心力衰竭 1心力衰竭概念心力衰竭概念 各种心脏疾病各种心脏疾病导致心舒、缩功能障碍或负导致心舒、缩功能障碍或负荷过重，荷过重，引起的静脉淤血、动脉缺血引起的静脉淤血、动脉缺血的一种的一种临床综合征。临床综合征。21.1.按部位按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.2.按病程：按病程：急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰3.3.按时期：按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 心衰类型（心衰类型（Category)3 慢慢 性性 心心 力力 衰衰 竭竭(chronicheartfailure)4一：基本病因一：基本病因 （一）原发性心肌损害：（一）原发性心肌损害： 1 1、缺血性心肌损害：、缺血性心肌损害：冠心病、心梗（最常见）冠心病、心梗（最常见） 2 2、心心肌肌炎炎或或心心肌肌病病：以以病病毒毒性性心心肌肌炎炎和和原原发发性性扩扩张张型心肌病最常见。型心肌病最常见。 3 3、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最常见，、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最常见， 病病因因（Pathogeny)5（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重1 1、容量负荷过重（前负荷）：、容量负荷过重（前负荷）： 1 1）瓣膜关闭不全：主动脉瓣、二尖瓣关闭不）瓣膜关闭不全：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全。肺动脉瓣、三尖瓣关闭不全。全。肺动脉瓣、三尖瓣关闭不全。 2 2）分流性先心病：房间隔缺损、室间隔缺损、）分流性先心病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。动脉导管未闭等。 3 3）全身血容量增多：慢性贫血、甲亢）全身血容量增多：慢性贫血、甲亢6（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重2 2、压力负荷过重（后负荷）：、压力负荷过重（后负荷）： 左室左室：高血压高血压、主动脉瓣狭、主动脉瓣狭窄窄； 右室右室：肺动脉高压（：肺动脉高压（肺心肺心病）病） 病病因因（Pathogeny)7二、诱因：二、诱因： 1 1、感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因、感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因 2 2、心律失常：、心律失常：快速室率的房颤多见快速室率的房颤多见 3 3、治疗不当：不恰当停用利尿剂、洋地黄不足。、治疗不当：不恰当停用利尿剂、洋地黄不足。 4.4.其他：补液过多过快等其他：补液过多过快等病病因因（Pathogeny)8一、左心衰竭：肺淤血一、左心衰竭：肺淤血+ +心排量减少心排量减少 症状：症状：1.1.呼吸困难：（主要）呼吸困难：（主要） 劳力性呼吸困难：左心衰最早出现的症状。劳力性呼吸困难：左心衰最早出现的症状。 夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难： 最典型最典型 端坐呼吸：最严重端坐呼吸：最严重 临床表现临床表现9 症状：症状： 2.2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血： 3.3.