第一季度护理不良事件分析总结临邑县人民医院护理部2013.41内容索引一、概述二、护理不良事件案例分析三、存在问题四、几点要求2 一、概 述2013年第一季度共有12个科室按照护理部的具体要求对本科发生的护理不良事件和护理差错进行了上报，共收到护理不良事件报告13起，护理差错2起。这说明部分护士长能够正确认识和对待护理不良事件上报，然而，在多次检查中发现有些科室对护理不良事件重视程度不足、认识上有偏差，导致护理不良事件被深埋在临床工作中，没有及时上报。通过此课件的学习，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，达到经验和教训共享，共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施，同时，进一步规范护理不良事件上报要求。希望大家能统一认识，逐步提高护士长和全体护理人员对护理不良事件的重视程度，明确及时上报的意义，使护理质量管理与持续改进形成良性循环。提升护士长的管理能力和水平。3事件一患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。4事件一原因分析：原因分析：1 、没有完全认识到本导管的重要性。2 、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。3、 对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。4 、心理护理不到位。5事件一整改措施：整改措施：1、充分学习认识各种管道的重要性。2、加强责任心，以病人健康利益为首位。3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适4 、根据病人情况合理约束患者5、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性并取得配合6事件一科室处理意见：科室处理意见：1、例会上全科通报批评2、全科学习股动脉置管的相关知识，认识脱管严重性，掌握意外脱管的应急预案3 、当事人罚款100元。护理部处理意见：护理部处理意见：1、同意科室处理意见2、注重加强年轻护士的业务培训。7事件二2013年1月12日，上午为患者更换负压吸引器后没有将开关打开，小夜班护士为病人测血压时观察两个负压引流器没有引流物流出，仔细检查后发现开关没有打开，随即把开关打开，见红色液体流出。8事件二原因分析原因分析：1、执行护士责任心差，并按规范进行操作。2 、责任护士未按要求巡视患者，观察病情不能抓住重点，下班前未按要求填写引流量记录本进行交班，（科室建有专门的引流量记录本）。3 、护士长负管理责任，为及时发现引流量记录本的交接情况。9事件二整改措施：整改措施：1、组织全科护士讨论事件发生原因，强调填写引流量记录本的重要意义2、找当事人谈话，强调工作中严格落实各项规章制度的重要意义，随意简化程序、投机取巧，迟早会害了自己。10事件二科室处理意见：科室处理意见：1、科内通报批评2 、扣当事人质量缺陷分2.5分护理部处理意见：护理部处理意见：同意科室处理意见，组织全院学习“管道护理”。11事件三2013年2月14日，大夜班护士没有测应当监测的8个病人Q4h，Q8h的血压未测，并以正常值填到了血压单上，护士长发现后追问该护士，此护士并未承认。12事件三原因分析：原因分析：缺乏慎独精神，对工作不认真，责任心差，对患者不负责任。13事件三整改措施：整改措施：今后对自己监督，端正态度，积极改正错误，履行科内规章制度及工作要求，认真学习护士条例，争取做一名合格的护士，这次错误严重，请护士长严肃处理。14事件三科室处理意见科室处理意见：1、调整该护士班次，从夜班改为换药班，不和病人接触2、对该护士进行培训，内容为：护士岗位职责、各班工作流程等。3、全科通报批评，给予经济处罚，领奖金系数30%。护理部意见：护理部意见：同意科室处理意见，以观后效。15事件四2013年1月28日晚，小夜班和大夜班护士交接时，告诉22床张安青明晨抽空腹血，当时病人答应的好好的，当时患者房间的灯还亮着，并未休息，于凌晨1：00，护士巡视病房时，张安青的家属慌张的告诉护士，患者不见了，护士急忙找了所有该找的地方，并到监控室查找，同时通知了总值班，但始终不见病人。于凌晨5:00在20楼东侧楼梯发现病人，护士和家属一起将患者抬回病房，经抢救无效死亡。