第九章第九章 外科感染病人的护理外科感染病人的护理什么是感染什么是感染? ? 什么是外科感染什么是外科感染? ? 你得过疖子吗你得过疖子吗? ? 你见过或听说过丹毒吗你见过或听说过丹毒吗? ? 你的淋巴管或淋巴结发过炎吗你的淋巴管或淋巴结发过炎吗? ? ?什么样子什么样子?如何治疗如何治疗?如何护理如何护理?教学目标教学目标掌握外科感染疾病的分类，临床特点、掌握外科感染疾病的分类，临床特点、常见外科感染的身体状况护理措施和健常见外科感染的身体状况护理措施和健康指导。康指导。熟悉常见外科感染的治疗原则。熟悉常见外科感染的治疗原则。了解常见外科化脓感染的病因和病理生了解常见外科化脓感染的病因和病理生理。理。能运用护理学知识学会对常见外科感染能运用护理学知识学会对常见外科感染病人试试整体护理。病人试试整体护理。第一节第一节 概概 述述感染感染是指当细菌等病原微生物侵入是指当细菌等病原微生物侵入人体后，破坏了机体的防御功能，在人体后，破坏了机体的防御功能，在一定的部位生长繁殖，所产生的一系一定的部位生长繁殖，所产生的一系列局部或全身炎症反应列局部或全身炎症反应外科感染外科感染是指需要外科手术治疗是指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后等并发械检查或有创性检查、治疗后等并发的感染的感染外科感染的一般特点外科感染的一般特点由多种细菌由多种细菌引起的混合引起的混合感染感染常有明显的常有明显的局部或全身局部或全身症状症状局部化脓、局部化脓、坏死、组织坏死、组织破坏，局部破坏，局部功能障碍。功能障碍。菌种致菌种致 病病 性性病程病程其他其他q非特异性：化脓性非特异性：化脓性/ / 一般性，致病一般性，致病 菌可单、可多种菌可单、可多种 ( (称多菌称多菌 感染感染) )症状相同，防治相同。症状相同，防治相同。q特异性特异性1 1急性急性 3 2 2个月个月 3 3亚急性亚急性 3 3周周-2-2个月个月 局部感染局部感染全身感染全身感染条件性感染条件性感染二重感染二重感染医院内感染医院内感染 分类分类1 1、致病菌、致病菌 2、人体易感性、人体易感性（1）数量）数量（2）毒性）毒性（3）协同作用）协同作用病病 因因（1）局部）局部（2）全身）全身利于细菌进入（损伤）利于细菌进入（损伤）利于细菌繁殖（阻塞、缺血）利于细菌繁殖（阻塞、缺血）抵抗力抵抗力条件性条件性/机会性感染机会性感染二重感染（菌群交替症）二重感染（菌群交替症）4 4大贮菌库：大贮菌库：v 口腔、上呼吸道口腔、上呼吸道v 肠道肠道v 泌尿、生殖泌尿、生殖v 皮肤皮肤抵抗力抵抗力移位移位抗菌素的使用抗菌素的使用 病因病因病菌的致病作用粘附因子，荚膜胞外酶外毒素内毒素病菌数量机体的易感性局部原因皮肤粘膜破损血管或体腔内的留置导管处理不当管腔阻塞异物或坏死组织存在局部组织缺血或水中机体的易感性全身抵抗力下降严重创伤或休克糖尿病、肝硬变严重营养不良肾上腺药物、化疗、放疗艾滋病条件性感染（机会性感染）当人体局部或（和）全身抗感染能力降低时，人体内常驻的条件致病菌成为致病菌而引起的感染。二重感染（菌群交替症）在用广谱或联合抗生素治疗某种感染的过程中，原先的致病菌被抑制，但耐药性金葡、绿脓或白念等大量繁殖，使病情加重。病理生理病理生理( (一一) )非特异性感染非特异性感染( (二二) ) 特异性感染特异性感染 防防 御御 屏屏 障障 大量微生物大量微生物人人 体体大量微生物大量微生物局部血管反应局部血管反应免疫防御功能免疫防御功能o炎症好转炎症好转o局部化脓局部化脓o转为慢性转为慢性o感染扩散感染扩散结局结局通过感染途径通过感染途径突破感染屏障突破感染屏障引起局部症状引起局部症状导致全身反应导致全身反应诊诊 断断1 1、病史、病史2 2、临床表现、临床表现3 3、辅助检查、辅助检查创伤史创伤史接触史接触史用药史用药史1 1. .局部：红、肿、热、痛功能障碍局部：红、肿、热、痛功能障碍2.2.全身：寒战、发热、感染性休克全身：寒战、发热、感染性休克3.3.器官器官- -系统的功能障碍系统的功能障碍4.4.特异性表现特异性表现(1)(1)实验室检查实验室检查(2)(2)影像学检查影像学检查血常规：血常规：WBCWBC生化检查：白蛋白生化检查：白蛋白 球蛋白球蛋白病菌鉴定病菌鉴定金葡菌金葡菌: :脓液稠厚，呈黄色，不臭，易出现转脓液稠厚，呈黄色，不臭，易出现转 移性脓肿移性脓肿链球菌链球菌:脓液稀薄、量大、呈淡红色，感染脓液稀薄、量大、呈淡红色，感染 易扩散。易扩散。大肠杆菌大肠杆菌:脓液稠厚，常为灰白色，有恶臭脓液稠厚，常为灰白色，有恶臭 或粪臭。或粪臭。绿脓杆菌绿脓杆菌:脓液呈淡绿色，有特殊的甜腥臭味。脓液呈淡绿色，有特殊的甜腥臭味。无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌:脓液恶臭，有产气性脓液恶臭，有产气性常见致病菌所致的脓液常见致病菌所致的脓液金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌溶血性链球菌溶血性链球菌绿脓杆菌绿脓杆菌预预 防防重点：预防医院内感染重点：预防医院内感染1.1.防止微生物污染：防止微生物污染：无菌技术无菌技术2.2.