南京医科大学基础外科学麻醉学麻醉学南京医科大学第一附属医院麻醉科南京医科大学第一附属医院麻醉科朱敬明朱敬明南京医科大学基础外科学第一节第一节 绪论绪论2南京医科大学基础外科学9/5/20243 麻醉麻醉Anesthesia 麻感觉消失麻感觉消失醉意识丧失醉意识丧失利用某些药物对中枢或外周利用某些药物对中枢或外周神经系统神经系统的作用具有的作用具有可逆性可逆性的特点来达到的特点来达到消除病人痛苦消除病人痛苦, , 保证病人安全，为手术创造条件的方法。保证病人安全，为手术创造条件的方法。 3南京医科大学基础外科学古代麻醉发展阶段l石器时代 骨针l春秋战国时代 扁鹊 内经 史记 针刺 毒酒 l神农本草经 大麻 乌头等l后汉名医华佗-麻沸散l罂粟 莨菪 放血 压迫冷冻等4南京医科大学基础外科学 1846年年10月月16日日Morton WTG在美国麻省总医院公开在美国麻省总医院公开示范乙醚麻醉获得成功开创了近代麻醉的新纪元示范乙醚麻醉获得成功开创了近代麻醉的新纪元5南京医科大学基础外科学 1847年年Dr. Simpson JY将乙醚用于产妇，并开始试用氯将乙醚用于产妇，并开始试用氯仿仿(Chloroform)6南京医科大学基础外科学其它吸入麻醉药的问世l笑气1772年问世 1884Wells首次应用l1956 氟烷l1959 甲氧氟烷l1972 恩氟烷l1981 异氟烷l1990 七氟烷l1992 地氟烷7南京医科大学基础外科学静脉麻醉药的发展l1934 硫喷妥钠l1959 安定 l1960 羟丁酸钠l1970 氯胺酮l1972 依托咪酯l1976 咪唑安定l1983 丙泊酚8南京医科大学基础外科学5060年代年代70年代发展缓慢年代发展缓慢80年代引进国外先进技术、设备年代引进国外先进技术、设备90年代飞速发展年代飞速发展三位创始人：吴珏、尚德延、谢荣三位创始人：吴珏、尚德延、谢荣三本杂志：中华麻醉学杂志三本杂志：中华麻醉学杂志 1981年年4月月 国外医学国外医学麻醉与复苏分册麻醉与复苏分册 1980年年 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志 1982年年第一次全国麻醉学术年会：第一次全国麻醉学术年会： 1964年南京年南京1978年恢复研究生培养制度年恢复研究生培养制度 1987年徐州医学院创办麻醉学系年徐州医学院创办麻醉学系1989年年5月卫生部月卫生部12号文件将麻醉科规定为临床科室号文件将麻醉科规定为临床科室我国麻醉学发展概况我国麻醉学发展概况9南京医科大学基础外科学麻醉学（anesthesiology）范畴临床麻醉 (clinical anesthesia)疼痛治疗 (pain management)急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛 急救复苏 (first-aid and resuscitation)重症治疗 (intensive care) 10南京医科大学基础外科学临床麻醉分类全身麻醉（general anesthesia）吸入麻醉（inhalational anesthesia）静脉麻醉（intravenous anesthesi11南京医科大学基础外科学临床麻醉分类局部麻醉局部麻醉 (local anesthesia) 表面麻醉（topical anesthesia 局部浸润麻醉（infiltration anesthesia） 区域阻滞(regional block) 神经阻滞（nerve block） 12南京医科大学基础外科学临床麻醉分类椎管内阻滞椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻，subarachnoid block 硬脊膜外腔阻滞（epidural block） 骶管阻滞（caudal block）复合麻醉复合麻醉 基础麻醉基础麻醉13南京医科大学基础外科学特殊麻醉措施控制性降压（deliberate hypotension）人工低温（deliberate hypothermia）急性等容血液稀释 (acute normovolemic hemodilution) 14南京医科大学基础外科学第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药15南京医科大学基础外科学（一）（一）麻醉前病情评估麻醉前病情评估保障病人安全，减少并发症。保障病人安全，减少并发症。