16事件四原因分析原因分析：1 、该患者患肝癌晚期，有自杀倾向。2 、交班时，护士没有发现患者的病情变化。3 、当晚该患者故意支开家属，趁其熟睡时离开。4 、东侧楼梯门锁所有人都能自行打开。17事件四整改措施整改措施：1、立即组织全科医护人员开会，讨论该事件发生的原因，以此为教训。2、加强护理安全管理，强调夜班护士按护理级别巡视病房。3、健康宣教中注意强化与病人及家属的沟通，做到每名患者必留陪人。4、日常工作中注意观察病人的心里特征，发现不良苗头是及时上报，严格交班。18事件四科室处理意见：科室处理意见：1、责任人叙述当晚值班时整个事件经过并查找原因。2、加强医护人员责任心，注意医、护、患沟通。3、对存在危险因素的患者，让各班人员保持高度警惕。护理部意见：护理部意见：同意科室处理意见，落实病房管理制度和分级护理制度，杜绝类似事件发生。19事件五2013年2月3日，患者于10:30测餐后两小时血糖20.0mmol/l ，通知医师，遵医嘱NS 50ml，诺和灵R 50U静脉滴注，3ml/h ，并告知其不要随便调节输液泵。患者小便去卫生间的时候，家人擅自将输液泵打开，提着输液袋去卫生间，在这个过程中，针管内药物由于重力作用全部注射空，回来后陪人来护士站说;“针管内没药了”，叫护士换药，护士听到后立刻拿着血糖仪到患者身旁测量血糖16.8mmol/l。患者当时神志清，血压107/65mmhg。20事件五原因分析原因分析:1 、患者没有听护士的嘱咐，擅自拆下泵针管2 、护士健康宣教不到位。21事件五整改措施：整改措施：进一步加强健康宣教，认真履行知情同意和告知的义务，做好护患、医患、医护沟通，加强巡视，杜绝不良事件的发生。22事件五科室处理意见：科室处理意见：对当事人进行批评教育；组织全科护理人员认真讨论分析该次不良事件的发生原因，教育大家引以为戒，警钟长鸣。护理部处理意见：护理部处理意见：1、当事人应承担健康教育宣教不到位、告知签字未落实等责任。2、发生护理不良事件应与个人绩效挂钩。23事件六病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着16床的液体找（当时病人的液体还是写的19床），执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接把病人的针拔了（时间是16:30）.于17：00只剩下此病人的药时才发现是该病人的（此药液是原瓶的，病人也是保留针）就及时把液体给患者做了解释，就把剩下的液体输上了，患者表示理解。24事件六原因分析：原因分析：1 、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。2、 主班护士挪动病人之后没有第一时间告诉分管护士。25事件六整改措施：整改措施：主班护士挪床后第一时间通知责任、治疗班，由治疗班负责患者药液床号标识的更改。护士拔针前一定要认真核对输液巡视单，确认所有液体均签字后再拔针。26事件六科室处理意见科室处理意见：1、对该护士提出批评、教育2、组织科室人员进行讨论，提出以上整改措施，进一步规范工作流程。3、扣主班护士及执行护士质量缺陷分各1分。护理部意见护理部意见：同意以上处理意见。27事件七患者神志清，精神差，体型肥胖，4年前摔伤后，遗留有高位截瘫，一直卧床不起，在我院治疗，近期病情恶化，重度贫血，低蛋白血症，高血糖，凝血功能障碍，Brader 评分8分，2013年3月8日，发现患者腹股沟，后脊部，骶尾部，出现散在的张力性小水泡约0.5*0.5cm，共5个，除骶尾部一个外，其余4个均在一周内痊愈。3.83.28给予碘伏，氯霉素粉外用，效果可，已结痂，不慎将痂皮拖掉。3.294.3 给予水胶体敷料外用，观创面有脓性分泌物，面积0.5*1cm，4.44.8 胸外科王忠新主任清创换药，面积为1*1.5cm。28事件七原因分析：原因分析：1 、患者高位截瘫，感觉差。2 、 2.16以来患者水肿明显，出现张力性水泡3、 近期进食差，营养不良，有重度贫血，低蛋白血症。4 、高血糖，达26.3mmol/l5、 肾功能不全，凝血系统障碍。29事件七整改措施：整改措施：1、安排特护专人护理，持续应用气垫床，每小时翻身1次，避免局部皮肤受压。2、指导病人多食优质蛋白食物，保证饮食多样化。3、和医生共同制定诊疗方案，严格控制血糖，纠正患者低蛋白血症4、结合外科医生、压疮组意见，按时换药、更换压疮贴。