液体疗法液体疗法定义 通过补充（通过补充（ 或限制或限制 ）某些液体维持体）某些液体维持体液平衡的治疗方法。液平衡的治疗方法。 广义上也包括静脉营养、胶体液的输广义上也包括静脉营养、胶体液的输入、输血或腹膜透析等入、输血或腹膜透析等体液的电解质组成体液的电解质组成1.1.细胞外液细胞外液正常血浆正常血浆 可精确测定可精确测定 阳离子阳离子主要为主要为NaNa+ +、K K+ +、CaCa2+2+，和，和MgMg2+2+，其中，其中NaNa+ +含量占含量占9090以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。 阴离子阴离子主要为主要为C1C1、HC03HC03和蛋白质，这和蛋白质，这3 3种阴离子的总电种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子未确定阴离子，主要，主要 由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。组织间液组织间液 电解质组成除电解质组成除CaCa2+2+含量较血浆含量较血浆 低一半外，低一半外， 其余电解质组成与血浆相同。其余电解质组成与血浆相同。2.2.细胞内液细胞内液 电解质测定较为困难电解质测定较为困难阳离子阳离子以以K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+、和、和Na+Na+为主，其中为主，其中K+K+占占7878阴离子阴离子 以蛋白质、以蛋白质、HC03HC03、HPOHPO4 42-2-和和ClCl等离子为主等离子为主不同年龄儿童的体液分布不同年龄儿童的体液分布(占体重的占体重的) 年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁7052540214岁6552040成人5560510154045脱水脱水 定义定义 是指水分摄人不足或丢失过多所引是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。 脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。电解质的丢失。 水-电解质平衡失调 1. 脱水程度脱水程度（因疾病所致体液损失量因疾病所致体液损失量 ）表现程度失水量( (ml/kgml/kg）神 态眼眶、前囟皮肤弹性口唇粘膜眼泪尿量休克 轻度脱水3 35 5 （30305050）精神稍差，精神稍差，略略烦躁烦躁稍凹陷稍凹陷可可略干燥略干燥有有稍少稍少无无 中度脱水5 510 10 （5050100100）精神萎精神萎靡靡/ /烦躁烦躁明显明显凹陷凹陷差差干燥干燥少少明显明显减少减少无无 重度脱水10 10 （100100120120）昏睡，昏睡，昏迷昏迷深陷深陷极差极差极干燥极干燥无无极少极少或无或无有有 重度脱水患儿重度脱水患儿 水-电解质平衡失调 2. 脱水性质（体液渗透压的改变，用血钠来判断体液渗透压的改变，用血钠来判断 ）脱水性质脱水性质 病因病因 血清钠血清钠 病理生理及临床特点病理生理及临床特点等渗性脱水 急性胃急性胃 肠液丢失肠液丢失 130130150150 mmol / L 细胞外液量细胞外液量，细胞内外渗透压，细胞内外渗透压 相等，脱水量与脱水体征平行相等，脱水量与脱水体征平行低渗性脱水 慢性胃慢性胃 肠液丢失肠液丢失 150 mmol / L细胞内液细胞内液 ，脱水征，脱水征 比其他两种为轻比其他两种为轻等渗性脱水最常见，次为低渗性，高渗性脱水少见。等渗性脱水最常见，次为低渗性，高渗性脱水少见。若失水量相等，低渗性脱水症状最重，高渗性脱水较轻。若失水量相等，低渗性脱水症状最重，高渗性脱水较轻。 轻度轻度 Mild Mild HCO HCO3 3- - 181813 13 mmolmmol / / L L中度中度 Moderate HCOModerate HCO3 3- - 13139 9 mmolmmol / / L L 重度重度 Severe Severe HCO HCO3 3- - 9 9 mmolmmol / / L L 代谢性酸中毒分度（Degree）水水- -电解质平衡失调电解质平衡失调低钾血症血清血清K K+ +3.5mmol/L3.5mmol/L 。 