过敏性鼻炎过敏性鼻炎的的治疗进展治疗进展是各种过敏性疾病中，发病率最高 20%（in western countries )（1050%)亚洲11国家 1，1030% 成人， 2，1040% 小儿 3，成年女性多见，小儿男孩多见 4，间歇性鼻炎20%, 持续性鼻炎80% 5，轻度：2530%, 中、重度：6070%过敏性鼻炎的流行病学过敏性鼻炎的流行病学 生活质量生活质量工作和学习效率工作和学习效率医疗费用医疗费用30%-40%的鼻炎患者有哮喘的鼻炎患者有哮喘60%-70%的哮喘患者有鼻炎的哮喘患者有鼻炎鼻炎患者得哮喘的可能性增加鼻炎患者得哮喘的可能性增加3倍倍1岁内患鼻炎的小儿患哮喘的可能性是岁内患鼻炎的小儿患哮喘的可能性是1岁后患鼻炎的岁后患鼻炎的2倍倍过敏性鼻炎的影响过敏性鼻炎的影响与与WHO合作合作37位作者，位作者，55个组织个组织 Hongkong college of ENT. Japan Rhinology Society 5 Korean Rhinology Society Malaysion socity of oto-Has Philippine ENT Society Singapore ENT Society Thai Rhinology Society2776篇参考文献篇参考文献187页页ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)J allergy and Clinical Immunology 2001,108,s147-s334鼻炎的分类感染性鼻炎感染性鼻炎感染性鼻炎感染性鼻炎细菌性细菌性细菌性细菌性BacterialBacterial病毒性病毒性病毒性病毒性ViralViral其他感染因素其他感染因素其他感染因素其他感染因素Other infectious agentsOther infectious agents过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎间歇性间歇性间歇性间歇性IntermittentIntermittent持续性持续性持续性持续性PersistentPersistent职业性职业性职业性职业性（过敏性及非过敏性）（过敏性及非过敏性）（过敏性及非过敏性）（过敏性及非过敏性）间歇性间歇性间歇性间歇性IntermittentIntermittent持续性持续性持续性持续性PersistentPersistent药物性药物性药物性药物性阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林AspirinAspirin其他药物其他药物其他药物其他药物Other medicationsOther medications激素性激素性激素性激素性孕妇孕妇孕妇孕妇PregnancyPregnancy其他原因其他原因其他原因其他原因( (常年性非过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎) )非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症 NAREsNAREs刺激性刺激性刺激性刺激性IrritantsIrritants食物性食物性食物性食物性FoodFood情绪性情绪性情绪性情绪性EmotionalEmotional萎缩性萎缩性萎缩性萎缩性AtrophicAtrophic胃食管反流胃食管反流胃食管反流胃食管反流GERGER特发性特发性特发性特发性ARIA目的更新医生对过敏性鼻炎的有关知识更新医生对过敏性鼻炎的有关知识强调过敏性鼻炎对哮喘的影响强调过敏性鼻炎对哮喘的影响提供一些诊断方法提供一些诊断方法提供一些治疗方法提供一些治疗方法提供对患者进行适当治疗的阶梯式治疗方案提供对患者进行适当治疗的阶梯式治疗方案ARIA推荐要点将过敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为：将过敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为：发病率高发病率高发病率高发病率高对生活质量的影响对生活质量的影响对生活质量的影响对生活质量的影响影响学习和工作效率影响学习和工作效率影响学习和工作效率影响学习和工作效率经济负担经济负担经济负担经济负担与哮喘的关系与哮喘的关系与哮喘的关系与哮喘的关系与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存过敏性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一过敏性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一过敏性鼻炎可以分为新的类型：过敏性鼻炎可以分为新的类型：间歇性间歇性间歇性间歇性持续性持续性持续性持