），陈灏珠编著，版），陈灏珠编著， 人民卫生出版社，人民卫生出版社，2005。5登录：登录：http:/www.kidney.org.tw急性膀胱炎急性膀胱炎1初诊用药 单单剂剂疗疗法法：大剂量单味药物一次顿服，如SMZco 6片或ofloxacin0.6g顿服效果差，现少用。 三三日日疗疗法法：抗菌药物连服三天。如SMZco 1片Bid 3d,ofloxacin0.2g Bid3d。一周后复查（复诊）清洁中段尿培养，尿常规检查。2复诊无症状无症状菌尿（）：一月后复诊，尿菌（），治愈。菌尿（+）：隐匿性肾盂肾炎，常规治疗14天（一疗程）。有症状有症状 菌尿（）：白细胞尿（+）感染性尿道综合症 白细胞尿（）非感染性尿道综合症 菌尿（+）：白细胞尿（+）症状性肾盂肾炎，14 天治疗 菌尿（+）,长疗程（6周）+IVP。急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗轻性急性肾盂肾炎较重的急性肾盂肾炎重症的急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎轻型轻型：经3日疗法失败的尿感或有轻度发热肋脊有叩痛（+）。口服抗菌药物14天， 3天症状消失继续治疗 3天症状未能消失，根据尿培养药敏，选用有效抗菌物. 较重型肾盂肾炎较重型肾盂肾炎 有有全全身身感感染染中中毒毒症症状状，如如体体温温380C,白白细细胞胞升升高高等等，这这一一类类肾肾盂盂肾肾炎炎属属复复杂杂性性肾肾盂盂肾肾炎，多为耐药的炎，多为耐药的G-杆菌感染。杆菌感染。 选选用用针针对对G-杆杆菌菌药药物物，如如庆庆大大霉霉素素、丁丁胺胺卡卡那那或或妥妥布布霉霉素素等等，一一种种或或二二种种抗抗菌菌药药物物，肌肌注注或或静静脉脉给给药药，后后根根据据药药敏敏调调整整药药物物，治治疗疗14天天。 重症肾盂肾炎重症肾盂肾炎 全全身身中中毒毒症症状状明明显显，或或血血压压下下降降，疑疑为为G-杆杆菌菌败败血血症症。多多为为复复杂杂性性肾肾盂盂肾肾炎炎，耐耐药药性性G-杆杆菌菌感感染染。足足够够剂剂量量抗抗菌菌药药物物联联合合静静脉脉用用药药。如如选选用用半半合合成成青青霉霉素素、氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素、氨氨基基糖糖甙甙类类（庆庆大大霉霉素素、丁丁胺胺卡卡那那或或妥妥布布霉霉素素）第第三三代代头头孢孢类类（头头孢孢曲曲松松、头头孢孢哌哌酮酮）喹诺酮类等。必要时喹诺酮类等。必要时IVP检查。检查。再发性尿路感染处理再发性尿路感染处理再再发发性性尿尿路路感感染染指指经经治治疗疗后后菌菌尿尿（）菌菌尿（尿（+）1.复复发发：停停药药一一月月内内出出现现症症状状，菌菌株株及及药药敏敏同同上次上次治疗失败治疗失败短短疗疗程程失失败败+菌菌尿尿（+）+有有症症状状14日日疗疗程程，6周周疗程疗程2.重重新新感感染染：停停药药一一月月后后出出现现症症状状，菌菌株株及及药药敏与上次不同敏与上次不同长长疗疗程程、低低剂剂量量抑抑菌菌疗疗法法半半年年，停停药药又又发发抑抑菌治疗菌治疗12年或更长。年或更长。妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染 与一般尿路感染治疗不同，选用毒性小抗菌药物，小剂量治疗。如阿莫仙男性尿路感染男性尿路感染 50岁以前，尿感机会少 50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿感，治疗同肾盂肾炎或复杂性尿感。1218周疗程治疗。再发者长疗程治疗（1218周）或长期抑菌治疗。留置导尿管的尿感留置导尿管的尿感1、严格无菌操作使用无菌的密闭引流系统、严格无菌操作使用无菌的密闭引流系统.2、有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管、有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管.3、无尿感症状，暂不治疗，拔管后治疗。