正常血清钾：正常血清钾：3.53.55.5 5.5 mmolmmol/L/L 原因：原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾低钙和低镁血症正常血清正常血清Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清血清Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症低钙血症Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症低镁血症原因：原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿常用液体非电解质溶液：非电解质溶液：包括饮用白开水及静脉输入510葡萄糖注射液 。葡萄糖进入体内氧化成水和葡萄糖进入体内氧化成水和 二氧化碳，被认为是无张液二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。体；用以补充水分和能量。 1.5%1.5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液G.S(278mmol/L) 2.10%2.10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液G.S ( 556mmol/L)电解质溶液电解质溶液：0.9%0.9%氯化钠氯化钠 (NS)(NS)：为等渗液：为等渗液3%3%氯化钠溶液氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；：用于纠正低钠血症；10%10%氯化钠溶液氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；：用于纠正低钠血症；5%5%碳酸氢钠（碳酸氢钠（NB)NB)：10%10%氯化钾氯化钾：林格氏液林格氏液改良达罗氏液改良达罗氏液（每升含生理盐水（每升含生理盐水400毫升、等渗毫升、等渗碱性液及葡萄糖液各碱性液及葡萄糖液各300毫升毫升 、氯化钾、氯化钾3克等克等 ）混合溶液混合溶液给液途径给液途径胃肠道：尽量采用口服补液。在口服或吸收液胃肠道：尽量采用口服补液。在口服或吸收液体发生困难时，可采用其他方法。必要时可采体发生困难时，可采用其他方法。必要时可采用胃管点滴输液。用胃管点滴输液。胃肠道外：静脉输液最常用胃肠道外：静脉输液最常用口服补液口服补液 口服补液盐(oralrehydrationsalts，ORS)0RS0RS是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。一种溶液。其其理论基础理论基础是基于小肠的是基于小肠的Na+Na+葡萄糖偶联转运吸收机葡萄糖偶联转运吸收机制，小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着制，小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+Na+葡萄糖共葡萄糖共同载体，此载体上有同载体，此载体上有Na+-Na+-葡萄糖两个结合位点，当葡萄糖两个结合位点，当Na+Na+葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转、并显葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转、并显著增加钠和水的吸收。著增加钠和水的吸收。老配方老配方：可用：可用NaClNaCl 3.5g 3.5g，NaHCONaHCO3 32.5g2.5g，氯化钾氯化钾1.5g1.5g，葡萄糖葡萄糖20g20g，加水到，加水到1000ml1000ml配成。其电解质的渗透压为配成。其电解质的渗透压为220mmol/L220mmol/L(2(23 3张张) )，总渗透压为，总渗透压为310310。口服补液盐口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS)Oral rehydration salt (ORS)WHOWHO推荐推荐20022002年推荐的低渗透压年推荐的低渗透压ORSORS配方配方 成分成分 含量含量 ( (克克) )NaClNaCl 2.6 2.6枸橼酸钠枸橼酸钠 2.92.9KClKCl 1.5 1.5葡萄糖葡萄糖 13.513.5水水 1000ml1000ml 该配方中各种电解质浓度为：该配方中各种电解质浓度为：NaNa+ + 75mmol/L75mmol/L， K K+ + 20 20 mmolmmol/L/L，C1C1- - 65 65 mmolmmol/L/L，枸橼酸根，枸橼酸根 10mmol/L10mmol/L，葡萄糖，葡萄糖75mmol/L75mmol/L。