增加机体抗感染能力：增加机体抗感染能力：3 3. .及时妥当的临床干预。及时妥当的临床干预。治疗原则治疗原则u局部处理局部处理u全身治疗全身治疗局部制动和休息局部制动和休息未化脓：局部用药、理疗未化脓：局部用药、理疗化脓：切开引流化脓：切开引流严重感染切除严重感染切除支持治疗支持治疗抗生素治疗抗生素治疗对症治疗对症治疗 局部与全身治疗并重。消除局部与全身治疗并重。消除感染因素和毒性物质，积极感染因素和毒性物质，积极控制感染，促进和提高人体控制感染，促进和提高人体抗感染和组织修复能力。抗感染和组织修复能力。（一）局部（一）局部 1.1.保护感染部位保护感染部位 制动、休息制动、休息 避免感染扩散避免感染扩散 2.2.局部用药局部用药 早早期期鱼鱼石石脂脂软软膏膏、金黄散外敷金黄散外敷 硫酸镁溶液湿敷硫酸镁溶液湿敷 感染伤口换药。感染伤口换药。 3.3.物理治疗物理治疗: : 局部热敷局部热敷 红外线红外线 频谱仪频谱仪 超短波理疗超短波理疗 浅表脓肿浅表脓肿: :局部有波动感局部有波动感深部脓肿深部脓肿: :深压痛深压痛, ,穿刺可抽出脓液穿刺可抽出脓液4.4.手术治疗手术治疗 脓肿形成脓肿形成 切开引流切开引流 （二）全身治疗（二）全身治疗 支持疗法：保证休息，加强营养支持疗法：保证休息，加强营养 抗炎治疗抗炎治疗 清热解毒类中药清热解毒类中药 体温过高：物理体温过高：物理/ /药物降温药物降温 疼痛剧烈者：止痛疼痛剧烈者：止痛 第二节第二节 浅部软组织化脓性感染病人浅部软组织化脓性感染病人的护理的护理浅浅部部软软组组织织：包包括括皮皮肤肤、皮皮下下组组织织、淋淋巴巴管管、淋巴结及其周围疏松结缔组织间隙。淋巴结及其周围疏松结缔组织间隙。是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。疖疖（furuncle) 大多数为大多数为金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，偶有表皮葡萄偶有表皮葡萄球菌感染球菌感染皮肤不洁皮肤不洁损伤损伤机体抵抗力下降机体抵抗力下降病因：病因：疖病：疖病：全身多处同时或反复发生疖者全身多处同时或反复发生疖者常见于营养不良的小儿。常见于营养不良的小儿。临床表现：临床表现： 小硬结：红、肿、热、痛小硬结：红、肿、热、痛锥性隆锥性隆起起黄白色小脓栓、脓栓脱落黄白色小脓栓、脓栓脱落 愈合。愈合。 常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿部及会阴部和小腿.掌握哦掌握哦鼻、上唇及周围（危险三角区）鼻、上唇及周围（危险三角区）感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。起颅内感染，故不能挤压。面部静脉有三个特点面部静脉有三个特点:一、是与头颅内的海绵窦相沟通；一、是与头颅内的海绵窦相沟通；二、是行走在面部的肌肉之中；二、是行走在面部的肌肉之中；三、它的管腔内无半月瓣或者半月瓣较三、它的管腔内无半月瓣或者半月瓣较小。小。 因此因此, 当肌肉收缩或外力压迫当肌肉收缩或外力压迫 (挤压挤压) 时时, 就可能使静脉内的血液向头颅内就可能使静脉内的血液向头颅内逆流逆流, 特别是特别是“危险三角区危险三角区”的面部静的面部静脉更容易发生血液逆流脉更容易发生血液逆流 颅内感染颅内感染 眼及周围软组眼及周围软组织进行性红肿、织进行性红肿、硬结和疼痛硬结和疼痛 寒战、高热、寒战、高热、头痛、呕吐、昏头痛、呕吐、昏迷迷治疗及护理治疗及护理u未化脓：热敷、理疗（超短波或红外线），也未化脓：热敷、理疗（超短波或红外线），也 可外敷鱼石脂软膏等可外敷鱼石脂软膏等u出现脓头，在其顶部涂石炭酸出现脓头，在其顶部涂石炭酸u脓肿有波动感时，及时切开引流脓肿有波动感时，及时切开引流u未成熟的疖，禁忌挤压未成熟的疖，禁忌挤压，防引起感染扩散。，防引起感染扩散。u全身反应明显者，给予抗生素治疗。全身反应明显者，给予抗生素治疗。u保持皮肤清洁保持皮肤清洁痈痈(carbuncle)是指多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。是指多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病因：病因： 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌感染为主。感染为主。好发于好发于皮肤厚韧部、抵抗力皮肤厚韧部、抵抗力、糖尿病人。、糖尿病人。