心心排排出出量量下下降降的的表表现现：头头昏昏乏乏力力、疲疲倦倦、心心悸悸，少尿及肾功能损害少尿及肾功能损害 临床表现临床表现10 体征：体征： 1.1.肺肺部部湿湿性性啰啰音音：两两肺肺底底湿湿性性啰啰音音是是左左心心衰衰最最重重要要的体征之一。的体征之一。 2.2.心脏：原发基础疾病心脏体征心脏：原发基础疾病心脏体征 心脏大、心率快，心脏大、心率快，P P2 2亢，亢，交替脉，交替脉，奔马律奔马律 临床表现临床表现11二、右心衰竭：体循环淤血二、右心衰竭：体循环淤血 症状：症状：1.1.消化道症状：消化道症状：肾淤血可以引起尿少、夜尿增多。肾淤血可以引起尿少、夜尿增多。 2. 2. 呼吸困难：呼吸困难： 3.3.肝脏淤血肿大，牵扯肝包膜引起肝区疼痛。肝脏淤血肿大，牵扯肝包膜引起肝区疼痛。 临床表现临床表现12 体征：体征： 1.1.颈颈静静脉脉征征：是是右右心心衰衰最最早早出出现现的的体体征征，肝肝颈颈静静脉脉返返流征阳性。流征阳性。 2.2.肝脏淤血肿大肝脏淤血肿大，晚期，晚期心源性肝硬化心源性肝硬化、黄疸、腹水、黄疸、腹水 3.3.水水肿肿：首首先先出出现现在在身身体体的的低低垂垂部部位位。可可出出现现胸胸腔腔积积液，右侧多见。液，右侧多见。 4.4.心心脏脏体体征征：三三尖尖瓣瓣相相对对关关闭闭不不全全的的收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音。音。临床表现临床表现1314三、全心衰竭三、全心衰竭由由于于右右心心排排出出量量减减少少，可可使使左左心心衰衰的的肺肺淤淤血临床表现减轻。血临床表现减轻。临床表现临床表现15 实验室检查实验室检查 三三. . X线检查：肺淤血线检查：肺淤血表现：表现：Kerley B线。线。二二. .静脉压升高：静脉压升高：CVP、肘静脉压力升高肘静脉压力升高提示右心衰提示右心衰 一一. .尿改变：尿改变：淤血引起肾功能受损，出现蛋白尿，红细淤血引起肾功能受损，出现蛋白尿，红细胞，管型胞，管型16 实验室检查实验室检查 四四. .超声心动图：超声心动图：心衰诊断心衰诊断首选超声心首选超声心动图动图,可诊断可诊断心包、心肌、心瓣膜心包、心肌、心瓣膜疾病疾病比比X线更准确的提供心腔大小和心瓣膜的信息线更准确的提供心腔大小和心瓣膜的信息可对心功能进行评估：可对心功能进行评估：EF反映心脏的收缩功能，反映心脏的收缩功能，正常约为正常约为0.50.8，低于低于0.4，考虑左心衰；，考虑左心衰；E/A比比值降低，小于值降低，小于1考虑舒张功能障碍考虑舒张功能障碍。正常左室射血分正常左室射血分数（数（LVEF）50%，运动时至少增加，运动时至少增加5%；右心室；右心室射血分数（射血分数（RVEF）应）应40%17五、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。18 一、诊断：一、诊断： 病因、病史、症状、体征、检查病因、病史、症状、体征、检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断19纽约分级NYHA 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动明显受限，平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。20美国美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法期方法(2001) A期期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。 B期期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。 D期期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。