总渗透压为。总渗透压为245 245 mOsmmOsm/L/L口服补液盐 ( ORS )2 2GlucoseGlucose，保证钠水吸收，保证钠水吸收渗透压接近血浆渗透压接近血浆(2/3(2/3张）张）配方配方NaNa+ +、K K+ +、ClCl浓度纠正丢失浓度纠正丢失枸橼酸钠枸橼酸钠 /NaHCO/NaHCO3 3纠酸纠酸口服补液疗法 （ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度方法：轻度: 50-80ml/kg : 50-80ml/kg 中度中度: 80-100ml/kg : 80-100ml/kg 8-12h 8-12h内将累积损失补足，内将累积损失补足， 少量多次；少量多次；口服补液疗法口服补液疗法 （ORT)ORT)注意事项：注意事项：ORSORS含含K K+ + 20mmol/L 20mmol/L （ 0.15% 0.15% ）：）： 若低钾，需额外补钾；若低钾，需额外补钾；ORSORS中中HCOHCO3 3- - 30mmol/L 30mmol/L ：若存在酸中毒，：若存在酸中毒， 需额外纠酸；需额外纠酸；病毒性肠炎时：病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便因病毒性肠炎大便NaNa+ +低低 （50mmol/L50mmol/L），），而而ORSORS中中NaNa+ + 90mmol/L 90mmol/L；静脉补液静脉补液液疗时常用溶液液疗时常用溶液1. 非电解质溶液 5%葡萄糖液葡萄糖液 / G.S (278mmol/L) 10%葡萄糖液葡萄糖液 / G.S ( 556mmol/L)2.电解质溶液 1）等渗（张）液： 0.9氯化钠氯化钠（NS）； 308mmol/L 5%葡萄糖氯化钠（葡萄糖氯化钠（GNS）；液体疗法时常用溶液1）等渗（张）液： 1.4 % NaHCO3 （SB）； 1.87 % 乳酸钠（乳酸钠（NaL）；）； 2:12:1含钠含钠液液 。2）高渗（张）液： 3% NaCl ：纠正低钠血症。：纠正低钠血症。 10% NaCl ：1111张。张。液体疗法时常用溶液2）高渗（张）液： 5碳酸氢钠碳酸氢钠：3.63.6张，呼吸功能障碍慎张，呼吸功能障碍慎 用，稀释用，稀释4 4倍为等渗液：倍为等渗液：5 5NaHCONaHCO3 310ml 10ml +10 +10GSGS30ml=30ml=1.41.4 NaHCO NaHCO3 3 10% KCl：纠正低钾血症，静滴时稀纠正低钾血症，静滴时稀 释成释成0.20.2% .3.3%, ,不可直接静注。不可直接静注。 混合溶液混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制常用混合溶液的成分和简易配制溶液溶液成分比例成分比例简易配制简易配制(ml)NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等等张含含钠液液.2150030471:1液液(1/2张)11500202:3:1液液(1/2张张)23150015244:3:2液液(2/3张张)43250020331:2液液(1/3张张)12500151:4液液(1/5张张)145009生理维持液生理维持液(1/3张张)1450097.54 ：3 ：2 溶液溶液600ml200mI100mI150mI？ N S G S 1.4%NaHCO3 4 : 3 : 2 (5% NaHCO3 14ml+5%GS 36ml) C稀稀V稀稀C浓浓V浓浓 生理盐水生理盐水 1.4%NaHCO3 2 1 150ml: 1002：1液液？1.4%505%？14 50液体的配制： 50 50 50 50 50 540ml:540ml: 生理盐水生理盐水 G.S 1.4%NaHCO3 2 : 6 : 1 ? ? ?2 2：6 6 ：1 1 溶液溶液思思思思 考考考考 题：题：题：题：静脉补液适应证：中或重度脱水；适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转；经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者；呕吐、腹胀严重者； 目的：补其所失，纠其所偏，供其所需补其所失，纠其所偏，供其所需 内容：三个部分三个部分 