临床表现临床表现1、局部症状、局部症状紫红色浸润区紫红色浸润区蜂窝状改变蜂窝状改变火山口状溃疡火山口状溃疡2、全身症状、全身症状唇痈可引起颅内化唇痈可引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎脓性海绵状静脉窦炎处理原则处理原则u全身治疗：使用足量抗生素，休息、加全身治疗：使用足量抗生素，休息、加 强营养等治疗强营养等治疗u局部处理：局部处理：鱼石脂软膏外敷鱼石脂软膏外敷及时切开排脓，用及时切开排脓，用“+ +、+”等切口，等切口，切口大而深，切除坏死组织切口大而深，切除坏死组织v保持疖痈周围皮肤清洁保持疖痈周围皮肤清洁v避免挤压未成熟疖痈及感染灶避免挤压未成熟疖痈及感染灶v伴全身反应者注意休息和营养伴全身反应者注意休息和营养v脓脓肿肿切切开开引引流流者者及及时时换换药药，严严格格无无菌菌操操作作护理护理疖疖痈痈常见常见致病菌致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌易感易感人群人群免疫力低的老人、小儿及糖尿病患者免疫力低的老人、小儿及糖尿病患者发生发生部位部位毛囊、皮脂腺丰富处毛囊、皮脂腺丰富处皮肤较厚的颈、背部皮肤较厚的颈、背部临临 床床 局部局部表表现现 全身全身红、肿、痛的小结节红、肿、痛的小结节 黄白色脓栓黄白色脓栓小片皮肤红肿硬、色小片皮肤红肿硬、色暗红破溃暗红破溃 蜂窝状如同蜂窝状如同“火山口火山口”一般不明显一般不明显面疖面疖 化脓性海绵窦炎化脓性海绵窦炎多有明显全身症状多有明显全身症状 疖疖痈痈处理原则处理原则1、早期促使炎症消退、早期促使炎症消退2、局部化脓时及早排脓、局部化脓时及早排脓3、抗菌治疗、抗菌治疗1、局部处理、局部处理2、全身治疗、全身治疗急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎(acute cellulitis)n定义：定义：是皮下、筋膜下、肌间隙或深是皮下、筋膜下、肌间隙或深 部疏松结缔组织的急性感染。部疏松结缔组织的急性感染。n特点：特点：病变不易局限，扩散迅速，与病变不易局限，扩散迅速，与 正常组织无明显界限。正常组织无明显界限。致病菌：致病菌：多为乙型溶血性链球菌，其多为乙型溶血性链球菌，其 次为金葡菌、大肠杆菌、厌氧菌次为金葡菌、大肠杆菌、厌氧菌临床表现临床表现 * *局部：红肿、剧痛、局部：红肿、剧痛、炎症边界不清炎症边界不清 * *全身全身: :寒战、高热、寒战、高热、乏力、乏力、WBCWBC升高升高 处理原则处理原则* *局部：休息、制局部：休息、制动、抬高患肢、动、抬高患肢、热敷、理疗热敷、理疗* *全身：支持疗法全身：支持疗法和抗生素和抗生素 厌氧菌感染：厌氧菌感染：* *充分切开引流充分切开引流* *用用3%3%过氧化氢冲过氧化氢冲洗伤口洗伤口 护理:急性淋巴管炎和淋巴结炎急性淋巴管炎和淋巴结炎l急性淋巴管炎急性淋巴管炎网状淋巴管炎网状淋巴管炎（丹毒）（丹毒）管状淋巴管炎管状淋巴管炎l急性淋巴结炎急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛和触痛。：淋巴结肿大、疼痛和触痛。丹毒丹毒（erysipelas) 丹毒为皮肤粘膜及其网状淋巴管丹毒为皮肤粘膜及其网状淋巴管的急性弥漫性炎症。好发于面部和下肢的急性弥漫性炎症。好发于面部和下肢病因：致病菌为乙型病因：致病菌为乙型溶血性链球菌溶血性链球菌临床特点临床特点: : 局部红色或玫瑰色局部红色或玫瑰色斑块，指压褪色，去压斑块，指压褪色，去压很快恢复，边界清晰，很快恢复，边界清晰，“地图地图”状隆起。状隆起。 范围扩大范围扩大皮肤由皮肤由红转棕黄色红转棕黄色水疱水疱 邻近淋巴结常压痛邻近淋巴结常压痛肿大，疼痛。肿大，疼痛。 全身头痛、畏寒、全身头痛、畏寒、发热、发热、WBCWBC增高增高丹毒反复发作可发展为象皮肿。丹毒反复发作可发展为象皮肿。治治 疗：疗：呋喃西林、硫酸镁等湿热敷。呋喃西林、硫酸镁等湿热敷。休息、抬高患肢。休息、抬高患肢。静脉应用抗菌素静脉应用抗菌素防止接触性传染。防止接触性传染。常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣。常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣。分为深、浅两种。分为深、浅两种。浅层浅层: :在伤口近侧出现在伤口近侧出现 “红线红线”，硬而有压痛。，硬而有压痛。深层深层: :不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。管状淋巴管炎管状淋巴管炎 浅表淋巴管炎浅表淋巴管炎: :患处有红线患处有红线深部淋巴管炎：肿胀、压痛深部淋巴管炎：肿胀、压痛急性淋巴结炎急性淋巴结炎轻：区域淋巴结肿大轻：区域淋巴结肿大 急性淋巴结炎急性淋巴结炎重：疼痛、触痛剧重：疼痛、触痛剧烈、明显的全身症烈、明显的全身症状。状。临床表现：临床表现：两种淋巴管炎均有畏两种淋巴管炎均有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症寒、发热、头痛、乏力等全身症状。急性淋巴结炎轻者仅有局部状。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大、压痛，重者局部出淋巴结肿大、压痛，重者局部出现红、肿、热、痛，并伴有全身现红、肿、热、痛，并伴有全身症状。症状。处理：处理：局部局部50%硫酸镁液湿热敷。硫酸镁液湿热敷。 局部外敷黄金散、玉露散局部外敷黄金散、玉露散。 全身应用抗菌药物。全身应用抗菌药物。护理要点：护理要点：卧床休息，抬高患肢卧床休息，抬高患肢控制感染，维持正常体温。