支气管哮喘的诊断和治疗支气管哮喘的诊断和治疗 陈嘉林陈嘉林 北北 京京 协协 和和 医医 院院病例一：病例一：uu岁经商岁经商uu反复咳嗽，打喷涕年，多在有异味反复咳嗽，打喷涕年，多在有异味或刺激性气体发作，可自行缓解或刺激性气体发作，可自行缓解uu近年咳嗽加重，有时伴气短，到户外近年咳嗽加重，有时伴气短，到户外空气新鲜或离开异味环境分钟可缓空气新鲜或离开异味环境分钟可缓解解uu咳嗽、气短加重，伴喘憋天来诊咳嗽、气短加重，伴喘憋天来诊可能的诊断？可能的诊断？u支气管哮喘支气管哮喘u问诊注意的问题问诊注意的问题 过敏史，环境（工作生活等）过敏史，环境（工作生活等）周期性周期性反复发作反复发作 夜间加重夜间加重 季节性和家族史季节性和家族史体征和实验室检查体征和实验室检查u双肺哮鸣音 特点：呼气期为主的高调音， 呼气相延长。实验室检查 （目的） 血常规 胸部X线 肺功能肺功能几个概念u FVC- - 用力肺活量用力肺活量用力肺活量用力肺活量uVC- - 肺活量肺活量肺活量肺活量uFEV1- 1- 1秒量秒量秒量秒量uu第第第第1 1秒钟用力呼气容秒钟用力呼气容秒钟用力呼气容秒钟用力呼气容积积积积uFEV1/FVC：1 1秒率秒率秒率秒率uTLC- -肺总量肺总量肺总量肺总量uRV 残气量残气量残气量残气量哮喘评价哮喘评价- - 肺功能肺功能uuFEV1/FVC 70（正常（正常75）uuPEFR - 晨间和晚间值，日夜间变异晨间和晚间值，日夜间变异率率 20%， 诊断哮喘的标准诊断哮喘的标准峰值流速（峰值流速（PEF）图图Global Initiative for Asthma (1995)60040020000123456时间时间 (days)PEF (L)after bdbefore bd uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd)诊断哮喘诊断哮喘 - -肺功能肺功能u 直接评价气流受限直接评价气流受限（发作期）（发作期）-支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验- 峰值流速变异率峰值流速变异率u间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性（间期）（间期） -气道激发试验气道激发试验-运动激发的气道反应性（儿童）运动激发的气道反应性（儿童）Global Initiative for Asthma 哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查肺功能检查 诊断哮喘诊断哮喘哮喘评价哮喘评价 气气 流流 受受 阻阻 导导 致致 各各 种种 症症 状状Global Initiative for Asthma 鉴别诊断鉴别诊断u慢性支气管炎和肺气肿慢性支气管炎和肺气肿u心源性哮喘心源性哮喘u肺癌肺癌u自发性气胸自发性气胸u肺间质病肺间质病u高通气综合征高通气综合征哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间断发作间断发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续Global Initiative for Asthma 哮喘长期管理严重度分级哮喘长期管理严重度分级 症状症状 夜间症状夜间症状 PEFPEF 四级四级 连续有症状连续有症状 频繁频繁 =30%30% 三级三级 每日有症状每日有症状 11次次/ /周周 预计值的预计值的60%60%中度持续中度持续 每日应用每日应用b2b2激动剂激动剂 30%30% 二级二级 1 1次次/ /周周 22次次/ /月月 =预计值的预计值的80%80%轻度持续轻度持续 但但1=预计值的预计值的80%80% 间歇发作间歇发作 发作间歇无症状，发作间歇无症状， PEFPEF正常正常, ,变异率变异率20%20% 病病 人人 出出 现现 任任 何何 一一 个个 严严 重重 度度 的的 征征 象，象， 就就 足足 够够 将将 病病 人人 归归 入入 该该 一一 级级 内内哮喘哮喘 - - 治疗治疗 哮喘管理计划哮喘管理计划- 6 - 6 部分部分教育教育评价和监评价和监护护哮喘哮喘避免诱因避免诱因急性发作急性发作的治疗计的治疗计划划规律随访规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人建立个人诊治计划诊治计划 四级哮喘治疗原则四级哮喘治疗原则u 四四 级：分级治疗级：分级治疗 一级一级: : 间断发作间断发作 二级二级: : 轻度持续轻度持续 三级三级: : 中度持续中度持续 四级四级: : 严重持续严重持续uu初治适级治疗初治适级治疗 uu如控制不满意则升级治疗如控制不满意则升级治疗uu症状控制至少三个月后降级治疗症状控制至少三个月后降级治疗Global Initiative for Asthma (1995)哮喘治疗目标哮喘治疗目标uu控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状括夜间无症状uu使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作uuFEV1和和PEF 