30事件七科室处理意见科室处理意见：1、科室开会讨论，此类高危病人如何预防压疮的发生。2、高危患者发生压疮后及早联合多方会诊，斟酌最佳方案，不可凭经验治疗。护理部意见护理部意见：同意科室处理意见及处理措施。该患者病情危重、卧床时间长，需严格做好皮肤护理、压疮创面护理、控制血糖、静脉高营养等多措并举，并应严格交接班，护士长做好跟踪检查，及时上报压疮组、护理部，压疮组、护理部及时督查。31事件八2013年3月19日,15:00左右,给7床患者许维玉拔针后未认真核对输液卡,拔针后发现治疗台上有一瓶氨基酸18AA误摆在17床液体后面,导致患者少输一瓶液体,给其退药.32事件八原因分析原因分析:1 、责任人工作责任心不强,违反操作规程,未进行三查八对,输液完成后核对输液卡即给人拔针.2 、治疗护士未及时发现液体摆错行。.33事件八整改措施整改措施：1、及时发现问题，及时采取补救措施。2、加强责任心，严格按照各项操作规程，杜绝侥幸心理。3、认真履行“查对制度”，仔细认真、慎独。4、治疗护士摆药时注意床号、姓名，避免再次发生，责任护士级组长监督药品的摆放及使用。34事件八科室处理意见科室处理意见：1、给与当事人批评教育、上交检查一份。2、给与当事人经济处罚，扣质控分5分。3、科室例会给与通报批评，互相借鉴，不良事件共同分享，避免类似错误他人再次发生。护理部处理意见护理部处理意见：同意科室处理意见35事件九2013年3月19日,患儿,男、5岁,过敏性紫癜,治疗护士核对液体时未核对出漏摆的一瓶液体,引起病人不满,护士及时向患儿家属道歉,并将液体退掉,取得患儿家属的谅解,患儿于3.20治愈出院.36事件九原因分析原因分析:1、 护士马虎大意,未严格执行三查八对.2 、工作中凭主观臆断患儿抗生素的用法为Q12h37事件九整改措施整改措施：1、重新学习三查八对制度及岗位备忘录中“五个不可”内容。2、加强护士责任心培养，病人身上无小事，加大检查监督力度。38事件九科室处理意见科室处理意见：1、扣护理质量缺陷分10分。2、当事人写出书面检讨。3、给与警告，如出现上述错误直接交护理部。护理部处理意见护理部处理意见：1、同意科室处理意见。2、重新学习、讨论、修订摆药流程。3、加强对年轻护士的培养和教育，养成严谨的工作作风。39事件十2013年3月20日,10:15,护士给一名患有过敏性紫癜的患儿输上液体(钙剂),(曾建议使用留置针,但患儿家属拒绝)10:30患儿液体外渗,家属通知护士,护士马上做了相应的处理.40事件十原因分析原因分析:1 、对输注特殊药物的患者没有使用留置针.2 、护士没有及时巡视病房.41事件十整改措施整改措施：1、加强护士责任心，特别是分管护士对特殊用药掌握全面，做到心中有数。2、及时巡视病房，对特殊用药患儿加强巡视。3、加强培训特殊用药的相关知识。42事件十科室处理意见科室处理意见：1、扣护理缺陷分5分，2、当事人写出书面检讨。3、给与警告，如出现上述错误直接交护理部。护理部处理意见护理部处理意见：1、护士长对年轻护士，情绪不稳定护士要加强教育和引导。2、注重环节质量的检查。3、重新学习常用药物的不良反应及注意事项。4、在值班人员少的情况下，护士长做到心中有数，督导落实病房巡视，病情观察。43事件十一2013年3月22日,凌晨一点三十分,患者起床去厕所小便,没有家属陪同,不慎跌倒,头部磕在床头桌上,致使3*4cm头皮下血肿.44事件十一原因分析原因分析:1、年龄较大的患者,健康教育不到位.2 、晚上睡觉时关大灯,开地灯.3、 没穿防滑的拖鞋,上厕所时要让家属陪同.45事件十一整改措施整改措施：嘱咐陪人加强守护，护理人员加强巡视。召开全体护理人员会议，教育加强责任心并做好病人陪人交流沟通，尤其是年老患者，加强守护和巡视。46事件十一科室处理意见科室处理意见：及时与家属交流沟通，对责任人提出批评，教育大家引以为戒。护理部处理意见：1、同意科室处理意见。2、悬挂“防跌倒”标识。3、向保洁公司反映情况，建议有改进措施。4、责任护士入院宣教重点强调患者安全的有关内容。47护理差错事件一2013年3月19日,下午下班前,7床刘振清要求出院,主班护士未给该病人退药,当天晚上来了一位新病号安排到了7床,叫马传宾,3月20日上午,两个七床病人的药放到了一起,值班护士未经严格的三查八对就把已出院病人7床刘振清的药给现住病人马传宾换上,当护士孙静为该病人换另一瓶液体的时候发现液体不对,当时家属也比较敏感.