、无尿感症状，暂不治疗，拔管后治疗。无症状菌尿无症状菌尿妊娠妇女治疗，非妊娠妇女暂不治疗妊娠妇女治疗，非妊娠妇女暂不治疗学龄前儿童治疗学龄前儿童治疗老年者不治疗老年者不治疗尿路有复杂情况不治疗尿路有复杂情况不治疗慢慢 性性 肾肾 衰衰 竭竭Chronic renal failure, CRF 慢性肾衰竭是一临床综合征，指发慢性肾衰竭是一临床综合征，指发生于各种慢性肾实质疾病基础上，由于生于各种慢性肾实质疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退而至不可逆的肾衰。主要表现为肾功退而至不可逆的肾衰。主要表现为肾功能减退，代谢废物的潴留，水、电介质、能减退，代谢废物的潴留，水、电介质、酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内环境的稳定。环境的稳定。 预后较差。预后较差。 每每1 1万人口万人口, ,每年约每年约1 1人发生肾衰竭。人发生肾衰竭。CRF chronic renal failureESRD end stage renal diseaseESRF end stage renal failure CKD chronic kidney disease关于关于kidney， renal ，nephrologyK/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) NKF(美国肾脏基金会美国肾脏基金会)1995年开始年开始DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative ,透析病人生存质量指导透析病人生存质量指导)， 1997年发表。年发表。2000年修改年修改 ，2001年发表，改名为年发表，改名为2 2、GFRGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 3 3个月，个月， 有或无肾脏损伤证据有或无肾脏损伤证据慢性肾脏病的定义：慢性肾脏病的定义：1 1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） 3 3个月，可以有或无个月，可以有或无GFRGFR下降，下降，可可 表现为下面任何一条：表现为下面任何一条： 病理学检查异常病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、肾损伤的指标：包括血、尿成分尿成分 异常或影像学异常或影像学检查异常检查异常肾功能损害分期肾功能损害分期 GFR Scr BUN 症状症状 (umol/L)肾储备能力下降期肾储备能力下降期 50%80% 正常正常 正常正常 无无氮质血症期氮质血症期 25%50% 升高升高 450 升高升高 常无常无肾衰竭期肾衰竭期 10%25% 450707 升高升高 有有尿毒症期尿毒症期 707 升高升高 有有 较重较重一、病因一、病因 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可导致慢性肾衰竭。常见原因：者，均可导致慢性肾衰竭。常见原因：国内国内：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼 疮疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，肾炎、高血压肾病、多囊肾等，国外国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多 囊囊肾等。肾等。 有些就诊时即为终末期肾病，且双肾萎缩，往往有些就诊时即为终末期肾病，且双肾萎缩，往往不能确定病因不能确定病因。