续性过敏性鼻炎可根据严重度分为：过敏性鼻炎可根据严重度分为：轻度轻度轻度轻度中重度中重度中重度中重度根据过敏性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治疗根据过敏性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治疗ARIA推荐要点过敏性鼻炎治疗包括：过敏性鼻炎治疗包括：避免接触过敏原避免接触过敏原避免接触过敏原避免接触过敏原药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生活活过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估、胸部检查过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估、胸部检查及气道阻力的评价及气道阻力的评价有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价上下呼吸道的过敏性疾病应进行整体治疗上下呼吸道的过敏性疾病应进行整体治疗ARIA推荐要点过敏性鼻炎分类的标准间歇性间歇性症状发生的天数症状发生的天数4天天/周周或病程或病程4天天/周周和病程和病程4周周轻度轻度睡眠正常睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常日常活动、体育和娱乐正常工作、学习正常工作、学习正常无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状中中-重度重度下列一项或多项下列一项或多项不能正常睡眠不能正常睡眠日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响不能正常工作或学习不能正常工作或学习有令人烦恼的症状有令人烦恼的症状过敏性鼻炎发病机制过敏性鼻炎发病机制* *变应原特异性素质个体特异性IgE肥大细胞和嗜碱性细胞致敏靶细胞变应原与致敏靶细胞表面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞储备的介质新合成的介质组胺缓激肽 白三烯血小板活化因子 前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞*医学免疫学过敏性鼻炎的伴发病哮喘哮喘鼻窦炎鼻窦炎结膜炎结膜炎鼻息肉鼻息肉中耳炎中耳炎避免接触过敏源避免接触过敏源药物治疗药物治疗免疫治疗免疫治疗手术治疗手术治疗过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案轻度间歇性中-重度间歇性轻度持续性中-重度持续性鼻内糖皮质激素鼻内糖皮质激素鼻内色酮口服、局部抗组胺药（新一代）鼻内减充血制剂（10天）或口服减充血制剂避免接触过敏原或刺激物免疫治疗室尘螨室尘螨猫狗皮毛猫狗皮毛蟑螂蟑螂室外花粉室外花粉室内霉菌室内霉菌职业性过敏原职业性过敏原食物过敏原食物过敏原过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗( (避免接触过敏原避免接触过敏原)抗组胺药物抗组胺药物糖皮质激素类药糖皮质激素类药减充血剂减充血剂肥大细胞稳定剂肥大细胞稳定剂抗胆碱类药物抗胆碱类药物白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂磷酸二脂酶拮抗剂磷酸二脂酶拮抗剂肝素肝素抗抗IgE抗体抗体过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗( (药物治疗药物治疗) )抗过敏性鼻炎药物的作用机制变应原与致敏靶细胞表面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞储备的介质新合成的介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞嗜酸/碱性粒细胞X色酮色酮色酮色酮稳定肥大细胞膜，稳定肥大细胞膜，稳定肥大细胞膜，稳定肥大细胞膜，防止其脱粒防止其脱粒防止其脱粒防止其脱粒抗白三烯药物抗白三烯药物抗白三烯药物抗白三烯药物拮抗白三烯受体拮抗白三烯受体拮抗白三烯受体拮抗白三烯受体减充血剂减充血剂收缩局部血管，改善鼻通气功能收缩局部血管，改善鼻通气功能XXH HH H1 1 1 1阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂阻断外周组胺阻断外周组胺阻断外周组胺阻断外周组胺H H1 1受体受体受体受体X抗组胺药物抗组胺药物-阻断阻断H1受体受体 第一代第一代 第二代（非脂溶性）第二代（非脂溶性） 氯雷他定氯雷他定 西替利嗪西替利嗪 依巴斯汀依巴斯汀 特非那丁特非那丁 阿斯咪唑阿斯咪唑 第三代第三代 地氯他定地氯他定 