控制感染，维持正常体温。保持个人卫生，积极防治口咽炎、足癣等保持个人卫生，积极防治口咽炎、足癣等及时、准确应用抗生素，加强营养及时、准确应用抗生素，加强营养u甲沟炎甲沟炎u脓性指头炎脓性指头炎 u化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎u化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎u掌深间隙感染掌深间隙感染第三节第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染表皮厚表皮厚不易自行破溃不易自行破溃真皮层分隔多真皮层分隔多深部扩散深部扩散淋巴管由掌面向手淋巴管由掌面向手背回流背回流掌面感染表现为手掌面感染表现为手背红肿背红肿深筋膜与前臂沟通深筋膜与前臂沟通向心扩散向心扩散感觉末梢丰富感觉末梢丰富疼痛敏感疼痛敏感u甲沟炎甲沟炎u脓性指头炎脓性指头炎 u化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎u化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎u掌深间隙感染掌深间隙感染甲沟炎甲沟炎 (paronychia) 甲沟及其周围组织的感染。甲沟及其周围组织的感染。 临床表现：临床表现：常开始于一侧，可能蔓延至甲根。常开始于一侧，可能蔓延至甲根。早期剧烈疼痛，肿胀由轻加重。早期剧烈疼痛，肿胀由轻加重。可进展为化脓性指头炎或骨髓炎。可进展为化脓性指头炎或骨髓炎。脓性指头炎脓性指头炎 (felon)u是手指末节的皮下化脓性感染。是手指末节的皮下化脓性感染。u病因病因: :手指刺伤。手指刺伤。u致病菌致病菌: :金葡菌。金葡菌。u临床表现临床表现:肿胀、发红、针刺样疼痛肿胀、发红、针刺样疼痛搏动性疼痛搏动性疼痛- -指动脉受压指动脉受压全身出现畏寒发热等。全身出现畏寒发热等。肿胀不减轻而疼痛减轻，颜色由红变白，肿胀不减轻而疼痛减轻，颜色由红变白，提示感染加重。提示感染加重。治治 疗疗u早期：早期：外用鱼石脂软膏或黄金散及理外用鱼石脂软膏或黄金散及理 疗。口服头孢族抗生素。疗。口服头孢族抗生素。u成脓后：成脓后：早期手术早期手术- -切开引流（侧面切开引流（侧面 切开），部分或全部拔甲；切开），部分或全部拔甲； 麻醉采用近端阻滞麻醉。麻醉采用近端阻滞麻醉。甲沟炎指头炎处理原则患肢制动避免下垂外敷出现搏动性疼痛时，切开引流，抗生素末节侧面直切开，远端不超过甲沟末节侧面直切开，远端不超过甲沟1/21/2，近侧不超过指节，近侧不超过指节横纹，可对口引流。横纹，可对口引流。切口原则切口原则切口原则切口原则急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎由于手指深部刺伤或临近化脓性感染蔓延导致手指和手掌的腱鞘或滑囊化脓性感染急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎致病菌： 金葡临床表现： 疼痛剧烈，肿胀明显 患指关节轻度弯曲 伸指不能 沿整个腱鞘均有压痛 波动感不明显急性化脓性滑囊炎临床表现鱼际和腱鞘区肿胀、触痛伴腱鞘炎表现处理原则及时切开引流急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎处理原则早期局部可外敷，理疗，同时给予大剂量抗生素感染严重时，及时切开引流手掌深部间隙化脓性感染手掌部刺伤或临近感染蔓延导致屈指肌腱和滑囊之间及其深层的疏松结缔组织的化脓性感染手掌深部间隙化脓性感染致病菌：金葡临床表现明显肿胀、伸指剧痛鱼际间隙感染掌心凹陷存在掌中间隙感染掌心凹陷消失、手背肿胀明显手掌深部间隙化脓性感染处理原则早期抬高患肢，制动，止痛，全身应用大剂量抗生素感染严重时，尽早切开引流，术后应用抗生素护 理护理评估了解病人病史了解病人症状体征了解病人心理状况了解病人康复情况护理诊断焦虑体温过高疼痛功能障碍预期目标缓解病人焦虑缓解病人疼痛病人主述自理需要得到满足护理措施心理护理观察病情（生命体征）疼痛护理制动抬高患肢保证病人休息，镇静止痛护理措施控制感染应用抗生素保持有效引流功能锻炼护理评价病人焦虑是否减轻病人疼痛是否缓解病人是否主述自理需要得到满足小结手部解剖结构特殊手功能特殊治疗护理应注意保持，恢复手功能第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染 定义：定义：致病菌侵入人体血液循环，并在致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状全身性感染或中毒症状 包括：脓毒症和菌血症包括：脓毒症和菌血症脓脓 毒毒 症症 ：指因感染引起的全身指因感染引起的全身性炎症反应如体温、循环、呼吸性炎症反应如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。等明显改变的外科感染的统称。菌菌 血血 症症 ：是脓毒症的一种，即是脓毒症的一种，即血培养检出致病菌者。血培养检出致病菌者。