21 一、临床类型的诊断：一、临床类型的诊断：收缩性心衰：收缩性心衰： 原发病：心肌本身病变，心肌代谢障碍原发病：心肌本身病变，心肌代谢障碍 机制：心收缩力减退机制：心收缩力减退 特点：心室腔大，心排出量下降。特点：心室腔大，心排出量下降。舒张性心衰：舒张性心衰： 诊断诊断22 两两种种类类型型的的心心衰衰可可以以并并存存，也也可可以以以以某某一一种为主，取决于病因和心衰所处的阶段。种为主，取决于病因和心衰所处的阶段。 诊断诊断23 一、支气管哮喘一、支气管哮喘 二二、心心包包积积液液、缩缩窄窄性性心心包包炎炎、肝肝硬硬化化伴伴腹腹水水，都都可可以以引引起起颈颈静静脉脉充充盈盈、静静脉脉压压升升高高、肝肝大大、腹腹水水，但但心心包包积积液液、缩缩窄窄性性心心包包炎炎有有心心尖尖搏搏动动减减弱弱、奇奇脉脉，超超声声可可鉴鉴别别。非非心心源源性性肝肝硬硬化化腹腹水水没没有有颈颈静脉充盈静脉充盈和和心衰心衰的其他表现。的其他表现。 鉴别诊断鉴别诊断24 1 1、基础病因治疗：、基础病因治疗： 降压、降糖、降脂、介入、手术降压、降糖、降脂、介入、手术 2 2、诱因治疗：、诱因治疗： 抗抗感感染染、抗抗心心律律失失常常（特特别别是是房房颤颤）、纠纠正贫血、甲亢正贫血、甲亢 一、病因治疗一、病因治疗251 1、休休息息：控控制制体体力力活活动动，减减轻轻心心脏脏负负荷荷。病病情情稳稳定定，心心功功能能较较好好者者，可可适适当当进进行行症症状状限限制制性性有有氧氧运运动。动。2 2、改改善善生生活活方方式式：戒戒烟烟、戒戒酒酒、减减肥肥，控控制制三三高高，限限盐盐（可可减减轻轻水水肿肿症症状状，但但过过分分限限盐盐易易引引起起低低钠钠血血症）。症）。3 3、镇静、氧疗减少低氧血症的发生。、镇静、氧疗减少低氧血症的发生。 二、一般治疗二、一般治疗261 1、标准药物、标准药物（1 1）利尿剂）利尿剂 （2 2）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）（3 3）受体阻滞剂受体阻滞剂（4 4）洋地黄制剂）洋地黄制剂 三、药物治疗三、药物治疗治疗顺口溜利尿强心扩血管，慢性降低猝死用洛尔272 2、其他药物、其他药物（1 1）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂（2 2）血管紧张素）血管紧张素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）（3 3）血管扩张剂）血管扩张剂（4 4）cAMPcAMP依赖性正性肌力药依赖性正性肌力药（5 5）抗凝、抗血小板药物）抗凝、抗血小板药物（二）药物治疗（二）药物治疗28 是是对对有有液液体体潴潴留留的的心心衰衰患患者者必必不不可少的治疗策略。可少的治疗策略。机机 制制: :减减少少血血容容量量，降降低低前前负负荷荷，改改善心功能，同时减轻肺淤血善心功能，同时减轻肺淤血, ,消除水肿。消除水肿。 利尿剂利尿剂29特特 点点: :1.1.可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）2.2.唯一能控制心衰患者液体潴留的药物唯一能控制心衰患者液体潴留的药物3.3.合理应用是关键合理应用是关键利尿剂利尿剂30代表药物代表药物： 排钾排钾：噻嗪类（噻嗪类（氢氯噻嗪氢氯噻嗪）、袢利尿剂（）、袢利尿剂（呋塞米呋塞米） 低血钾低血钾是其主要不良反应是其主要不良反应 痛风病禁用痛风病禁用 保钾：螺内酯保钾：螺内酯（安体舒通安体舒通）：抗醛固酮制剂；）：抗醛固酮制剂； 氨苯蝶啶氨苯蝶啶为避免高血钾的发生，保钾利尿剂与排钾利尿剂合用，为避免高血钾的发生，保钾利尿剂与排钾利尿剂合用，不宜同时服用钾盐。不宜同时服用钾盐。