左旋西替利嗪左旋西替利嗪 菲索非那丁菲索非那丁过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗( (抗组胺药物抗组胺药物) )菲索非那丁菲索非那丁 31人，人，120mg * 28天天 症状明显改善，包括鼻塞症状明显改善，包括鼻塞不良反应与安慰剂相近不良反应与安慰剂相近(Ciprandi, A, Allergy 2001,56,1068)过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗( (抗组胺药物抗组胺药物) )地氯他啶地氯他啶346人，人，5mg, 4天天鼻塞明显改善鼻塞明显改善不良事件与安慰剂相近不良事件与安慰剂相近 (Nayok f. Allergy 2001,56,1077) 过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗( (抗组胺药物抗组胺药物) )主要为局部应用，有麻黄素，羟甲唑啉等收缩鼻通道血管，减轻鼻塞缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞不能长期使用（不能超过7-10天）全身用药有一定副作用 过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗( (减充血剂) )肥大细胞稳定剂（色苷酸钠）-抑制肥大细胞释放介质-对鼻痒，喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞症状-仅适用于轻症患者-短效，一天至少三至四次，患者依从性差-临床主要用于儿童的预防 过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗( (肥大细胞稳定剂) )生理作用生理作用 支气管收缩支气管收缩 鼻粘膜炎症鼻粘膜炎症用于哮喘的治疗用于哮喘的治疗35年年刚用于过敏性鼻炎刚用于过敏性鼻炎 过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂,LTRAs) 1302例，季节过敏性鼻炎，例，季节过敏性鼻炎， 单纯使用单纯使用LTRAs，对照组氯雷他啶对照组氯雷他啶LTRAs更好地改善晚上症状评分更好地改善晚上症状评分氯雷他啶更好地改善白天症状评分氯雷他啶更好地改善白天症状评分LTRAs更好地改善外周血嗜红细胞数更好地改善外周血嗜红细胞数（phillip G . Clinic exp allergy. 2002,32,1020) 过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂,LTRAs) 37例，例，SAR，2周周一组：一组：Montelukast 10mg +loratadine 10mg 二组：二组：fexofenadine 120mg二组症状改善相近二组症状改善相近未用一种抗组胺药？未用一种抗组胺药？（Wilson A. Clinic exp allergy）过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂,LTRAs) 907例，例，SAR，2周周 一组：一组：Montelukast 10mg 二组：二组： Laratadine 10mg 三组：三组： Montelukast 10mg + Laratadine 10mg 四组：安慰剂四组：安慰剂前三组优于安慰剂前三组优于安慰剂联合用药对症状积分和生活质量改善更好联合用药对症状积分和生活质量改善更好(NayakA, Ann Allergy Asthma immuuol 2002,88,592）过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂,LTRAs)与激素类药物的比较与激素类药物的比较 LTRTs+抗组胺药与鼻内激素类药相近抗组胺药与鼻内激素类药相近(Wilson A an, Rhinology 2001.39.142)(Wilson A , Ann Allergy Asthma Immunol 2001.87.344.)过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂,LTRAs) 62人，人，SAR，1个月个月 一组：氟替卡松，一组：氟替卡松，200g/day 二组：二组：Montelukast+Loratadine. 三组：三组：Montelukast 四组：安慰剂四组：安慰剂一组和二组优于三组、四组（白天症状）一组和二组优于三组、四组（白天症状）一组优于二、三、四组（晚上症状）一组优于二、三、四组（晚上症状）一组优于二、三、四组（鼻嗜伊红炎症）一组优于二、三、四组（鼻嗜伊红炎症） (Wilson A an, Aun Allergy Asthma Immunol 2001.87.344.)