糖尿病足的伤口处理及糖尿病足的伤口处理及案例分析案例分析汇报人：王艳岚汇报人：王艳岚时间：时间：2021年年1月月19日日内容简介内容简介o糖尿病足的概述糖尿病足的概述o糖尿病足的治疗及新进展糖尿病足的治疗及新进展o糖尿病足的案例分享糖尿病足的案例分享什么是糖尿病足什么是糖尿病足o来自WHO： 糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端神经异常神经异常和不和不同程度的同程度的周围血管病变周围血管病变相关的足部感染、溃相关的足部感染、溃 疡和疡和/或深层组织破坏或深层组织破坏糖尿病足的临床分级糖尿病足的临床分级oWagner分级分级：0 0级：有发生足溃疡危险因素的足，但目前无级：有发生足溃疡危险因素的足，但目前无 溃疡，即溃疡，即高危足高危足；1 1级：溃疡表浅，无感染；级：溃疡表浅，无感染；2 2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染；感染；3 3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿；级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿；4 4级：局限性坏疽；级：局限性坏疽；5 5级：全足坏疽级：全足坏疽糖尿病足伤口评估及护理记录糖尿病足伤口评估及护理记录o位置位置o分级分级o伤口大小长伤口大小长宽宽深深o伤口基底部颜色及比例粉红、红色、黄色、伤口基底部颜色及比例粉红、红色、黄色、黑色；黑色；25%、50%、75%、100%o渗出液色、质、量渗出液色、质、量o气味评分气味评分糖尿病足伤口评估及护理记录糖尿病足伤口评估及护理记录o有无潜行、窦道、瘘管有无潜行、窦道、瘘管o伤口周围皮肤色、完整性、弹性、色素沉着、伤口周围皮肤色、完整性、弹性、色素沉着、硬化、水肿、皮炎等硬化、水肿、皮炎等o疼痛评分疼痛评分o糖尿病足专科评估双足背动脉搏动、糖尿病足专科评估双足背动脉搏动、10g尼尼龙丝检查龙丝检查o处理措施处理措施o健康宣教健康宣教内容简介内容简介o糖尿病足的概述糖尿病足的概述o糖尿病足的治疗及新进展糖尿病足的治疗及新进展o糖尿病足的案例分享糖尿病足的案例分享糖尿病足的糖尿病足的VIP治疗原那么治疗原那么oV：Vascular改善血运oI: Infection抗感染oP: Pressure减压美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA) (ADA) 共识共识六大治疗原那么六大治疗原那么减压减压 Off-Loading Off-Loading清创清创 Debridement Debridement伤口敷料伤口敷料 Wound Dressings Wound Dressings控制感染控制感染 Treatment of Infectio Treatment of Infectio血管重建血管重建 Vascular Reconstruction Vascular Reconstruction截肢截肢 Amputation Amputation1.1.减压减压o完全接触支具完全接触支具Total contact Total contact cast (TCC) cast (TCC)o卧床休息卧床休息Bed restBed resto短支架助行器短支架助行器Short-leg Short-leg walkers walkerso双拐双拐Bivalve castsBivalve castso减压便鞋减压便鞋Surgical shoes, Surgical shoes, sandals sandalso减压泡沫敷料减压泡沫敷料Felted Felted foam dressings foam dressings2.2.