三定：三定：定量定量/定性定性/定速定速三段三段：扩容阶段扩容阶段/快速阶段快速阶段/维持阶段维持阶段原则：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、原则：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、 有尿补钾、见惊补钙有尿补钾、见惊补钙 、定量、定量（ ml/kg） 总 量量（快速（快速输液液阶段）段）累积损失量累积损失量 （维持持输入入阶段）段） 继续损失失+ +生理需要生理需要轻度脱水轻度脱水 9012030507090中度脱水中度脱水 120150501007090重度脱水重度脱水 1501801001207090 补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量累积损失量累积损失量约为总量约为总量1/21/2 、定性、定性 Quality脱水种类脱水种类Na+(mmol/L)累积损失累积损失补液张力补液张力（维持输入阶段）（维持输入阶段） 继续损失继续损失+ +生理需要生理需要低渗性1301501501/31/31/51/5（2:6:1液）液）1/31/4张含含钠液液 液液液液 体体体体 疗疗疗疗 法法法法、定速、定速 Speed 总 量量快速快速输液液阶段段（累（累积损失量）失量）维持持输入入阶段段（生理需要，（生理需要，继续损失）失）24h812h1216h810ml / kg /h5ml / kg /h液液液液 体体体体 疗疗疗疗 法法法法 休克 shshock volume expansionock volume expansion 1.扩容阶段：定量、定性、定速定量、定性、定速扩扩 容容 量量 Volume溶溶 液液 名名 称称 Solution速速 度度 Speed20ml / kg2:1或或1.4NaHCO33060min注：注：总量不超量不超过300ml Total volume 300ml液液液液 体体体体 疗疗疗疗 法法法法（2）补充继续损失量：定速定速：14141616h h用完。用完。定性定性：1/31/31/21/2张张液体。液体。液液液液 体体体体 疗疗疗疗 法法法法 2 2、快速阶段、快速阶段： 累积损失量扩容量，在累积损失量扩容量，在8 8h h内静滴完。内静滴完。定量定量：根据实际继续损失，腹泻患儿约：根据实际继续损失，腹泻患儿约 10 103030ml/kgml/kgd d。（3 3）补充生理需要量）补充生理需要量：定量定量：不能进食按不能进食按70709090mlml/kg/kgd d补。补。定速定速：14141616h h内用完。内用完。液液液液 体体体体 疗疗疗疗 法法法法定性定性：1/51/51/41/4张张液体，注意补钾等。液体，注意补钾等。 第一天实施方案第一天实施方案第一天实施方案第一天实施方案: :补液步骤补液步骤补液量（补液量（ml/kgml/kgd d）补液张力补液张力补液时间补液时间( (小时小时) )轻度轻度中度中度重度重度扩容阶段扩容阶段0020等张等张0.51快速阶段快速阶段总量的总量的1/21/32/3810维持阶段维持阶段总量的总量的1/21/31/51416 总总 量量9012012015015018024脱水的静脉补液脱水的静脉补液脱水的静脉补液脱水的静脉补液第二天补液：主要补充生理维持液和继续损失量主要补充生理维持液和继续损失量; ;生理维持量：60-80ml/kg 1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/3张液体12-2412-24小时内匀速滴入小时内匀速滴入; ;继续补钾和纠酸继续补钾和纠酸. .纠正酸中毒：简易计算公式简易计算公式5%SB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg)5%SB ml=-BE 0.5 BW(kg) * BW: 体重。