立即通知主任及主管大夫,查看病人无不良反应,大夫考虑此药(盐酸川穹嗪)对病人没有不良反应,未特殊处理.护士和护士长向病人道歉,做好安抚工作,最终家属表示理解,无异议.48护理差错事件一原因分析原因分析:1 、主班护士未严格按照工作流程,为出院病人检查费用,退药.2 、治疗护士收到药品后未严格核对药品.3 、当事护士换药时,未严格三查八对4 、中午班护士较少49护理差错事件一整改措施整改措施：1、对当时护士批评教育，单独沟通谈话，督促其摆正工作态度，杜绝马虎大意及工作中的游击习气。2、组织全科护士讨论学习、分析事情发生的原因，客观认识错误，积极改正错误。3、重新规范各班工作流程、职责4、重新组织学习“查对制度”、“给药制度”、等核心制度，并不定期抽查培训。5、加强护士责任心，严格落实、执行各操作规程。6、加强护士及质控护士监督、检查力度，杜绝差错事故的发生。7、制定了“静配送药后，治疗护士及责任护士二人核对”工作流程。50护理差错事件一科室处理意见科室处理意见：1、当事人写出书面检讨书。2、组织全科护士讨论该事件的发生原因，要求每位护士写出书面体会，集中保留。3、制定上述整改措施4、扣当事人质量缺陷分10分51护理差错事件一护理部意见护理部意见：1、 3个流程环节均未落实工作流程，个别环节有漏洞，需进一步修订、完善。2、按相关规定处理当事人，引以为戒3、全体护理人员加强护理质量安全教育，举一反三，确保护理安全。52护理差错事件二2013年1月28日，11:00，主班护士将一名新入患者安排在+21床，此患者见20没有人，自行将床位搬至20床，但是护士并不知情。发放中午口服药的时候，发现+21床无患者（遂以为自己记错了，应该发给21床），将口服药发给了21床，导致病人误服（奥沙拉秦，蒙脱石散）未引起不良反应，但是引起了病人的强烈不满。53护理差错事件二原因分析原因分析：1、 当时科室病人多，护士少，所有人都在超负荷工作。2、 当事护士已连续工作多日，即将临产，心情比较紧张，身心疲惫，未按照操作规程发药。3、 新入病人私自更换床位，护理管理不到位，未及时发现制止4、护士责任心不强5、发放口服药时，简化工作流程，未严格执行三查八对制度。6、作为管理者，工作时间短，经验不足，处理问题欠考虑。54护理差错事件二整改措施整改措施：1、立即向病人道歉，取得病人谅解2、召开全体护理人员会议，组织学习查对制度、护理缺陷管理制度、护理安全不良事件报告制度、各班次工作流程、3、合理安排班次，做到新老搭配、强弱结合4 、加强责任心5、 优化工作流程，细化职责分工，严格执行三查八对制度6、加强监管制度55护理差错事件二科室处理意见科室处理意见：1、护士长及当事护士递交书面检讨2 、护士长经济处罚200元、当事人处罚500元。护理部处理意见护理部处理意见：1、同意科室处理意见2、护士长例会通报3、所有护士长引以为戒，加强护理管理，注意环节质量把关。56三、存在问题1、描述事件经过不能恰当运用医学术语，记录不够简 洁明了，重点问题不突出，语言重复、赘述。2、原因分析抓不住重点，将问题过多的指向病人或陪人，不能面对自己查找原因；没有从工作流程、环节质量控制上进行分析，没有找到发生的真正原因。3、整改措施不具体，套话连篇，无针对性。4、科室处理意见不明确、不得当，无具体奖罚措施。5、上报不及时、书写不认真、填写项目不全等。57四、几点要求1、各科室组织学习非惩罚性护理不良事件上报制度，2012.11月护理不良事件分析课件，正确对待此项工作，严禁瞒报、漏报。2、通过学习大家明确护理不良事件的范围，对科室发生的护理不良事件及时上报，正确填写报表，使我院护理不良事件管理工作走向规范化。3、对于瞒报、漏报的事件一经查实，给予护士长全院通报批评，扣质量管理缺陷分10分。58几点要求4、科室发生护理不良事件后，要面向自己，多从工作流程、环节质量、人员能力等方面找原因。5、改进措施密切结合工作实际，有可操作性，从源头上制止，以预防为主。6、主动上报的事件，科室按规定进行处理，护理部不进行处罚，并给与10元/起奖励。59结束语 每1起重大事件背后都潜在10-30件轻、中度伤害及300-600件隐患事件，不良事件自动报告体系的建立就是及早发现工作流程及系统方面的问题，进行系统完善及流程再造，从而规避类似事件的重复发生。解决好引发不良事件的人、系统、流程、环境、仪器设备等因素，从而保证护理质量及安全。希望大家积极参与到护理不良事件的管理中来，为保证我院护理安全和护理质量持续改进作出努力。6061