引起全身性外科感染的主要原因是细菌数量多、毒力强和(或)人体抵抗力下降所导致病病 因因病因病因1.1.继发于严重创继发于严重创伤后、各种化伤后、各种化脓性感染。脓性感染。病因病因 2. 2.体内长期置管体内长期置管 中心静脉置管中心静脉置管（输液、给药、术中（输液、给药、术中监护、中心静脉压测定监护、中心静脉压测定和静脉营养）和静脉营养）临床表现临床表现起病急、病情重、发展快起病急、病情重、发展快因菌种、毒力、数量、人体抵抗力而异。因菌种、毒力、数量、人体抵抗力而异。全身性化脓性感染征象全身性化脓性感染征象全身全身寒战高热、头痛头晕、神志、体液酸碱失衡寒战高热、头痛头晕、神志、体液酸碱失衡消化系统消化系统恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀严重者严重者感染性休克，可有肝肾损害感染性休克，可有肝肾损害不同病原菌引起脓毒症的特点：不同病原菌引起脓毒症的特点：G G+ +细菌引起的脓毒症细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）（主要由金葡菌引起）G-细菌引起的脓毒症（细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌引起）杆菌引起）无芽胞厌氧菌感染无芽胞厌氧菌感染真菌性脓毒症真菌性脓毒症多见于严重的骨关节化脓性感染等。多见于严重的骨关节化脓性感染等。可有或无寒战，发热呈可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热稽留热或弛张热。神志清楚、面色潮红，四肢温暖，尿量正常。神志清楚、面色潮红，四肢温暖，尿量正常。有转移性脓肿，易并发心肌炎。有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢。休克发生时间晚，血压下降慢。 1 1、寒战或间歇热、寒战或间歇热2 2、四肢厥冷、四肢厥冷3 3、“三三低低”现现象象：体体温温不不升升、低低血血白白细细胞胞计计数数、低血压低血压4 4、早期即可发生感染性休克，且持续时间长。、早期即可发生感染性休克，且持续时间长。 多见于胆道、肠道、大面积烧伤感染等。多见于胆道、肠道、大面积烧伤感染等。真菌性脓毒症真菌性脓毒症： 类似于革兰氏阴性杆菌，如寒战、类似于革兰氏阴性杆菌，如寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、甚至休克。由于高热、神志淡漠、嗜睡、甚至休克。由于常与细菌感染混合存在，不易鉴别。常与细菌感染混合存在，不易鉴别。血常规检查白细胞计数升高,中性粒细胞比例增高血培养是确立诊断的重要依据，最好是在寒战发热时抽血送检处理原则：处理原则：1、处理原发感染灶：、处理原发感染灶：q及时、彻底处理感染及时、彻底处理感染灶灶q静脉导管感染静脉导管感染拔拔除导管为首要措施。除导管为首要措施。处理原则处理原则2.2.早期大剂量、联合应用早期大剂量、联合应用抗生素控制感染。抗生素控制感染。3.3.全身支持疗法：休息、全身支持疗法：休息、加强营养加强营养对症处理对症处理: : 高热者予降温高热者予降温抗休克抗休克纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱维持酸碱平衡维持酸碱平衡控制感染，维持正常体温加强营养支持心理护理健康指导第五节第五节 厌氧芽胞梭菌厌氧芽胞梭菌 感染病人的护理感染病人的护理一、破伤风一、破伤风二、气性坏疽二、气性坏疽破伤风破伤风( (tetanus) 由由破破伤伤风风杆杆菌菌侵侵入入人人体体伤伤口口内内，生生长长繁繁殖殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：破伤风杆菌的特点： 破伤风杆菌革兰染色阳性厌氧性芽孢菌广泛存在于泥土和人畜粪便中不能侵入正常的皮肤和粘膜生存条件缺氧发病条件：发病条件： * *开开放放性性伤伤口口：开开放放性性骨骨折折、烧烧伤伤、木木刺刺、锈锈钉钉等等（发发病病率率1%-2%1%-2%） * *伤伤口口内内厌厌氧氧环环境境：伤伤口口窄窄小小而而深、缺血、坏死组织多深、缺血、坏死组织多 * *新新生生儿儿脐脐带带处处理理不不当当/ /不不洁洁的的人流人流/ /分娩分娩 发病原因破伤风杆菌的侵入伤口的缺氧破伤风外毒素痉挛毒素全身横纹肌强直性痉挛和阵发性抽搐溶血毒素局部组织坏死和心肌损害发病机理发病机理破破伤伤风风杆杆菌菌伤伤口口繁繁殖殖缺氧组织坏死缺氧组织坏死横纹肌横纹肌紧张性收缩紧张性收缩或阵发性痉挛或阵发性痉挛大汗大汗 、体温、体温血压升高、心血压升高、心率增速率增速局部组织坏局部组织坏死和心肌损死和心肌损害害a a运动运动N N系统系统失支正常抑失支正常抑制而兴奋制而兴奋交感交感N N兴奋兴奋潜伏期：潜伏期：破伤风潜伏期平均为破伤风潜伏期平均为6 