二、发病机制二、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制 健存肾单位学说健存肾单位学说 解释尿毒症产生的过程 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 解释尿毒症的肾外表现，如继发 性甲旁亢 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 其他其他尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制 解释毒素的种类和毒素对机体的影响 尿毒症的毒素尿毒症的毒素小分子水溶性物质：小分子水溶性物质： 尿素、肌酐、胍类、尿素、肌酐、胍类、 嘌呤类（尿酸）、草酸、嘌呤类（尿酸）、草酸、中、大分子物质中、大分子物质:（分子量：分子量：500-5000及及12000D以上）以上） LeptinLeptin( (瘦素瘦素) )、2-2-MG MG （ 2-2-微球蛋白）、微球蛋白）、AGEsAGEs( (糖糖基化终末产物基化终末产物) PTH() PTH(甲状旁腺激素甲状旁腺激素) )、 肽类（肽类（ 内啡肽、甲硫氨酸脑啡肽）内啡肽、甲硫氨酸脑啡肽）与蛋白结合的物质与蛋白结合的物质 IndolesIndoles( (吲哚吲哚) )硫酸吲哚酚、马尿酸（对羟基马尿酸）硫酸吲哚酚、马尿酸（对羟基马尿酸） Homocysteine(HcyHomocysteine(Hcy) )同型半胱氨酸、对甲酚同型半胱氨酸、对甲酚 多胺：精胺、亚精胺、尸胺和腐胺多胺：精胺、亚精胺、尸胺和腐胺发病机理中分子物质（中分子物质（Middle molecular）一般认为：分子量一般认为：分子量5005000D范围的物质范围的物质它包括的成份，尚不明确，一般认为：它包括的成份，尚不明确，一般认为： 多肽、芳香族氨基酸、脂类、甲状旁腺激多肽、芳香族氨基酸、脂类、甲状旁腺激素等。素等。发病机理中分子物质（中分子物质（Middle molecular）毒性作用：毒性作用：引起周围神经的病变与脑电图的异常引起周围神经的病变与脑电图的异常抑制骨髓干细胞的分化，抑制红细胞的生成、血红抑制骨髓干细胞的分化，抑制红细胞的生成、血红蛋白的生成蛋白的生成损害血小板功能损害血小板功能抑制抗体生成和淋巴细胞转化功能抑制抗体生成和淋巴细胞转化功能抑制胰岛素活动抑制胰岛素活动抑制脂蛋白酶的活性抑制脂蛋白酶的活性发病机理矫枉失衡矫枉失衡肾衰GFRP的滤过排出 血P 肾小管排P血P PTH 血Ca 骨Ca摄放血Ca 发病机理皮肤瘙痒皮肤瘙痒继发性甲旁亢继发性甲旁亢周围神经炎周围神经炎矫枉失衡矫枉失衡肾衰GFRNa排出血Na 刺激左房利 抑制肾小管与膀胱中 尿Na Na因子分泌 Na的再吸收 排出 发病机理对脑细胞对脑细胞Na转运抑制转运抑制脑水肿脑水肿 对红细胞对红细胞Na转运抑制转运抑制溶血溶血细胞因子对肾衰发生的作用细胞因子对肾衰发生的作用肾衰的病理： 肾小球内细胞外基质（胶原，、纤维连接蛋白、层粘蛋白、硫酸肝素、硫酸糖蛋白等）广泛的肾小球硬化。 小球周围和间质，纤维细胞增生，纤维化，小管萎缩。 间质中单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润。发病机理细胞因子对肾衰发生的作用细胞因子对肾衰发生的作用这些病理过程与多种细胞因子的作用有关。转化生长因子-(TGF-) :能刺激系膜细胞增殖合成胶原和纤维连接蛋白，使基质堆积。胰岛素样生长因子-（IGF-）:刺激系膜细胞分裂，小球、小管肥大，久之小硬化。血小板生长因子（PDGF）：刺激系膜细胞，间质成纤维细胞增殖，增加上皮细胞合成胶原。此外肿瘤坏死因子（TNF）:白介素-1、2、6、8等都与加速肾衰发展的病理过程有一定关系。发病机理三、临床表现三、临床表现慢性肾衰竭进展的危险因子慢性肾衰竭进展的危险因子原发病原发病诱因诱因：感染、大出血、手术、血容量不足：感染、大出血、手术、血容量不足 脱脱水、高凝、低钾、高钙、肾毒性药物或化学水、高凝、低钾、高钙、肾毒性药物或化学性中毒、结石、泌尿道梗阻等。性中毒、结石、泌尿道梗阻等。 “Acute on chronic renal failure”饮食饮食三、临床表现三、临床表现、毒物潴留而致各系统症状、毒物潴留而致各系统症状 （一）胃肠道症状（最早）（一）胃肠道症状（最早） （二）（二）精神、神经症状精神、神经症状 （三）（三）心血管症状心血管症状 （四）（四）呼吸系统症状呼吸系统症状 （五）（五）血液系统症状（最常见）血液系统症状（最常见） （六）皮肤症状（六）皮肤症状 （七）骨骼肌肉症状（七）骨骼肌肉症状 （八）代谢紊乱（八）代谢紊乱 （九）继发感染（九）继发感染、排泄代谢产物与毒物、排泄代谢产物与毒物肾衰肾衰正常肾功能正常肾功能、内分泌功能紊乱表现、内分泌功能紊乱表现、某些内分泌功能、某些内分泌功能、酸碱平衡失调与水电解质紊乱的、酸碱平衡失调与水电解质紊乱的症状症状（一）代谢性酸中毒（一）代谢性酸中毒（二）水代谢紊乱（脱水或水肿）（二）水代谢紊乱（脱水或水肿）（三）电解质平衡失调（三）电解质平衡失调、调节水、电解质酸碱平衡、调节水、电解质酸碱平衡肾衰肾衰正常肾功能正常肾功能三、临床表现三、临床表现（一）、水、电介质、酸碱平衡失调一）、水、电介质、酸碱平衡失调代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；水代谢障碍水代谢障碍 1、脱水、脱水 2、水肿、水肿电解质平衡失调电解质平衡失调 1、低钠与钠潴留、低钠与钠潴留 2、低钾与高钾、低钾与高钾 3、低钙与高磷、低钙与高磷 4、高镁、高铝、高镁、高铝临床表现代谢性酸中毒的原因代谢性酸中毒的原因酸性代谢产物的潴留酸性代谢产物的潴留肾小管产氨、泌氨功能障碍肾小管产氨、泌氨功能障碍肾小管回吸收重碳酸盐（碱基）功能肾小管回吸收重碳酸盐（碱基）功能尿毒症时肠道功能紊乱，碱性肠液的尿毒症时肠道功能紊乱，碱性肠液的丢失丢失临床表现慢性肾衰高钾的原因慢性肾衰高钾的原因1、钾的摄入过多：含钾食物或药物、钾的摄入过多：含钾食物或药物、输注库血输注库血2、钾的排出减少：尿毒症终末期无尿、钾的排出减少：尿毒症终末期无尿、少尿少尿3、钾从细胞内转移至细胞外：感染、钾从细胞内转移至细胞外：感染、发热、横纹肌溶解发热、横纹肌溶解临床表现慢性肾衰高血钾慢性肾衰高血钾高血高血P：CRFGFRP从肾脏滤过，排出从肾脏滤过，排出血血P低血低血Ca：1、P结合结合Ca一起从肠道排出一起从肠道排出，血，血Ca 2、Ca+的摄入减少的摄入减少 3、肾衰时，肾合成、肾衰时，肾合成1羟化酶功能羟化酶功能 1羟化酶羟化酶 25(OH)D3 1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3 :促使肠道吸收促使肠道吸收Ca+ 促使骨骼释放促使骨骼释放Ca+ 铝（铝（Al）中毒：）中毒：1、铝摄入过多：为纠正高血磷而使用铝制剂、铝摄入过多：为纠正高血磷而使用铝制剂 2、透析用水处理不当：含铝量过高，而进入体内、透析用水处理不当：含铝量过高，而进入体内临床表现（二）各系统症状（二）各系统症状心血管系统表现心血管系统表现1、水钠潴留、水钠潴留 扩大扩大 肾素活性肾素活性 高血压高血压 左室负荷左室负荷 左心衰左心衰 前列腺素前列腺素 肥厚肥厚 加剧肾衰加剧肾衰2、高、高 血血 压压 加剧高血压进展、影响心功能加剧高血压进展、影响心功能 A硬化硬化 加剧肾功能恶化加剧肾功能恶化 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 视网膜视网膜A硬化硬化 视力障碍视力障碍临床表现（二）各系统症状（二）各系统症状心血管系统表现心血管系统表现3、毒性产物潴留、毒性产物潴留 心包炎心包炎 水肿、容量负荷水肿、容量负荷 心衰、心律失常心衰、心律失常 心肌病心肌病 贫血、低蛋白血症贫血、低蛋白血症4、酸中毒、酸中毒 电解质紊乱电解质紊乱 心律紊乱心律紊乱 早搏、传导阻滞等早搏、传导阻滞等 心肌病史心肌病史临床表现（二）各系统症状（二）各系统症状呼吸系统症状呼吸系统症状1、呼吸困难（、呼吸困难（Kussmauls 大口呼吸）大口呼吸） 原因：酸中毒原因：酸中毒2、肺水肿（尿毒症肺）：能平卧的呼吸困难，咳，喘，体征，、肺水肿（尿毒症肺）：能平卧的呼吸困难，咳，喘，体征， X线线 