清创清创o外科清创外科清创 清创机清创机前前后后将无菌培养的幼蛆虫放在伤口外表，盖上浸泡生理盐水的纱布，外层将无菌培养的幼蛆虫放在伤口外表，盖上浸泡生理盐水的纱布，外层覆盖闭塞性敷料，每覆盖闭塞性敷料，每2-3天换天换1次。重复更换到坏死的组织被去除干净。次。重复更换到坏死的组织被去除干净。3.3.敷料敷料o营造湿性愈合环境营造湿性愈合环境o防止创伤，将感染降低到最小程度防止创伤，将感染降低到最小程度o因伤口而异选择敷料因伤口而异选择敷料伤口的不同时期选择不同的敷料伤口的不同时期选择不同的敷料黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清创胶清创胶藻酸盐填充条藻酸盐填充条泡沫敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡糊外层敷料外层敷料内层敷内层敷4.控制感染控制感染表浅的感染表浅的感染n金黄色葡萄球菌和/或链球菌所致骨髓炎和深部脓肿骨髓炎和深部脓肿n多种需氧的G+细菌、G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致012345Wagner ClassificationGram-positive cocciAnaerobesGram-negative rods感染的处理感染的处理浅表溃疡浅表溃疡( (非威胁肢体的感染非威胁肢体的感染Non- Limb threatening)Non- Limb threatening)清创所有坏死组织，局部使用抗菌敷料清创所有坏死组织，局部使用抗菌敷料口服针对球菌的抗生素，不需全身抗生素口服针对球菌的抗生素，不需全身抗生素深部感染肢体受到威胁深部感染肢体受到威胁Limb threatening Limb threatening 尽快外科切开排脓，切除坏死组织或血供较差组织包括尽快外科切开排脓，切除坏死组织或血供较差组织包括感染的骨组织感染的骨组织如果需要考虑血管重建如果需要考虑血管重建伤口细菌及血细菌培养伤口细菌及血细菌培养静脉使用广谱抗生素针对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌静脉使用广谱抗生素针对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌局部使用抗菌敷料局部使用抗菌敷料5.5.血管重建血管重建o血管介入血管介入 Endovascular Interventionso外科血管手术外科血管手术 Open Surgical Procedures6.6.截肢截肢o在局部病人可能是最在局部病人可能是最o 好的方法好的方法o作为保守治疗不成作为保守治疗不成o 功的替代方案功的替代方案o考虑术后功能问题考虑术后功能问题o可能改善生活质量可能改善生活质量(QOL)(QOL)截肢指征截肢指征:无法控制的感染无法控制的感染无法控制的静息无法控制的静息疼痛疼痛足部大面积坏疽足部大面积坏疽治疗新进展治疗新进展oVacuum-Assisted Wound Closure 伤口负压治疗伤口负压治疗oautologous platelet-richgel,APG 自体富血小板凝胶自体富血小板凝胶oElectrical Stimulation 电刺激电刺激oHyperbaric Oxygen 高压氧高压氧oMist Ultrasound 超声雾化超声雾化oProstaglandin E1 前列腺素前列腺素E1oGrowth