61010日，亦可短于日，亦可短于2424小时或长达小时或长达20203030日、日、甚至数月，潜伏期越短，预后越差甚至数月，潜伏期越短，预后越差前驱症状：前驱症状：乏力、头晕、头痛、乏力、头晕、头痛、局部伤口疼痛、咬肌紧张、酸胀、咀局部伤口疼痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等，常持嚼无力、烦躁不安、打呵欠等，常持续续12122424小时小时典型症状典型症状肌肉强直性痉挛肌肉强直性痉挛肌肉阵发性抽搐肌肉阵发性抽搐肌肉强直性痉挛咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌肋间肌咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭“苦笑苦笑”面容面容颈项强直、头向后仰、不能颈项强直、头向后仰、不能作点头动作作点头动作角弓反张、腹肌紧张（板状腹）角弓反张、腹肌紧张（板状腹）屈膝、弯肘、半握拳屈膝、弯肘、半握拳呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息阵发性抽搐在肌肉持续紧张收缩的基础在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光、上，任何轻微的刺激，如光、声、风、震动、饮水或触碰声、风、震动、饮水或触碰病人身体，均可诱发全身肌病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐群的痉挛和抽搐伴随症状：伴随症状：神志清楚、痛苦面容神志清楚、痛苦面容 口唇发绀、口吐白沐口唇发绀、口吐白沐 大汗淋漓大汗淋漓新生儿不典型：新生儿不典型：不能啼哭、拒乳、呼吸困难不能啼哭、拒乳、呼吸困难并发症并发症:l骨折骨折l尿潴留尿潴留l呼吸暂停窒息：是病人死亡的主要原因呼吸暂停窒息：是病人死亡的主要原因l肺内感染肺内感染: :肺炎、肺不张，最常见的并发症肺炎、肺不张，最常见的并发症l酸中毒酸中毒l循环衰竭循环衰竭咀嚼肌收缩、痉挛咀嚼肌收缩、痉挛: :张口困难（牙关紧闭）张口困难（牙关紧闭）面肌痉挛面肌痉挛: :苦笑面容苦笑面容张口困难张口困难苦笑面容苦笑面容 颈项肌痉挛颈项肌痉挛: :颈项强直颈项强直 腰前凸、头后腰前凸、头后仰、足后屈、形仰、足后屈、形如背弓如背弓背、腹肌收缩：角弓反张背、腹肌收缩：角弓反张角弓反张角弓反张四肢痉挛四肢痉挛: :握拳、握拳、曲肘、曲膝曲肘、曲膝破伤风的预防破伤风的预防正确处理伤口正确处理伤口及时、彻底清创（及时、彻底清创（6小时内）。小时内）。 免疫注射免疫注射: :主动免疫主动免疫:注射破伤风类毒素注射破伤风类毒素（常用）被动免疫（常用）被动免疫:tetanus antitoxin, 破破伤风抗毒素（伤风抗毒素（TAT） 1500-3000U皮下或皮下或肌肉注射肌肉注射免疫注射免疫注射: :l主动免疫：主动免疫：注射破伤风类毒素注射破伤风类毒素 方法：方法：分分3 3次，次，1 1、2 2次间隔次间隔4-84-8个月（基础免役）个月（基础免役） 第第3 3次在次在6-86-8个月后（较稳定免疫）个月后（较稳定免疫） 以后每以后每5 5年追加年追加1 1次（免疫力）次（免疫力） 如外伤只需如外伤只需IHIH破伤风类毒素破伤风类毒素0.5ml0.5mll被动免疫：被动免疫：注射破伤风抗毒素（注射破伤风抗毒素（TATTAT） 注意：注意：做过敏试验，如过敏需脱敏注射做过敏试验，如过敏需脱敏注射 清创不彻底或感染伤口每清创不彻底或感染伤口每7 7天加注天加注1 1次次 共共2 23次。次。1.1.消除毒素来源消除毒素来源 彻底清创，用彻底清创，用3%3%过氧化氢溶液冲洗过氧化氢溶液冲洗伤口，清除坏死组伤口，清除坏死组织，敞开伤口，充织，敞开伤口，充分引流。分引流。治疗原则治疗原则2.尽快中和尽快中和游离游离毒素毒素 （1 1）1-61-6万万U TAT +5%GS500-1000ml U TAT +5%GS500-1000ml ivdripivdrip （2 2）破伤风人体免疫球蛋白）破伤风人体免疫球蛋白（TIGTIG）3.控制和解除痉挛控制和解除痉挛（1 1）病情轻者：地西泮）病情轻者：地西泮(2mg)(2mg)肌注或静脉滴肌注或静脉滴注注,q8h,q8h（2 2）病情重者：冬眠）病情重者：冬眠I I号合剂全量或号合剂全量或 半量半量 （哌替定（哌替定10100 0mgmg、氯丙嗪、氯丙嗪50mg50mg、异丙嗪、异丙嗪5050mgmg）（3 3）痉挛发作频繁、药物不易控制者者：早）痉挛发作频繁、药物不易控制者者：早期气管切开期气管切开 4.防治并发症防治并发症 （1 1）必要时紧急气管切开）必要时紧急气管切开 （2 2）预防肺部感染）预防肺部感染 （3 3）纠正水电解质酸碱紊乱）纠正水电解质酸碱紊乱 1 1、有窒息的危险：、有窒息的危险： 与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关。与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关。2 2、有体液不足的危险：、有体液不足的危险： 与痉挛性消耗和大量出汗有关。与痉挛性消耗和大量出汗有关。3 3、有受伤的危险：、有受伤的危险： 与强烈的肌肉痉挛有关。与强烈的肌肉痉挛有关。4 4、营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量 与与痉痉挛挛性性消消耗耗和和不能进食有关。