接近正常或接近正常或PEF变异率变异率 =500=500=500=500微克或以上微克或以上微克或以上微克或以上以及以及以及以及* * * *长效支气管扩张剂：长效支气管扩张剂：长效支气管扩张剂：长效支气管扩张剂： 长效吸入型长效吸入型长效吸入型长效吸入型b b b b2 2 2 2激动剂，激动剂，激动剂，激动剂， 缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱 长效长效长效长效b b b b2 2 2 2激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b b b b2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。比单纯增加激素剂量时效果更好。比单纯增加激素剂量时效果更好。比单纯增加激素剂量时效果更好。* * * *考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。哮喘长期管理的阶梯疗法哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物长期预防药物u四级：严重持续四级：严重持续每日每日每日每日用药治疗用药治疗用药治疗用药治疗：* * * *吸入型皮质激素吸入型皮质激素吸入型皮质激素吸入型皮质激素800-2000800-2000800-2000800-2000微克或以上以及微克或以上以及微克或以上以及微克或以上以及* * * *长效长效长效长效支气管支气管支气管支气管扩张剂：扩张剂：扩张剂：扩张剂： 长效吸入型长效吸入型长效吸入型长效吸入型b b b b2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂 缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱 长效长效长效长效b b b b2 2 2 2激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆* * * *长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆常用药物简介常用药物简介2受体激动剂受体激动剂uu舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除功能功能功能功能, , , , 降低血降低血降低血降低血管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放释放释放释放uu短效短效短效短效2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂，如沙丁胺醇（舒喘宁），如沙丁胺醇（舒喘宁），如沙丁胺醇（舒喘宁），如沙丁胺醇（舒喘宁），通过通过通过通过DIDIDIDI或干粉剂吸入，通常或干粉剂吸入，通常或干粉剂吸入，通常或干粉剂吸入，通常5 5 5 510101010分钟分钟分钟分钟即可见效，即可见效，即可见效，即可见效，疗效疗效疗效疗效维持维持维持维持4 4 4 48 8 8 8小时小时小时小时。uu全身不良反应（心悸、骨骼肌全身不良反应（心悸、骨骼肌全身不良反应（心悸、骨骼肌全身不良反应（心悸、骨骼肌震、震、震、震、低血钾）较轻可低血钾）较轻可低血钾）较轻可低血钾）较轻可用于治疗轻度哮喘急性发作用于治疗轻度哮喘急性发作用于治疗轻度哮喘急性发作用于治疗轻度哮喘急性发作uu预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘 性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地目地目地目地增加增加增加增加2 2 2 2激动剂的次数激动剂的次数激动剂的次数激动剂的次数2 2受体激动剂受体激动剂uu过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖糖皮质皮质激素。激素。uu新一代长效新一代长效2 2激动激动剂（剂（salmeterolsalmeterol和和formoterolformoterol）吸入后药物作用持续）吸入后药物作用持续1212个个小小时，适用于防治夜间和时，适用于防治夜间和清晨清晨哮喘发作和加剧者。哮喘发作和加剧者。uu哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用用DIDI时可将时可将0.50.5沙丁胺醇溶液沙丁胺醇溶液mlml用用生理盐水稀释为生理盐水稀释为0.10.1的溶液，以压缩空气的溶液，以压缩空气（时给（时给O O2 2）或压缩）或压缩O2O2为动力吸入给药（为动力吸入给药（0.1-0.1-0.2ml/mim0.2ml/mim）。）。口服口服2 2受体激动剂受体激动剂uu服药后服药后1530分钟分钟起效。沙丁胺醇或叔定起效。沙丁胺醇或叔定喘喘 宁，宁，一般用量一般用量0.10.25mg，每日次，每日次，疗效维持疗效维持46小时小时uu心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多uu2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长时间较长 uu用于防治反复发作性用于防治反复发作性哮喘哮喘和夜间哮喘。