过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂,LTRAs) Phosphodiesterase inhibitors可阻断多种免疫性细胞可阻断多种免疫性细胞cAMP降解降解减少多种物质的产生减少多种物质的产生 组织胺组织胺 白三烯白三烯 多种细胞因子多种细胞因子Roflumilast 25人，人，SAR,0.5mg/天天/9天天 明显改善鼻痒、鼻涕、鼻通气明显改善鼻痒、鼻涕、鼻通气过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗(磷酸二脂酶拮抗剂磷酸二脂酶拮抗剂) Heparin在肥大细胞中浓度很高在肥大细胞中浓度很高已有体内、外实验证实已有体内、外实验证实Heparin的抗炎、抗过敏作用的抗炎、抗过敏作用有研究证实吸入肝素对过敏性哮喘有治疗作用有研究证实吸入肝素对过敏性哮喘有治疗作用鼻内吸入肝素可改善国民性鼻炎的症状，具体的作用鼻内吸入肝素可改善国民性鼻炎的症状，具体的作用机制不清机制不清过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗( Heparin肝素肝素) Anti-Immunglobulin E Ab 阻断阻断IgE可阻可阻 断症状出现断症状出现Omelizunab（基因工程产品，澳大利亚已上市），已被证实有基因工程产品，澳大利亚已上市），已被证实有效地改善症状及减用用药。效地改善症状及减用用药。优点优点1、对多种过敏原过敏者有效、对多种过敏原过敏者有效2、给药次数少、给药次数少 （Kuchr J. J allergy clin Imnnnol 2002; 109, 274）过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎的治疗 (抗抗IgE抗体抗体)促进促进Th2Th1转化转化避免单一过敏原过敏向多种过敏原过敏转化避免单一过敏原过敏向多种过敏原过敏转化避免过敏性鼻炎避免过敏性鼻炎-哮喘哮喘可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量可改变过敏性鼻炎的进程可改变过敏性鼻炎的进程WHOInternationel Association of Allergology andClinical Immunology World Allergy Organization免疫治疗免疫治疗免疫治疗的问题免疫治疗的问题 给药途径给药途径 舌下途径舌下途径 (approved in Australia) 经口途径经口途径 局部鼻腔途径局部鼻腔途径 试剂标准化试剂标准化-重组过敏原重组过敏原 给药时间给药时间 Rush immunotherany or Cluster immunotherany免疫治疗免疫治疗过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素)治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药鼻内糖皮质激素效果最佳鼻内糖皮质激素效果最佳肌肉注射糖皮质激素肌肉注射糖皮质激素-不推荐使用不推荐使用鼻内注射糖皮质激素鼻内注射糖皮质激素-不推荐使用不推荐使用过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素作用机制)抑制免疫反应各个阶段：抑制免疫反应各个阶段：抑制速发反应和迟发相反应；抑制速发反应和迟发相反应；抑制速发反应和迟发相反应；抑制速发反应和迟发相反应；减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；降低刺激受体敏感性；降低刺激受体敏感性；降低刺激受体敏感性；降低刺激受体敏感性；减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；降低腺体对胆碱能受体的敏感性。降低腺体对胆碱能受体的敏感性。降低腺体对胆碱能受体的敏感性。降低腺体对胆碱能受体的敏感性。药物治疗对鼻炎症状的效果摘自摘自van Cauwenderge P, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy,2000,55(2):p116-34过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素作用机制)鼻内鼻内皮质类固醇激素疗效明显优于口服抗组皮质类固醇激素疗效明显优于口服抗组胺药：胺药：鼻塞鼻塞喷嚏喷嚏流涕流涕鼻痒鼻痒鼻鼻部症状部症状过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素)常用种类：常用种类：丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 