原因：原因：少尿，无尿，体内水钠过多潴留少尿，无尿，体内水钠过多潴留 毒性产物潴留，对肺毛细血管刺激，通透性毒性产物潴留，对肺毛细血管刺激，通透性 低蛋白血症，血浆渗透压低蛋白血症，血浆渗透压/肺循环压力肺循环压力3、炎症：支气管炎、肺炎、胸膜炎、炎症：支气管炎、肺炎、胸膜炎 原因：原因： 毒性物质的刺激毒性物质的刺激 免疫功能低下，继发感染免疫功能低下，继发感染临床表现（二）各系统症状（二）各系统症状慢性肾衰贫血（肾性贫血）慢性肾衰贫血（肾性贫血）常见，往往是肾功能失代偿的标志之一常见，往往是肾功能失代偿的标志之一常与肾功能损害的程度相一致常与肾功能损害的程度相一致原因原因： 1、肾脏分泌促红素，绝对或相对不足、肾脏分泌促红素，绝对或相对不足 2、体内存在红细胞生成的抑制因子、体内存在红细胞生成的抑制因子 3、代谢产物、毒物对、代谢产物、毒物对RBC的破坏，抑制其成熟，寿命缩短的破坏，抑制其成熟，寿命缩短 4、造血原料的不足，叶酸、造血原料的不足，叶酸、VitB12、蛋白质的缺乏蛋白质的缺乏 5、反复的出血，、反复的出血，RBC的丢失的丢失 6、铝中毒、铝中毒临床表现（二）各系统症状（二）各系统症状血液系统其它表现血液系统其它表现1、出血倾向出血倾向：皮肤淤斑、鼻出血、月经过：皮肤淤斑、鼻出血、月经过 多、外伤后严重出血、消化道出血等；多、外伤后严重出血、消化道出血等；2、白细胞异常白细胞异常：数目减少或功能异常。：数目减少或功能异常。临床表现（二）各系统症状（二）各系统症状精神、神经系统表现精神、神经系统表现1、中枢神经系统的表现、中枢神经系统的表现早期：软弱、乏力；头痛、头昏；智力早期：软弱、乏力；头痛、头昏；智力、记忆、记忆 力力以后：以后：（兴奋）烦躁、失眠、兴奋（兴奋）烦躁、失眠、兴奋惊厥、抽搐惊厥、抽搐 （抑制）淡漠、嗜睡、半昏迷（抑制）淡漠、嗜睡、半昏迷昏迷昏迷原因：脑水肿、脑出血；酸中毒、电解质紊乱等原因：脑水肿、脑出血；酸中毒、电解质紊乱等临床表现（二）各系统症状（二）各系统症状精神、神经系统表现精神、神经系统表现2、周围神经系统病变：尿毒症神经炎、周围神经系统病变：尿毒症神经炎特点：特点：（1）肢体对称性，缓慢进行性）肢体对称性，缓慢进行性 （2）先下肢后上肢，先远端后近端）先下肢后上肢，先远端后近端 （3）先感觉后运动）先感觉后运动表现：下肢、末端、麻木、感觉异常、过敏、迟钝表现：下肢、末端、麻木、感觉异常、过敏、迟钝肢体乏力、腱反射肢体乏力、腱反射、严重时肢体活动无能、严重时肢体活动无能检查：神经传导速度检查：神经传导速度原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质临床表现（二）各系统症状（二）各系统症状 胃肠道症状胃肠道症状 食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。恶心、食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。恶心、呕吐。消化道出血等。呕吐。消化道出血等。（二）各系统症状（二）各系统症状皮肤症状皮肤症状 皮肤瘙痒，尿毒症面容皮肤瘙痒，尿毒症面容肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症 纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等硬化症等 原因原因：PTH生成过多，生成过多，活性活性VitD3生生 成减少，成减少，慢性代谢性酸中毒等。慢性代谢性酸中毒等。内分泌失调内分泌失调易并发感染易并发感染 （二）各系统症状（二）各系统症状代谢失调及其他代谢失调及其他 体温过体温过低，低，BMR下降，下降， 碳水化合物代谢异常，碳水化合物代谢异常， 高尿酸血症，高尿酸血症， 脂代谢异常脂代谢异常四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断诊断诊断 （一）基础疾病诊断（一）基础疾病诊断病因病因； （二）确定慢性肾衰的分期（临床分期）（二）确定慢性肾衰的分期（临床分期） （三）明确慢性肾衰的伴随症状（三）明确慢性肾衰的伴随症状 （四）寻找促进肾衰竭恶化的因素（四）寻找促进肾衰竭恶化的因素 诱因诱因 常见诱因常见诱因感染感染血容量不足血容量不足尿路梗阻尿路梗阻 心衰及严重心律失常心衰及严重心律失常肾毒性药物肾毒性药物急性应急状态急性应急状态,如手术等如手术等 高血压高血压低钙血症等等。