和夜间哮喘。 uu长期应用长期应用2激动剂（包括吸入和口服）激动剂（包括吸入和口服）可可造成造成2受体受体功能功能下调，药物下调，药物疗效疗效下降。下降。口服口服2 2受体激动剂受体激动剂-注射注射用药用药uu哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果用药效果较差较差uu可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般为为0.5mg，滴速，滴速28ug/minuu全身不良反应发生率较高，故尽量少全身不良反应发生率较高，故尽量少 用。用。 抗炎药使用原则抗炎药使用原则u早期用药早期用药 u长期用药长期用药阻断气道炎症的发展阻断气道炎症的发展 控制症状控制症状 改善肺功能改善肺功能 降低气道的反应性降低气道的反应性u 联合用药联合用药Global Initiative for Asthma 糖皮质激素糖皮质激素u糖皮质激素系最有效的抗炎药物糖皮质激素系最有效的抗炎药物u主要作用机制多环节炎症抑制主要作用机制多环节炎症抑制干扰花生四烯酸代谢干扰花生四烯酸代谢减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移和活化；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对B2B2激动剂反应性。激动剂反应性。对白三烯的合成影响不大对白三烯的合成影响不大吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素：uu丙酸倍氯松和丁地去炎松丙酸倍氯松和丁地去炎松uu较强的呼吸道局部抗炎作用较强的呼吸道局部抗炎作用uu连续、规则吸入，连续、规则吸入，1 1周周后方能奏效后方能奏效uu哮喘急性发作时应与吸入哮喘急性发作时应与吸入2 2激动剂或茶碱激动剂或茶碱类类合用合用，先吸入，先吸入2 2激动激动剂，剂，1010分钟后再吸分钟后再吸入糖皮质入糖皮质激素激素uu中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素uu用于哮喘的预防用于哮喘的预防, , 用于季节性用于季节性哮喘哮喘发作者，发作者，在预计发作前在预计发作前2 24 4周周开始，连续、开始，连续、规则规则吸吸入糖皮质激素。入糖皮质激素。吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素：uu长期口服糖皮质激素的依赖性患者，吸入治疗长期口服糖皮质激素的依赖性患者，吸入治疗可减少口服剂量，甚至代替可减少口服剂量，甚至代替口服口服治疗治疗uu吸入药主要作用于呼吸道局部，剂量较小，药吸入药主要作用于呼吸道局部，剂量较小，药 物在肝脏灭活，全身性不良物在肝脏灭活，全身性不良反应反应较少较少uu局部不良反应局部不良反应: :口咽部念珠菌感染、声音嘶哑口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或上呼吸道或上呼吸道不适不适uu喷药后喷药后清水清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收漱口可减轻局部反应和胃肠吸收uu大剂量吸大剂量吸入治疗入治疗（600ug/600ug/日）可日）可提高提高疗效疗效uu长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制 口服糖皮质激素口服糖皮质激素uu急性急性发作病情较重患者应早期口服糖发作病情较重患者应早期口服糖皮质激素，一般使用半衰期短的糖皮皮质激素，一般使用半衰期短的糖皮质激素，如强的松、强的松龙。质激素，如强的松、强的松龙。uu用于糖皮质激素吸用于糖皮质激素吸入治疗入治疗无效的患者无效的患者uu可采用大剂量、短疗程，病情控制后可采用大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、停药以减少全身不良反应及时减量、停药以减少全身不良反应及及发生皮质发生皮质类固醇依赖的类固醇依赖的机会机会口服糖皮质激素口服糖皮质激素uu持续口服糖皮质激素应慎重持续口服糖皮质激素应慎重其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重病情或减少严重病情或减少严重病情或减少严重发作发作发作发作次数的情况下方可考虑次数的情况下方可考虑次数的情况下方可考虑次数的情况下方可考虑uu少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者每日每日每日每日清晨服清晨服清晨服清晨服隔日服方式用药隔日服方式用药隔日服方式用药隔日服方式用药以减少糖皮质激素脑以减少糖皮质激素脑垂体垂体肾上腺轴的抑制作肾上腺轴的抑制作用，强的松的用，强的松的维持维持剂量最好剂量最好 10mg/ /日。日。