Factors 生长因子生长因子oGene Therapy 基因治疗基因治疗oAnti-inflammatory agents 新的抗感染药物新的抗感染药物oGrafskin (Apligraf) 无细胞真皮替代物无细胞真皮替代物oDermagraft 人造皮肤人造皮肤内容简介内容简介o糖尿病足的概述糖尿病足的概述o糖尿病足的治疗及新进展糖尿病足的治疗及新进展o糖尿病足的案例分享糖尿病足的案例分享案例案例1一般资料一般资料o患者：宾某某，男性，50岁o主诉：发现血糖升高13年，左下肢截肢术后1月余o入院时间：2021年7月8日15时31分轮椅入院o诊断：2型糖尿病 o 糖尿病足2级o 糖尿病周围血管病变o 糖尿病视网膜病变o 高脂血症全身评估体格检查全身评估体格检查项目项目数值数值参考值参考值体温体温()36.636-37脉搏脉搏(次次分分)9060-100呼吸呼吸(次次分分)1916-20血压血压(mmhg)150/8690-140/60-90身高身高(cm)165/体重体重(kg)62/BMI(kg/)19.818.5-24全身评估实验室检查全身评估实验室检查项目项目数值数值参考值参考值空腹血糖空腹血糖（mmol/l)8.33.89-6.11餐后餐后2小时小时（mmol/l)10.14.4-7.8糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）6.74.0-6.1血白蛋白（血白蛋白（g/l)40.540-55血红蛋白血红蛋白(g/l)124115-150全身评估辅助检查全身评估辅助检查项目项目数值数值参考值参考值ABI(踝肱指数)右：0.950.9-1.4CAVI(m/s)(心踝指数)右：10.17.80.7CTA（双下肢）左侧股动脉支架植入术后改变，余双下肢血管多发官腔狭窄粗细不均感觉阈值（伏特）中风险15住院期间血糖情况疼痛评分5分疼痛评估疼痛评估评估总结评估总结o血糖控制差血糖控制差o周围血管病变周围血管病变o合并大血管病变合并大血管病变o心理压力大：伤口长时间不愈合，担忧伤口心理压力大：伤口长时间不愈合，担忧伤口恶化恶化全身治疗全身治疗o控制血糖控制血糖 ：门冬胰岛素，甘精胰岛素，二甲双胍：门冬胰岛素，甘精胰岛素，二甲双胍o改善微循环：前列地尔改善微循环：前列地尔o控制血压：硝苯地平控释片控制血压：硝苯地平控释片o营养神经：甲钴胺营养神经：甲钴胺伤口评估伤口评估 (7月月8日，第日，第1天天)伤口评估伤口评估 (7月月8日，第日，第1天天)部位大小(cm)潜行基底渗液气味周边皮肤足背动脉10g尼龙丝WagnWagnerer分分级级疼痛 内侧内侧（左下（左下肢截肢肢截肢处）处）1.50.81.50.81.81.8360360潜潜行行1010点点处最长处最长为为4.5cm 4.5cm 100%100%黄色黄色湿湿润润无无臭臭红红肿肿右：右：搏动搏动可可右：右：阴性阴性2 2级级5 5分分外侧外侧（左下（左下肢截肢肢截肢处）处）1.00.71.00.71.21.2360360潜潜行，行，7 7点点处最长处最长为为1.0cm1.0cm100%100%黄色黄色湿湿润润无无臭臭红红肿肿右：右：搏动搏动可可右：右：阴性阴性2 2级级5 5分分伤口处理伤口处理o予以美盐敷料，外予以美盐敷料，外加干纱，抗炎治疗加干纱，抗炎治疗o周围皮肤红肿处予周围皮肤红肿处予以纳米银凝胶涂抹，以纳米银凝胶涂抹，消肿消肿清创同意书分泌物培养加药敏分泌物培养加药敏结果：细菌培养阴性结果：细菌培养阴性x线检查线检查左足：未见骨质破坏左足：未见骨质破坏伤口处理伤口处理 (7月月9日，第日，第2天天)部位大小(cm)潜行基底 