用法：小剂量始，间断用药，排钾与保钾合用。用法：小剂量始，间断用药，排钾与保钾合用。不良反应不良反应：水、水、电解质钾、酸碱平衡的紊乱电解质钾、酸碱平衡的紊乱利尿剂利尿剂31 已作为心衰治疗的基石和首选药物已作为心衰治疗的基石和首选药物 机机 制制 ： 抑抑 制制 RAASRAAS， 改改 善善 心心 室室 重重 构构 ， 改改 善善 远远 期预后，降低死亡率。期预后，降低死亡率。 ACEI32 适应证适应证： 所有所有LVEF40%LVEF265Cr265 umol/L umol/L 3. 3.高血钾：高血钾：K+5.5mK+5.5m 4. 4.妊娠妊娠 ACEI记忆：记忆：肾衰，肾窄，高钾肾衰，肾窄，高钾，孕妇孕妇33不良反应：不良反应： 1.1.与缓激肽积聚有关：与缓激肽积聚有关：刺激性咳嗽刺激性咳嗽2.2.与与AngII AngII 抑制有关抑制有关: :低血压、低血压、肾功能恶化、肾功能恶化、高血钾。高血钾。用用 法法：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或小剂量始，逐渐递增至目标剂量或 最大耐受量，终身使用。最大耐受量，终身使用。 代表药物代表药物：卡托普利，依那普利：卡托普利，依那普利 ACEI34 阻阻断断肾肾上上腺腺素素能能系系统统激激活活所所介介导导的的心心肌肌重重塑塑。阻阻断断心心脏脏1 1受受体体，使使心心率、心收缩力、心输出量下降，降低心脏氧耗，降低猝死率率、心收缩力、心输出量下降，降低心脏氧耗，降低猝死率 适适应应证证：在在ACEIACEI、利利尿尿剂剂基基础础上上加加用用，所所有有收收缩缩性性心心衰衰NHYANHYA心心功功能能、级级患患者者，病病情情稳稳定定，LVEFLVEF40%,40%,均均须须用用, ,适适用用于于慢慢性性心心衰衰的的长长期期治治疗疗（无液体潴留者）（无液体潴留者） 阻滞剂阻滞剂禁忌证：支气管痉挛性疾病，心动过缓禁忌证：支气管痉挛性疾病，心动过缓(HR(HR6060次次/ /分分) )或或 及以上及以上AVBAVB，有明显液体潴留者，有明显液体潴留者，急性心衰，急性心衰，难治性，难治性心衰需静脉给药者。心衰需静脉给药者。35用法用法：由于由于受体有负性肌力作用，在心衰稳受体有负性肌力作用，在心衰稳定后使用。从极低剂量始定后使用。从极低剂量始,2-4W,2-4W加倍加倍, ,达到个人达到个人最大耐受量，长期维持。最大耐受量，长期维持。不良反应不良反应：低血压低血压 液体潴留液体潴留 心衰加重心衰加重 心动过缓或心动过缓或AVBAVB。 阻滞剂阻滞剂36代表药物：代表药物： 非选择性（非选择性（普萘洛尔普萘洛尔- -心得安，氨酰心安）心得安，氨酰心安） 1 1高选择性（高选择性（美托洛尔、美托洛尔、倍他乐克）倍他乐克） 1 1、2 2、1 1受体阻滞剂（卡维地洛）。受体阻滞剂（卡维地洛）。推荐用药：美托洛尔、比索洛尔推荐用药：美托洛尔、比索洛尔 阻滞剂阻滞剂37洋地黄类药物洋地黄类药物 增强心肌收缩力，增加心排量增强心肌收缩力，增加心排量（1 1）药理作用）药理作用 1 1）正性肌力作用：）正性肌力作用： 2 2）负性频率负性频率：抑制心脏传导系统（特别是房室抑制心脏传导系统（特别是房室交界区的传导）交界区的传导） 38洋地黄类药物洋地黄类药物（2 2）适应证：）适应证：适用于收缩性心功能不全（特别适用于收缩性心功能不全（特别是同时伴有房颤）所至的心力衰竭。是同时伴有房颤）所至的心力衰竭。室上性快室上性快速心律失常。速心律失常。 39洋地黄类药物洋地黄类药物（3 3）制剂：）制剂：1 1）地高辛）地高辛 2 2）毛花苷（甙）丙）毛花苷（甙）丙( (西地兰）西地兰） 3) 3) 毒毛花甙毒毛花甙K K40（4）洋地黄中毒的表现及其处理 1）影响中毒的因素：心肌缺血、缺氧，低钾，肾衰 2）中毒表现： 心律失常：室早（二联律） 各类心动过速伴有房室传导阻滞 胃肠道反应：恶心 呕吐（最早） 中枢N症状：视力模糊 黄视 头痛长期房颤病人ST段鱼钩样改变监测HR，低于60次暂停用。