糖皮质激素糖皮质激素-静脉用药静脉用药：uu严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可可可可的松的松的松的松或甲基强的松龙，或甲基强的松龙，或甲基强的松龙，或甲基强的松龙，uu注射后注射后注射后注射后4 4小时小时小时小时才能起效，应尽早用药，同时给才能起效，应尽早用药，同时给才能起效，应尽早用药，同时给才能起效，应尽早用药，同时给支气管支气管支气管支气管舒张剂舒张剂舒张剂舒张剂uu极严重病例在短期内（极严重病例在短期内（极严重病例在短期内（极严重病例在短期内（3-3-日）较大剂量使用：日）较大剂量使用：日）较大剂量使用：日）较大剂量使用：uu琥珀酸氢化可的松和或甲基强的松龙（琥珀酸氢化可的松和或甲基强的松龙（琥珀酸氢化可的松和或甲基强的松龙（琥珀酸氢化可的松和或甲基强的松龙（100100300mg/300mg/日）日）日）日）uu待病情控制和缓解后再逐渐减量，改为口服给药待病情控制和缓解后再逐渐减量，改为口服给药待病情控制和缓解后再逐渐减量，改为口服给药待病情控制和缓解后再逐渐减量，改为口服给药uu临床症状控制后再用临床症状控制后再用临床症状控制后再用临床症状控制后再用1 1周周周周左右，连续用药左右，连续用药左右，连续用药左右，连续用药2 2周周周周以上者以上者以上者以上者不宜不宜不宜不宜骤然停药，应先减量维持以免复发。骤然停药，应先减量维持以免复发。骤然停药，应先减量维持以免复发。骤然停药，应先减量维持以免复发。茶茶 碱碱uu具有舒张支气管平滑肌作用具有舒张支气管平滑肌作用uu具有强心、利尿和扩张冠状动脉作用具有强心、利尿和扩张冠状动脉作用uu兴奋呼吸中枢和呼吸兴奋呼吸中枢和呼吸肌，为肌，为常用平喘常用平喘药物药物uu小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用作用。口服口服uu常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在哮喘，用量通常在510m。uu控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于于控制夜间控制夜间哮喘发作哮喘发作抗胆碱药：抗胆碱药：uu阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而张力而舒张舒张支气管，尚可防止吸入刺激物引起支气管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性的反射性支气管支气管收缩收缩uu扩张支气管的作用较扩张支气管的作用较2激动剂弱，起效也较缓激动剂弱，起效也较缓慢慢, 但但不良反应很少。不良反应很少。uu可与可与2激动剂联合吸激动剂联合吸入治疗入治疗，使，使支气管支气管舒张作舒张作用增强并持久用增强并持久uu某些哮喘患者应用较大剂量某些哮喘患者应用较大剂量2激动剂不良反应激动剂不良反应明显明显 ，换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及，换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘痰多哮喘哮喘哮喘 ：白：白三烯三烯白三烯受体拮抗剂的临床评价白三烯受体拮抗剂的临床评价明显的改善哮喘症状明显的改善哮喘症状明显的改善肺功能明显的改善肺功能无症状天数明显增加无症状天数明显增加Beta2-Beta2-受体激动剂用量显著减少受体激动剂用量显著减少哮喘发作减少哮喘发作减少哮喘用药方法哮喘用药方法u定量吸入定量吸入MDIMDI吸入吸入吸入吸入干粉吸入（碟剂，都保干粉吸入（碟剂，都保干粉吸入（碟剂，都保干粉吸入（碟剂，都保) )u气动式雾化吸入气动式雾化吸入u口服口服u注射注射 哮喘治疗遇到的问题哮喘治疗遇到的问题u 部分病人仍然控制不满意部分病人仍然控制不满意 持续接触过敏原持续接触过敏原 感染感染 食道反流食道反流 鼻窦炎鼻窦炎 药物的问题药物的问题 药药 物物 问问 题题u 吸入吸入剂量不足剂量不足uu 吸入吸入方法不正确方法不正确uu 病人依从性差病人依从性差uu 药物性质和副作用药物性质和副作用的的影响影响吸入吸入剂量不足剂量不足解决办法解决办法u 适级适级治疗治疗，控制不满意者升级控制不满意者升级uu 联合用药联合用药 uu 通过宣教通过宣教，解除医生、患者对激素的解除医生、患者对激素的恐惧恐惧uu 坚持长期用药坚持长期用药uu 使用雾化吸入使用雾化吸入吸入吸入方法不正确方法不正确解决办法解决办法 u 耐心培训患者正确使用吸入装置耐心培训患者正确使用吸入装置uu 使用简便易学的装置使用简便易学的装置（如都保（如都保) )uu 使用雾化吸入使用雾化吸入 哮喘成功治疗应该哮喘成功治疗应该: :uu争取争取/ /维持控制症状维持控制症状uu预防发作预防发作uu保持正常的肺功能保持正常的肺功能uu防止不可逆的气流受限防止不可逆的气流受限uu维持正常的活动水平（包括运动）维持正常的活动水平（包括运动）uu避免药物副作用避免药物副作用uu减少死亡率减少死亡率Global Initiative for Asthma 谢谢 谢谢思考题u支气管哮喘的肺功能特点u支气管哮喘的分级u哮喘管理计划组成u部部 分分 病病 人人 控控 制制 不不 满满 意的可能原因意的可能原因u哮哮 喘喘 用用 药药 原原 则则