渗液气味周边皮肤疼痛内内侧侧2.32.30.80.81.81.8360360潜潜行，行，1010点点处最长为处最长为4.5cm 4.5cm 75%75%红色红色%25%25黄色黄色湿湿润润无无臭臭红红肿肿5 5分分外外侧侧1.00.71.00.71.21.2360360潜潜行，行，7 7点点处最长为处最长为1.0cm1.0cm75%75%红色红色%25%25黄色黄色湿湿润润无无臭臭红红肿肿5 5分分伤口处理伤口处理 (7月月17日，第日，第9天天)部位大小(cm)潜行基底 渗液气味周边皮肤疼痛内内侧侧2.01.42.01.41.51.5360360潜潜行，行，4 4点点处最长处最长为为2.5cm2.5cm 75%75%红色红色%25%25黄色黄色湿湿润润无无臭臭红红肿肿好好转转5 5分分外外侧侧1.30.61.30.60.90.9360360潜潜行，行，6 6点点处最长处最长为为1.2cm1.2cm75%75%红色红色%25%25黄色黄色湿湿润润无无臭臭红红肿肿好好转转5 5分分负压治疗清创机清创负压治疗伤口评估伤口评估 (7月月23日，第日，第15天天)部位大小(cm)潜行基底 渗液气味周边皮肤疼痛内内侧侧2.31.12.31.11.41.4360360潜潜行，行，3 3点点处最长为处最长为2.3cm2.3cm 100%100%红色红色湿湿润润无无臭臭红红肿肿好好转转5 5分分外外侧侧1.00.31.00.31.01.0没有潜行没有潜行100%100%红色红色湿湿润润无无臭臭红红肿肿好好转转5 5分分拆负压拆负压7月24日第2次负压治疗伤口评估伤口评估 (7月月31日，第日，第23天天)部位大小(cm)潜行基底 渗液气味周边皮肤疼痛内内侧侧1.21.01.21.01.51.5360360潜潜行，行，1212点点处最长为处最长为2.0cm2.0cm 100%100%红色红色湿湿润润无无臭臭红红肿肿好好转转5 5分分外外侧侧0.50.30.50.30.50.5没有潜行没有潜行100%100%红色红色湿湿润润无无臭臭红红肿肿好好转转5 5分分拆负压拆负压7月31日第3次负压治疗伤口评估伤口评估 (8月月8日，第日，第30天天)部位大小(cm)潜行基底 渗液气味周边皮肤疼痛内内侧侧1.20.71.20.71.01.09 9点至点至1212点潜行，点潜行，1212点最长点最长为为1.8cm1.8cm100%100%红色红色湿湿润润无无臭臭红红肿肿好好转转5 5分分外外侧侧痊愈痊愈拆负压拆负压8月8日第4次负压治疗伤口评估伤口评估 (8月月14日，第日，第36天天)部位大小(cm)潜行基底 渗液气味周边皮肤疼痛内内侧侧1.00.71.00.70.60.61212点至点至1 1点潜行，点潜行，1212点最长点最长为为0.7cm0.7cm100%100%红色红色湿湿润润无无臭臭红红肿肿好好转转5 5分分拆负压拆负压伤口处理伤口处理 (8月月14日，第日，第36天天)o藻盐银持续释放银离子，持续抗菌，控制局部感染o吸收渗液，保持伤口适宜的愈合环境出院后伤口追踪出院后伤口追踪8 8月月2121号，第号，第4343天天痊愈痊愈伤口动态变化伤口动态变化1天9天15天23天30天36天43天护理诊断护理诊断o感染感染o皮肤完整性受损皮肤完整性受损o自理能力缺陷自理能力缺陷o焦虑焦虑o知识缺乏知识缺乏o低血糖的危险低血糖的危险措施措施及时进行细菌培养，根据培养结果选用抗生素控制感及时进行细菌培养，根据培养结果选用抗生素控制感染病，观察伤口周边皮肤、伤口分泌物及体温变化。染病，观察伤口周边皮肤、伤口分泌物及体温变化。保证换药室环境干净，定期消毒，换药时伤口清洗后保证换药室环境干净，定期消毒，换药时伤口清洗后要彻底擦干要彻底擦干, ,防止交叉感染。