（最常见-室早 ；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞） 4142 3）中毒的处理： 停药 早搏及快速心律失常：低钾时补钾； 如果血钾不低，可用：利多卡因（解救室性心动过速、室颤）。苯妥英钠：与洋地黄争夺钠钾ATP酶，同时加速其清除速度。中毒引起的室颤禁忌电复律 心动过缓或传导阻滞：阿托品或临时心脏起搏器 严重地高辛中毒可用地高辛抗体治疗。43 抑抑制制AngIAngI转转化化为为AngIIAngII，阻阻断断AngIIAngII和和AngIIAngII1 1受体结合。受体结合。代表药物：氯沙坦，缬沙坦代表药物：氯沙坦，缬沙坦 ARB44（3）均衡性血管扩张剂 机制：同时扩张动、静脉，减轻心脏前、后负荷，增加心排量。 制剂：硝普钠：见光分解，应用时临时配置，避光输入 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如 卡托普利（开博通）：兼有抑制RAS和心室重塑的作用血管扩张剂的非适应证和禁忌证： 心瓣膜狭窄、梗阻型心肌病、血容量不足、低血压、肾功能不全45 通通过过升升高高细细胞胞内内cAMPcAMP水水平平而而增增强强心心肌肌收收缩缩力力，兼兼有有扩扩张张外外周周血血管管作作用用，短短期期应应用用有有良良好好的的血血流流动动力力学学效效应应，长长期期应应用用不不能能改改善善症状或临床表现，反而增加死亡率。症状或临床表现，反而增加死亡率。分分2 2类类: :-肾上腺素激动剂肾上腺素激动剂: :多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂: :米米力力农农、氨氨力力农农( (已已禁禁用用) ) cAMP依赖正性肌力药依赖正性肌力药 46 抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板药药 心心衰衰时时，心心收收缩缩力力下下降降、心心腔腔扩扩大大，血血流流缓慢，易形成血栓栓塞。缓慢，易形成血栓栓塞。47 最最典典型型的的舒舒张张性性心心衰衰见见于于肥肥厚厚型型心心肌肌病病，舒舒张张性性心心衰衰治治疗疗与与收缩功能不全有别收缩功能不全有别. . 1.1.病病因因治治疗疗：高高血血压压导导致致左左室室肥肥厚厚者者，控控制制血血压压，逆逆转转心心室室肥肥厚，改善舒张功能。厚，改善舒张功能。 2.2.缓缓解解肺肺淤淤血血：限限盐盐、利利尿尿、适适量量扩扩张张静静脉脉减减少少回回心心血血量量，从从而缓解肺淤血。而缓解肺淤血。 3.3.保保持持房房室室顺顺序序传传导导, ,维维持持适适宜宜的的心心室室率率，保保证证心心室室充充分分充充盈盈，钙拮抗剂、钙拮抗剂、阻滞剂可用于降低心室率，延长舒张期阻滞剂可用于降低心室率，延长舒张期 4.4.钙拮抗剂可以增加左室松弛率，改善心室舒张早期的充盈。钙拮抗剂可以增加左室松弛率，改善心室舒张早期的充盈。 5.5.无收缩功能障碍时，无收缩功能障碍时，禁用禁用正性肌力药物正性肌力药物 6.ACEI:6.ACEI:控制高血压，改善心肌血管重构控制高血压，改善心肌血管重构舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗481.1.防止初始的心肌损伤：防止初始的心肌损伤： 控制病因：血压、血糖、血脂、戒烟等控制病因：血压、血糖、血脂、戒烟等 2.2.防止心肌进一步损伤：防止心肌进一步损伤： AMI-AMI-心肌再灌注治疗心肌再灌注治疗 ACEIACEI、阻滞剂阻滞剂 3.3.防止心肌损伤后恶化：防止心肌损伤后恶化：ACEIACEI早期使用早期使用 预预 防防49谢谢大家50