低钙血症等等。慢性肾衰的诊断要点慢性肾衰的诊断要点病史：病史：以往慢性肾脏病史（浮肿、高血压、尿以往慢性肾脏病史（浮肿、高血压、尿 液变化）或可影响肾脏的全身疾病史液变化）或可影响肾脏的全身疾病史 肾功能不全的线索：肾功能不全的线索：夜尿增多，贫血加重夜尿增多，贫血加重一个缩小的肾脏：一个缩小的肾脏：B超，超，X平片平片化验：化验：肾功能减退的实验室依据肾功能减退的实验室依据 肾小球功能肾小球功能：BUN、Scr、血、血2MG (17-35ug/ml), Ccr等等 肾小管功能肾小管功能：莫氏试验、渗透压测：莫氏试验、渗透压测 定、尿定、尿2MG等等 四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 应主要与以下症状鉴别：应主要与以下症状鉴别： 贫血贫血高血压高血压消化道症状消化道症状出血出血昏昏迷等。迷等。 注意与注意与ARF鉴别鉴别 ，必要时肾活检，必要时肾活检。五、治疗五、治疗治疗基础病和肾衰恶化的因素治疗基础病和肾衰恶化的因素延缓慢肾衰的发展延缓慢肾衰的发展 饮食：饮食：低蛋白低蛋白高热量高热量其他：钠、其他：钠、 钾、水等。钾、水等。 必需氨基酸应用必需氨基酸应用 控制全身和或肾小球内高血压控制全身和或肾小球内高血压 中医中药中医中药 其它：降脂、降尿酸等。其它：降脂、降尿酸等。治疗饮食疗法：两高、两低、两适量饮食疗法：两高、两低、两适量高热量：高热量：足够热量是机体活动所必需，又可减少蛋白足够热量是机体活动所必需，又可减少蛋白 分解分解35千卡千卡/公斤公斤/日日高必需氨基酸：高必需氨基酸：保证低蛋白下，得到足够热量与蛋白保证低蛋白下，得到足够热量与蛋白 合合成成7-15克克/天天低蛋白：低蛋白：按肾功能而定，一般按肾功能而定，一般0.5克克/公斤公斤/天，选用优天，选用优 质蛋白，透析病人需适量增加质蛋白，透析病人需适量增加低磷：低磷：减轻高血磷症，动物内脏、脑中含磷尤高减轻高血磷症，动物内脏、脑中含磷尤高适量维生素：适量维生素：补充补充VitB、VitE,活性活性D3,叶酸叶酸适量微量元素：适量微量元素：补充补充Zn，Fe，避免避免Al制剂制剂治疗五、治疗五、治疗并发症治疗并发症治疗 1 水、电介质失调水、电介质失调 钠、水平衡失调钠、水平衡失调高钾血高钾血症症钙磷平衡失调钙磷平衡失调代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。 2 心血管和肺并发症心血管和肺并发症降压降压心包炎心包炎心衰心衰尿毒症肺。尿毒症肺。 3 血液系统并发症血液系统并发症 应用应用EPO 4 肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症 骨化三醇骨化三醇 5 感染感染 6 神经精神和肌肉系统症状神经精神和肌肉系统症状 7 其它其它 糖、皮肤瘙痒等。糖、皮肤瘙痒等。治疗五、治疗五、治疗药物的使用药物的使用 依据依据GFR追踪随访追踪随访 3月月透析疗法透析疗法 血液透析、腹膜透析血液透析、腹膜透析 持续性非卧床性腹膜透析（持续性非卧床性腹膜透析（CAPDCAPD）肾移植肾移植治疗慢性肾衰透析的适应症慢性肾衰透析的适应症经饮食控制，药物治疗，肾功能继续经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床症候（如消化道减退并出现明显临床症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、严重水肿、肺水肿等）异常、严重水肿、肺水肿等）生化指标：仅供参考生化指标：仅供参考 