防止交叉感染。措施措施抬高低肢抬高低肢3030度，防止受伤部位受压，减轻水肿度，防止受伤部位受压，减轻水肿观察负压装置，注意防止反折，防止漏气观察负压装置，注意防止反折，防止漏气调节负压压力为调节负压压力为110Kpa,110Kpa,告知患者及家属勿擅自调节负告知患者及家属勿擅自调节负压压心理护理心理护理1 1多与患者沟通，取得信任多与患者沟通，取得信任(2)(2)告知患者多种治疗方式，以供患者自主选择告知患者多种治疗方式，以供患者自主选择(3)(3)向患者介绍我们类似的成功案例，增进患者的信心，向患者介绍我们类似的成功案例，增进患者的信心，让患者看到了希望让患者看到了希望(4)(4)告知患者，积极的心态有利于伤口的愈合告知患者，积极的心态有利于伤口的愈合知识宣教知识宣教1每日用温水或柔和的香皂洗足，保持足的清洁。(2)洗脚前用手试测水温(水温度为将水放至手背皮肤耐受为宜)，绝对不能用热水泡足而造成烫伤，防止皮肤破损。(3)足洗净后，应用干毛巾轻轻擦干，包括足趾缝间，切勿用粗布用力摩擦而造成皮肤擦伤。(4)为保护皮肤柔软，不发生皲裂，可涂抹护肤油，霜，但不要涂抹于趾缝间。(5) 不宜穿着不透风的尼龙涤纶袜，宜穿棉纱袜或羊毛袜。(6)每天要检查足跟，足底，趾缝，有无溃破，裂口，擦伤和水疱等，如果发现足部病变应及时求医，妥善处理，切不可等闲视之，贻误了治疗时机。(7)鸡眼，胼胝不能自行剪割，也不能用化学制剂腐蚀，应由医生处理。(8)鞋袜要适宜，宽松，每天要换袜，最好有两双鞋子更换，以便鞋内保持枯燥，穿鞋前应检查鞋内有无砂石粒，钉子等杂物，以免脚底出现破溃。(9)不宜穿尖头鞋，高跟鞋，暴露足趾露足跟的凉鞋，切忌赤足走路或外出。(10)寒冬时切忌用热水袋，暖水壶或电热毯保温，以免足部烫伤。(11)足部皲裂不贴胶布，足部真菌感染要及时治疗。(12)尽量防止足部损伤，防止冻伤，挤伤，选择适当的体育锻炼工程，将损伤的危险因素降到最小限度。糖尿病足处理体会糖尿病足处理体会o新型敷料对糖尿病足伤口的治疗是确切、有效的，新型敷料对糖尿病足伤口的治疗是确切、有效的，运用湿性愈合理论在糖尿病足伤口中的应用可以大运用湿性愈合理论在糖尿病足伤口中的应用可以大大缩短伤口愈合的时间大缩短伤口愈合的时间o伤口负压治疗可以促进肉芽生长，缩短伤口愈合时伤口负压治疗可以促进肉芽生长，缩短伤口愈合时间间o专人连续换药，与患者建立良好的护患关系专人连续换药，与患者建立良好的护患关系o糖尿病足伤口需多学科合作糖尿病足伤口需多学科合作糖尿病足工作室伤口负压治疗仪超声清创机糖尿病足防治鞋敬请关注敬请关注o糖尿病足资讯台糖尿病足资讯台 tnbzzxt负压原理负压伤口治疗作用机制负压伤口治疗作用机制:(1) 移除伤口过多的渗液移除伤口过多的渗液(2) 增进血管新生，促进肉芽组织生长增进血管新生，促进肉芽组织生长 2000年年,有人在动物实验中，将此法与正有人在动物实验中，将此法与正常的伤口护理相较，在伤口上使用常的伤口护理相较，在伤口上使用125mmhg负压时，伤口的血液量增加负压时，伤口的血液量增加4倍，倍，肉芽组织形成的量增加肉芽组织形成的量增加63.3%。当给予间歇。当给予间歇性性125mmhg负压时，肉芽组织形成的量增负压时，肉芽组织形成的量增加加103% (3) 减少伤口细菌的数量以及降低伤口感染的时机减少伤口细菌的数量以及降低伤口感染的时机负压原理p适应症：适应症： 1、慢性开放性伤口、足部截肢伤口、术后纵膈腔炎 2、急性或亚急性伤、翻裂性伤口、妇科 慢性伤口、儿科软组织缺损p禁忌症禁忌症： 1、恶性肿瘤伤口、未治疗的骨髓炎2、有坏疽的伤口、有瘘管的伤口、附近有大血管Thanks!有时自愈，有时自愈，常常帮助，常常帮助，总是抚慰总是抚慰