不能进食有关。5 5、尿潴留：、尿潴留： 与膀胱括约肌痉挛有关。与膀胱括约肌痉挛有关。一般护理一般护理环境要求环境要求减少外界刺激减少外界刺激严格隔离消毒严格隔离消毒保持静脉输液通畅保持静脉输液通畅加强营养加强营养1 1、环境要求：单人病房，、环境要求：单人病房，遮光，灯光柔和、安静，遮光，灯光柔和、安静，室内温、湿度要适宜。室内温、湿度要适宜。 护理措施护理措施 2 2、减少外界刺激减少外界刺激 * * 病房：环境安静，护理病房：环境安静，护理人员说话、走路、动作要轻人员说话、走路、动作要轻 * * 治疗、护理工作要尽量治疗、护理工作要尽量集中（在使用镇静剂集中（在使用镇静剂3030分钟分钟内进行）内进行） * *穿隔离衣、洗手穿隔离衣、洗手* *器械、器具处理：专器械、器具处理：专用，用后严格灭菌。用，用后严格灭菌。 3、严格消毒隔离、严格消毒隔离* * 一次性物品的消毒处理：一次性物品的消毒处理：焚烧焚烧* *病室每天消毒病室每天消毒 4 4、保持静脉输液通畅、保持静脉输液通畅病情观察：注意观察病人生命体征的变化，病情观察：注意观察病人生命体征的变化，常规吸氧使血氧饱和度在常规吸氧使血氧饱和度在95%95%左右，严格记左右，严格记录录2424小时出入量小时出入量呼吸道管理呼吸道管理保持呼吸道通畅：常鼓励病人咳嗽保持呼吸道通畅：常鼓励病人咳嗽或采用吸痰；如痉挛发作频繁，持或采用吸痰；如痉挛发作频繁，持续时间长，抽搐时有紫绀现象且分续时间长，抽搐时有紫绀现象且分泌物不易咳出者，及早做气管切开泌物不易咳出者，及早做气管切开气管切开的护理气管切开的护理1.1.松开病人衣领、裤带松开病人衣领、裤带2.2.头侧向一边头侧向一边3.3.及时清除呼吸道分泌物及时清除呼吸道分泌物 协助排痰（定时翻身、拍背协助排痰（定时翻身、拍背雾化吸入）雾化吸入） 吸痰（吸痰（使用镇静药后，每次吸痰使用镇静药后，每次吸痰使用镇静药后，每次吸痰使用镇静药后，每次吸痰时间时间时间时间15151515, , , ,禁忌上下提插吸痰，病人禁忌上下提插吸痰，病人禁忌上下提插吸痰，病人禁忌上下提插吸痰，病人剧烈咳嗽时应立即退出）剧烈咳嗽时应立即退出）剧烈咳嗽时应立即退出）剧烈咳嗽时应立即退出）呼吸道管理：保持呼吸道通畅呼吸道管理：保持呼吸道通畅4.4.抽搐频繁者，协助紧抽搐频繁者，协助紧急气管切开，并做好气急气管切开，并做好气管切开病人的护理。管切开病人的护理。5 5、进食要在痉挛发作后，、进食要在痉挛发作后，避免误吸。避免误吸。 重视营养支持，维持水、电解质平衡，重视营养支持，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒纠正酸中毒 （五）（五）保护病人，防保护病人，防止受伤止受伤 * *防止坠床（加床拦）防止坠床（加床拦） * *防舌咬伤（用牙垫）防舌咬伤（用牙垫） * *抽搐发作时不能用力抽搐发作时不能用力按压病人肢体按压病人肢体 （六）人工冬眠的（六）人工冬眠的护理护理 观察患者的睡眠深度、观察患者的睡眠深度、睡眠时间、节律、深浅睡眠时间、节律、深浅度及脉搏等，有无用药度及脉搏等，有无用药过量引起呼吸抑制过量引起呼吸抑制保持浅睡状态保持浅睡状态 （七）（七）留置导尿管留置导尿管（八）基础护理（八）基础护理1. 伤后及时正确处理伤后及时正确处理 以下伤口应及时到医院处理以下伤口应及时到医院处理 （1 1）锈钉或木刺；（）锈钉或木刺；（2 2）伤口虽）伤口虽浅但污染人畜粪便；（浅但污染人畜粪便；（3 3）医院）医院外的急产或流产。外的急产或流产。2.2.儿童定期进行免疫注射儿童定期进行免疫注射3.3.被动免疫被动免疫 (九九)健康教育健康教育气性坏疽是由梭状芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染该感染发病急，预后差气性坏疽的致病菌为梭状芽孢杆菌梭状芽梭状芽孢杆菌孢杆菌革兰染色阳性革兰染色阳性厌氧性芽孢菌厌氧性芽孢菌广泛存在于泥土广泛存在于泥土和人畜粪便中和人畜粪便中主要包括产气荚膜梭菌、主要包括产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等溶组织杆菌等发病原因梭状芽孢杆菌的侵入梭状芽孢杆菌的侵入伤口的缺氧伤口的缺氧临床上见到的气性坏疽，通常是两种以上的致病菌混合感染分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭。白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭。u潜伏期：潜伏期：一般为一般为1 14 4天，短天，短6 6h,h,长长6 6天。天。u局部症状局部症状疼痛：感沉重疼痛：感沉重剧烈胀痛剧烈胀痛“胀裂感胀裂感”和压痛和压痛肿胀：明显、进行性加剧肿胀：明显、进行性加剧皮肤：红肿，紧张，皮肤：红肿，紧张，苍白，发亮苍白，发亮紫红色紫红色紫紫黑色（水泡）黑色（水泡）皮下积气：皮下积气：有捻发音，分泌液混有气泡、恶臭有捻发音，分泌液混有气泡、恶臭局部：局部：肌肉呈暗红色，无弹性，切割时不流血。肌肉呈暗红色，无弹性，切割时不流血。