BUN80mg/dl(30mmol/L) Scr 8mg/dl(707umol/L) Ccr5-10ml/分分 K 6-6.5mmol/L治疗治疗血透血透示意图示意图治疗血透血透原理原理弥散弥散 Diffussion渗透渗透 Dialysis治疗血透血透原理原理超滤超滤 Ultrofiltration对流对流 Conduction正压正压负压负压血透的反指征血透的反指征休克或严重低血压休克或严重低血压严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常或冠心）终末期心衰、严重心律失常或冠心）严重出血倾向，凝血障碍严重出血倾向，凝血障碍全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症症肢体缺陷或肢体血管条件极差肢体缺陷或肢体血管条件极差治疗血透、腹透的选择血透、腹透的选择较差较差较好较好社会、经济条件社会、经济条件差（无法建立血管通路）差（无法建立血管通路）好好肢体血管条件肢体血管条件有出血倾向、凝血障碍有出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍血液学情况血液学情况差，有严重器质性损害差，有严重器质性损害好，无严重器质性损害好，无严重器质性损害心血管状况心血管状况年老年老年龄较轻年龄较轻年龄年龄PDHD治疗本次课程要求本次课程要求:1、掌握肾功能损害的临床分、掌握肾功能损害的临床分 期、期、CRF的临床表现及治疗。的临床表现及治疗。2、熟悉尿毒症的易患因素。、熟悉尿毒症的易患因素。3、了解肾脏替代治疗。、了解肾脏替代治疗。 复习思考题复习思考题1.导致慢性肾衰竭常见的原因有导致慢性肾衰竭常见的原因有 哪些？慢性肾衰竭的主要表现哪些？慢性肾衰竭的主要表现 有哪些？有哪些？ 2.简述肾性贫血的原因及治疗。简述肾性贫血的原因及治疗。3.慢性肾衰竭心血管表现有哪些？慢性肾衰竭心血管表现有哪些？参考书目及网址：参考书目及网址：. 肾脏病学肾脏病学（第（第2版），王海燕编著，版），王海燕编著， 人民卫生出版社，人民卫生出版社，1997。 . 实用肾脏病学实用肾脏病学 （第（第1版），董德长编著，版），董德长编著， 上海科技出版社，上海科技出版社，1999。实用内科学实用内科学（第（第12版），陈灏珠编著，版），陈灏珠编著， 人民卫生出版社，人民卫生出版社，2005。 登录：登录：http:/www.kidney.org.twMIA综合征综合征MIA Syndrome Malnutrition Inflammation Atherosclerosis CRF的营养不良 型 型血清白蛋白 正常 低 低伴随疾病 不常见 常见是否存在炎症反应 否 是食物摄取 减少 减少正常REE 正常 增高氧化反应 增高 显著增高蛋白质代谢分解 减少 增加透析和营养支持 可以逆转 不可以逆转MIA综合征的治疗综合征的治疗使用生物相容性好的透析液或透析膜抗细菌或抗病毒治疗积极治疗CHF ACEI除了血流动力学作用，还有抗炎症 作用（TNF下降）阿司匹林消炎治疗抗氧化（VitC VitE）抗细胞因子治疗（抗TNF抗体、可溶性的 TNF和IL1的拮抗剂 ）充分透析毒素的充分清除水的充分清除血压的良好控制营养状态好酸碱平衡正常矿物质代谢正常不贫血脂质代谢正常尿毒症病人营养不良、低蛋白血 症和心血管病变尿毒症病人的死亡率1020倍与同年龄正常人心血管病变是导致透析病人死亡的第一位常见原因（50）尿毒症心血管病变与多种因素有关，包括营养不良和炎症营养不良（Malnutrition）、炎症（Inflammation）和动脉粥样硬化（Atheroscleosis）存在密切关系（MIA综合征）白蛋白的体内平衡白蛋白由肝脏合成，1215g/天有全身血管内皮代谢，半衰期约16天总量4.5g/kg体重，4050分布于血浆（占血浆蛋白的50），其余分布于间质（肌肉和皮肤）低白蛋白血症的可能原因白蛋白丢失（尿液、透析液）白蛋白向间质重新分布（烧伤、败血症）白蛋白代谢率增加（分解代谢分数，FCR随白蛋白下降而降低）白蛋白合成率降低