先给半量之后，可根据血气分析进行调节；先给半量之后，可根据血气分析进行调节；紧急情况下可以给紧急情况下可以给5%SB 5ml/kg5%SB 5ml/kg或或1.4% SB 1.4% SB 20ml/kg 20ml/kg 均可提高均可提高HCOHCO3 3- - 5mmol/L5mmol/L纠正低钾：补钾补钾: : 补氯化钾补氯化钾 轻度低钾血症：轻度低钾血症：200-300mg/200-300mg/（kgkgd d） 2-3ml/2-3ml/（kgkgd d） 10% KCl 10% KCl 严重低钾血症：严重低钾血症：300-450mg/300-450mg/（kgkgd d） 3-4.5ml/kg.d 10% KCl3-4.5ml/kg.d 10% KCl轻症患者可口服补钾：轻症患者可口服补钾： 如枸橼酸钾、氯化钾、补达秀等如枸橼酸钾、氯化钾、补达秀等补钾原则（注意事项）：见尿补钾，或来诊前见尿补钾，或来诊前6 6小时曾排过尿；小时曾排过尿；补钾浓度，补钾浓度，0.15-0.3%0.15-0.3%（0.3% 0.3% ）；）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6-86-8小时；小时；静脉补钾时间：静脉补钾时间： 4-64-6天天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）钙、镁补充出现抽搐：出现抽搐： 10% Ca-GS 10ml+25% GS 10ml IV10% Ca-GS 10ml+25% GS 10ml IV抽搐无好转：抽搐无好转： 25% MgSO4 0.2-0.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！ 患儿男，患儿男，1010月，腹泻月，腹泻2 2天。排蛋花汤样稀水便，天。排蛋花汤样稀水便，每日每日10101515次，次，6 6小时前小便一次，量少。体查：小时前小便一次，量少。体查：T38T38C C，wt8.5kgwt8.5kg，烦躁，前囟凹陷，眼眶凹陷，烦躁，前囟凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，心率皮肤弹性差，唇干燥，心率120120次次/ /分，律齐，心分，律齐，心音稍钝，双肺音稍钝，双肺( (），腹稍隆起、软，肠鸣音），腹稍隆起、软，肠鸣音10101212次次/ /分，双膝反射阴性。分，双膝反射阴性。 入院查血：钠入院查血：钠137137mmol/Lmmol/L，钾钾2.4 2.4 mmol/L,mmol/L,余余正常。正常。 1 1、该患儿诊断及诊断依据是什么？、该患儿诊断及诊断依据是什么？ 2 2、开出第一天输液方案。、开出第一天输液方案。病病 例例 一一第一天第一天第一天第一天补液方案：补液方案：补液方案：补液方案： 8.58.5kg kg 120ml / kg = 1020ml120ml / kg = 1020ml 1/2 1/2 张液体张液体定量定量: :定性定性: :定速定速: :病病病病 例例例例 一一一一头头8 81010h h进入液量进入液量: 1/2 : 1/2 10201020ml =510mlml =510ml141416 h 16 h 进入余量：进入余量：510510ml ml 根据病情调整根据病情调整 病病病病 例例例例 一一一一 第一天第一天第一天第一天补液方案补液方案补液方案补液方案：1.1.补充累积损失量：补充累积损失量：iv gtt stiv gtt st（ 810 h）2.2.维持输入阶段：维持输入阶段： 5 5% % GS 500mlGS 500ml 10% NaCl 15ml 10% NaCl 15ml 10% KCl 15ml 10% KCl 15ml（ 1416 h）ivgtt stivgtt st 10% 10% GS 500mlGS 500ml 10% NaCl 20ml 10% NaCl 20ml 5% SB 30ml 5% SB 30ml 患儿男，患儿男，1010月，排稀水便月，排稀水便4 4天，伴烦躁、少尿天，伴烦躁、少尿半天入院。体查：半天入院。体查：wt8.5kgwt8.5kg，嗜睡与烦躁交替，嗜睡与烦躁交替，哭时泪少，前囟和眼眶明显凹陷，口唇干裂，全哭时泪少，前囟和眼眶明显凹陷，口唇干裂，全身皮肤苍白、偶见花纹斑，弹性差，四肢凉，脉身皮肤苍白、偶见花纹斑，弹性差，四肢凉，脉搏细速，腹胀明显，肠鸣音消失，膝反射未引出，搏细速，腹胀明显，肠鸣音消失，膝反射未引出，余无明显异常。余无明显异常。 入院查血：钠入院查血：钠137137mmol/Lmmol/L，钾钾2.42.4mmol/L,mmol/L,余余正常。正常。 试制订第一天输液方案试制订第一天输液方案。病病 案案 二二习题1.中度脱水的临床表现是什么？中度脱水的临床表现是什么？2.中度脱水与重度脱水的临床特点有何不同中度脱水与重度脱水的临床特点有何不同?3.液体疗法的三补、三定指的是什么？液体疗法的三补、三定指的是什么？4.1岁小儿，中度岁小儿，中度等渗性脱水等渗性脱水 ，如何补液？，如何补液？谢谢光临！