伯克纳伯克纳布地缩松布地缩松 雷诺考特雷诺考特氟替卡松氟替卡松 辅舒良，辅舒良，糠酸莫米松糠酸莫米松 内舒拿内舒拿 鼻内激素类药物的选择依据疗效疗效副作用副作用相对费用相对费用鼻内激素类药物的选择依据-疗效疗效Meta-analysis：1616项随机、对照研究项随机、对照研究项随机、对照研究项随机、对照研究 鼻内激素优于口服抗组胺药鼻内激素优于口服抗组胺药鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药无资料表明哪种药物更好无资料表明哪种药物更好鼻内激素类药物的选择依据-疗效比较疗效比较倍氯米松与氟替卡松倍氯米松与氟替卡松 PAR, SAR,用药两周，用药两周， 二者在以下方面无显著性差异二者在以下方面无显著性差异症状评分症状评分鼻细胞学检查鼻细胞学检查补救用药补救用药(Howland W.J (Howland W.J AllergolAllergol ClinClin ImmunolImmunol 1993.91.46-51) 1993.91.46-51)鼻内激素类药物的选择依据-疗效比较疗效比较倍氯米松与莫米松倍氯米松与莫米松 SAR,用药八周，用药八周， 二者在以下方面无显著性差异二者在以下方面无显著性差异症状评分症状评分鼻细胞学检查鼻细胞学检查补救用药补救用药(Graft D. J (Graft D. J AllergolAllergol ClinClin ImmunolImmunol 1996.98.24-28) 1996.98.24-28)鼻内激素类药物的选择依据副作用副作用对肾上腺素轴的抑制对肾上腺素轴的抑制 1，各种药物都引起，各种药物都引起Cortisol分泌减少，分泌减少， 2，只有氟替卡松有意义（，只有氟替卡松有意义（p0.05）(Onrust S. Drug 1998.56.725-745)鼻内激素类药物的选择依据副作用副作用生长抑制生长抑制 各种药物均无生长抑制各种药物均无生长抑制 FDA推荐使用最小有效剂量推荐使用最小有效剂量 (Skoner DP. Pediatrics 2000.105.23-27)鼻内激素类药物的选择依据副作用副作用鼻出血发生率相近鼻出血发生率相近 药物药物 安慰剂安慰剂 17%-23% 10%-15%17%-23% 10%-15% 鼻出血原因鼻出血原因 粘膜干燥粘膜干燥 粘膜变薄粘膜变薄 机械刺激机械刺激 中隔穿孔极少见中隔穿孔极少见 MandlMandl M. J M. J AllergolAllergol ClinClin ImmunolImmunol 1997.79.23-45) 1997.79.23-45)鼻内激素类药物的选择依据副作用副作用妊娠及哺乳妊娠及哺乳 各种药物均无可靠资料各种药物均无可靠资料用药年龄限制用药年龄限制 氟替卡松氟替卡松 -4岁岁 布地缩松布地缩松 -12岁岁 倍氯米松等倍氯米松等 -6岁岁 价价-效比效比 倍氯米松最好，布地缩松其次，倍氯米松最好，布地缩松其次，手术治疗的选择手术本身不能治疗过敏手术本身不能治疗过敏手术治疗的适应症如下手术治疗的适应症如下: 1、药物治疗无效的下甲肥大、药物治疗无效的下甲肥大 2、影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异、影响鼻腔功能的鼻腔解剖变异 3、继发的鼻窦炎、继发的鼻窦炎 4、霉菌性过敏性鼻窦炎、霉菌性过敏性鼻窦炎手术治疗的方法不推荐翼管神经切断术不推荐翼管神经切断术未提及筛前神经切断术未提及筛前神经切断术多种减少下鼻甲体积的方法都可使用多种减少下鼻甲体积的方法都可使用 1、激光、激光 2、射频、射频 3、下甲部分切除、下甲部分切除 4、内镜下粘膜下切除、内镜下粘膜下切除儿科方面的考虑在儿童时期，过敏性鼻炎是过敏发展过程中的在儿童时期，过敏性鼻炎是过敏发展过程中的一部分一部分在任何年龄，过敏试验均可进行，并可能提供在任何年龄，过敏试验均可进行，并可能提供重要信息重要信息儿童过敏性鼻炎的治疗原则与成人相同，但必儿童过敏性鼻炎的治疗原则与成人相同，但必须注意避免此年龄组出现的特殊副作用须注意避免此年龄组出现的特殊副作用药物剂量必须适当调整，并且要考虑某些特殊药物剂量必须适当调整，并且要考虑某些特殊情况情况儿童过敏性鼻炎会影响学习能力及在校表现儿童过敏性鼻炎会影响学习能力及在校表现.对年幼儿童，应避免使用口服和肌注糖皮质激对年幼儿童，应避免使用口服和肌注糖皮质激素治疗鼻炎素治疗鼻炎鼻内给予糖皮质激素治疗过敏性鼻炎效果很好，鼻内给予糖皮质激素治疗过敏性鼻炎效果很好，应用推荐剂量鼻内糖皮质激素对患儿的生长发应用推荐剂量鼻内糖皮质激素对患儿的生长发育无影响育无影响由于色苷酸二钠安全性好，常用于治疗过敏性由于色苷酸二钠安全性好，常用于治疗过敏性鼻眼结膜炎鼻眼结膜炎欢迎各位到上海来欢迎各位到上海来! !2004上海耳鼻喉上海耳鼻喉-头颈外科国际会议头颈外科国际会议时间时间:2004年年4月月11日日-14日日上海上海谢谢各位谢谢各位!