u全身症状全身症状气性坏疽的治疗原则是确诊后立即紧急手术治疗u紧急手术清创：在全麻下行清创术，清创范围应达正常肌组织，切口敞开，不予缝合，残端不予缝合以3过氧化氢或1/1000高锰酸钾溶液冲洗伤口、湿敷。广泛感染，果断截肢。u隔离u应用抗生素：术前、术中、术后大剂量使用青霉素和甲硝唑u高压氧治疗提高组织和血氧含量，以抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖。u全身支持疗法纠正水、电解质平衡失调，给予高蛋白、高热量饮食，必要时多次少量输血。护理护理疼痛护理重症监护，监测病情变化严格隔离消毒心理护理健康指导疼痛护理疼痛护理观察并记录疼痛程度、性质，分析疼痛原因，以观察并记录疼痛程度、性质，分析疼痛原因，以便作相应处理。便作相应处理。遵医嘱应用镇静、镇痛剂遵医嘱应用镇静、镇痛剂 。 幻肢痛的处理：心理疏导和精神安慰幻肢痛的处理：心理疏导和精神安慰 、理疗、理疗 。对扩大清创或截肢者，应协助病人变换体位，以对扩大清创或截肢者，应协助病人变换体位，以减轻因外部压力和肢体疲劳引起的疼痛。伤口愈减轻因外部压力和肢体疲劳引起的疼痛。伤口愈合过程，对伤肢实施理疗、按摩及功能锻炼，以合过程，对伤肢实施理疗、按摩及功能锻炼，以减轻疼痛，恢复患肢功能。减轻疼痛，恢复患肢功能。监测病情变化监测病情变化（1）对开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤、）对开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤、挤压伤、重要血管损伤、止血带使用时间过长者，挤压伤、重要血管损伤、止血带使用时间过长者，自诉局部沉重，有包扎过紧的感觉或疼痛时，应警自诉局部沉重，有包扎过紧的感觉或疼痛时，应警惕气性坏疽的发生。惕气性坏疽的发生。 （2）若出现疼痛进行性加重，有胀裂感，一般止痛）若出现疼痛进行性加重，有胀裂感，一般止痛药不能控制；肿胀剧烈且与创伤所引起的一般肿胀药不能控制；肿胀剧烈且与创伤所引起的一般肿胀不成比例，且迅速进行性加重；伤口中有气泡逸出，不成比例，且迅速进行性加重；伤口中有气泡逸出，并有腐肉气味，应积极采取措施，并取伤口分泌物并有腐肉气味，应积极采取措施，并取伤口分泌物进行常规检查、细菌培养加药敏试验。进行常规检查、细菌培养加药敏试验。 （3）测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，每）测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，每小时小时1次，警惕感染性休克先兆。次，警惕感染性休克先兆。严格隔离消毒严格隔离消毒（1）尽量置病人于单间。）尽量置病人于单间。 （2）房间外有醒目的隔离标志，房间内备有隔离基本用物，）房间外有醒目的隔离标志，房间内备有隔离基本用物，如洗手消毒液，器械浸泡盆，隔离衣等。如洗手消毒液，器械浸泡盆，隔离衣等。 （3）护士进入室内穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，并尽）护士进入室内穿隔离衣，戴口罩、帽子、手套，并尽量集中治疗和护理。量集中治疗和护理。 （4）凡接触病人及伤口污物后彻底洗刷、消毒双手。）凡接触病人及伤口污物后彻底洗刷、消毒双手。 （5）手部有伤口的护理人员不得参与护理。）手部有伤口的护理人员不得参与护理。 （6）固定专用治疗、护理用具于房间内，如听诊器、血压）固定专用治疗、护理用具于房间内，如听诊器、血压计、体温表、输液用物等。计、体温表、输液用物等。 （7）使用过的器械先用过氧乙酸浸泡后再清洗，然后高压）使用过的器械先用过氧乙酸浸泡后再清洗，然后高压蒸气消毒。蒸气消毒。 （8）使用过的布类，先用过氧乙酸浸泡后再清洗，然后高）使用过的布类，先用过氧乙酸浸泡后再清洗，然后高压蒸气消毒。对污染程度大的布类予以焚烧。压蒸气消毒。对污染程度大的布类予以焚烧。 （9）用过的敷料一律焚烧。）用过的敷料一律焚烧。 （10）谢绝探视。）谢绝探视。 健康教育健康教育指导病人对患肢进行自我按摩及功能锻炼，指导病人对患肢进行自我按摩及功能锻炼，以便尽快恢复患肢的功能。以便尽快恢复患肢的功能。对伤残者，指导其正确使用假肢和适当训对伤残者，指导其正确使用假肢和适当训练。帮助其制定出院后的康复计划，使之练。帮助其制定出院后的康复计划，使之逐渐恢复自理能力。逐渐恢复自理能力。总结各种类型的感染病原菌不同，途径不同，病程不同症状相似，治疗相似特殊表现，特殊记忆结合临床多问、多看、多记病例分析题：病例分析题： 患患者者，3535岁岁，足足底底被被铁铁钉钉戳戳破破。5 5天天后后，伤伤口口局局部部感感染染化化脓脓伴伴全全身身乏乏力力、低低热热、张张口口困困难难，第第7 7天出现颈项强直，发作性腿部肌肉痉挛。天出现颈项强直，发作性腿部肌肉痉挛。1 1、该患者的医疗诊断是什么？、该患者的医疗诊断是什么？2 2、按按致致病病菌菌分分类类属属于于哪哪种种感感染染：按按病病程程分分类类属属于于哪哪种感染？种感染？3 3、目前的护理诊断和护理措施是什么？、目前的护理诊断和护理措施是什么？