“命命悬悬一一线线 -左主干及三支病左主干及三支病变变再次血运再次血运重建重建解金红解金红河南中医学院一附院心脏中心河南中医学院一附院心脏中心一一 般般 情情 况况n患者：男，患者：男，74岁n主主诉：“发作性胸作性胸闷、PCI术后后1年，加重年，加重1月月n既往史：既往史：“高血高血压病病10年，最高年，最高“180/100mmHg，平素口服平素口服“氨氨氯地平、地平、缬沙坦，血沙坦，血压控制控制“120-140/70-90mmHg，否，否认“糖尿病史。糖尿病史。n个人史：否个人史：否认烟酒不良嗜好。烟酒不良嗜好。n家族史：否家族史：否认高血高血压、糖尿病、冠心病家族聚集史。、糖尿病、冠心病家族聚集史。一一 般般 情情 况况n1年前年前CAG+PCIn造影示：造影示：n左主干轻度病变。左主干轻度病变。n前降支近中段多处斑块，最重处狭窄前降支近中段多处斑块，最重处狭窄60-80%n盘旋支中段多处斑块，远端闭塞，本身侧枝循盘旋支中段多处斑块，远端闭塞，本身侧枝循环环n右冠中远端次全闭塞。右冠中远端次全闭塞。nLAD、LCX、RCA各植入支架各植入支架1枚。枚。一一 般般 情情 况况n术后口服药物：术后口服药物：n拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1 qNn氯吡格雷波立维氯吡格雷波立维 75mg qdn阿托伐他汀立普妥阿托伐他汀立普妥 20mg qNn美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 47.5mg qdn氨氯地平缓释片络活喜氨氯地平缓释片络活喜 5mg qdn缬沙坦胶囊代文缬沙坦胶囊代文 80mg qd实实 验验 室室 检检 查查n血、尿、粪常规正常。血、尿、粪常规正常。n肝功、肾功、电解质血栓止血等正常。肝功、肾功、电解质血栓止血等正常。n血脂：血脂：TG 2.4mmol/L、HDL-c 0.88mmol/L、 LDL-c 1.16mmol/L，TC 1.06mmol/L.n心肌酶、心肌酶、TnT、BNP正常。正常。辅辅 助助 检检 查查nHolter：发发作作时时II、III、aVF及及V4-6 ST段段压压低低n 0.2mv。n心心脏脏超声：左房稍增大，左室舒超声：左房稍增大，左室舒张张功能减低功能减低 n (LVEF 60%)n颈动颈动脉超声：右脉超声：右侧颈动侧颈动脉粥脉粥样样硬化，狭窄硬化，狭窄90%，n 左左侧侧无明无明显显狭窄。狭窄。入入 院院 诊诊 断断n冠心病冠心病n PCI术后术后n 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n高血压高血压3级极高危级极高危缘由缘由病变进展？病变进展？支架后再狭窄？支架后再狭窄？支架内晚期血栓？支架内晚期血栓？ 治治 疗疗n入院后强化药物治疗：入院后强化药物治疗：n拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1 qNn氯吡格雷波立维氯吡格雷波立维 150mg qdn瑞舒伐他汀可定瑞舒伐他汀可定 20mg qNn美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 47.5mg qdn氨氯地平缓释片络活喜氨氯地平缓释片络活喜 5mg qdn缬沙坦胶囊代文缬沙坦胶囊代文 80mg qdn磺达肝葵钠磺达肝葵钠 0.5ml qd ih治治 疗疗 后后 情情 况况n强化治疗强化治疗1010天天n仍反复发作心绞痛，每日发作仍反复发作心绞痛，每日发作2-42-4次，继续次，继续5-105-10分钟缓解，含化速效救心丸可缓解。分钟缓解，含化速效救心丸可缓解。n建议造影了解冠脉情况！建议造影了解冠脉情况！冠冠 脉脉 造造 影影-“命命悬一一线给予硝酸甘油后给予硝酸甘油后LM 病病 变变 进进 展展 原原 因因n既往既往LMLM存在不稳定斑块存在不稳定斑块n手术中急性应激反响手术中急性应激反响nGuidingGuiding导管、导管、WireWire对冠脉内皮及血管的影响对冠脉内皮及血管的影响n球囊扩张、支架置放时影响球囊扩张、支架置放时影响-支架后再狭窄支架后再狭窄？治治 疗疗 策策 略：左主干略：左主干-支架介入支架介入or冠脉冠脉搭桥？搭桥？该患者患者SYNTAX评分分22分，分，PCI治治疗是是CABG的有效替代的有效替代.PCIPCIPCI植入植入BuMA 2.75*25mm支架支架1枚枚PCIPCIPCIPCI植入植入BuMA3.5*20mm支架支架1枚枚PCIPCIPCI术 后 治 疗n术后继续强化治疗：术后继续强化治疗：n拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1 qNn氯吡格雷波立维氯吡格雷波立维 150mg qdn瑞舒伐他汀可定瑞舒伐他汀可定 20mg qNn美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 47.5mg qdn氨氯地平缓释片络活喜氨氯地平缓释片络活喜 5mg qdn缬沙坦胶囊代文缬沙坦胶囊代文 80mg qdn磺达肝葵钠磺达肝葵钠 0.5ml qd ih术术 后后 情情 况况n心绞痛病症缓解！心绞痛病症缓解！n建议术后半年复查冠脉造影和建议术后半年复查冠脉造影和OCT！总结n勿轻视左主干轻度病变勿轻视左主干轻度病变IVUS、OCTn左主干治疗战略的选择左主干治疗战略的选择SYNTAX评分评分 谢谢 谢谢 ！