16南京医科大学基础外科学麻醉前病情评估麻醉前病情评估l获取病史、体检及各项实验室检查l指导患者配合麻醉，回答患者疑问l评估麻醉风险l完善麻醉前准备工作l拟定麻醉方案及应对措施17南京医科大学基础外科学I I级级 正常正常 级级 轻度并存病变，代偿健全轻度并存病变，代偿健全级级 严严重重并并存存病病变变，体体力力活活动动受受限限，但但尚尚能能应应付付日日常常活活动动 级级 严严重重并并存存病病变变，丧丧失失日日常常活活动动能能力力，经经常常面面临临生生命命威胁威胁 级级 生生命命严严重重受受限限，无无论论手手术术与与否否，2424小小时时内内病病人人死死亡亡的可能性极大。的可能性极大。急症病人在其后加急症病人在其后加(emergency)。病情评估四：病情评估四：ASA分级分级ASAASA（American society of AnesthesiologistsAmerican society of Anesthesiologists）18南京医科大学基础外科学纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态精神状态的准备精神状态的准备胃肠道准备胃肠道准备及时停用术前应停用的药物及时停用术前应停用的药物麻醉设备、用具及药品的准备麻醉设备、用具及药品的准备（二）术前准备（二）术前准备19南京医科大学基础外科学（三）麻醉前用药（三）麻醉前用药 目的目的 镇静（sedation）和催眠（hypnosis）镇痛(analgesia) 抑制腺体分泌 抑制不良反射 常用药物常用药物 安定镇静药 镇痛药（analgesics） 抗胆碱药 催眠药（hypnotics）20南京医科大学基础外科学麻醉前用药的注意事项麻醉前用药的注意事项l要体现个体差异l根据病情调整药物的种类及剂量l高热、甲亢、心动过速、青光眼等情况下 忌用阿托品 ，l临产妇，新生儿，呼吸功能不全，颅高压病人禁用阿片类21南京医科大学基础外科学第三节第三节 全身麻醉全身麻醉General Anesthesia22南京医科大学基础外科学概念：概念： 麻麻醉醉药药物物经经呼呼吸吸道道或或静静脉脉、肌肌肉肉注注入入体体内内产产生生中中枢枢神神经经系系统统可可逆逆性性抑抑制制，表表现现为为神神志志消消失失、全全身身痛痛觉觉丧丧失失、遗遗忘忘、反反射射抑抑制制和和一一定定程程度度的的肌肌肉肉松弛。松弛。 特点：可控、可逆23南京医科大学基础外科学9/5/202424麻醉镇痛麻醉镇痛麻醉镇痛麻醉镇痛麻醉镇痛麻醉镇痛减轻应激减轻应激减轻应激减轻应激减轻应激减轻应激记忆缺失记忆缺失记忆缺失记忆缺失肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛全身麻醉三要素24南京医科大学基础外科学全身麻醉分类常用药物气管插管麻醉机并发症及其处理 25南京医科大学基础外科学9/5/202426 全身麻醉全身麻醉v 吸入麻醉吸入麻醉v 静脉麻醉静脉麻醉v 复合麻醉复合麻醉26南京医科大学基础外科学9/5/202427 指经呼吸道进入人体内并产生全指经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用的药物身麻醉作用的药物 吸入麻醉药吸入麻醉药Inhalation anesthetics27南京医科大学基础外科学28南京医科大学基础外科学吸入麻醉的优缺点吸入麻醉的优缺点优点优点作用全面：镇静、镇痛、肌松作用全面：镇静、镇痛、肌松麻醉的可控性更强麻醉的可控性更强 心肌保护作用心肌保护作用缺点缺点 - 环境污染环境污染 肝毒性肝毒性.手术结束后病人易躁动手术结束后病人易躁动抑制缺氧性肺血管收缩抑制缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)恶心呕吐恶心呕吐恶性高热恶性高热 (malignant hyperthermia)29南京医科大学基础外科学 MAC （mininum alveolar concentration） 在一个大气压下，能使在一个大气压下，能使50%的病人或实验动物的病人或实验动物对伤害性剌激对伤害性剌激(切皮）失去运动反应（摇头、四肢切皮）失去运动反应（摇头、四肢运动）时该麻醉药的肺泡气浓度。运动）时该麻醉药的肺泡气浓度。 意识丧失0.4MAC；手术需要1.3MAC MAC越小麻醉效能越强30南京医科大学基础外科学q吸入吸入麻醉药的强度与麻醉药的强度与油油/气分配系数气分配系数(脂溶性脂溶性)成正比成正比q吸入麻醉药的可控性与血吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数成反比气分配系数成反比影响肺泡药物浓度的因素：影响肺泡药物浓度的因素： 1 通气效应通气效应 2 浓度效应浓度效应 3 心排出量：麻醉药以扩散方式由肺泡向血液转移心排出量：麻醉药以扩散方式由肺泡向血液转移 4 血血/气分配系数：越高，被血液摄取麻醉药越多，肺气分配系数：越高，被血液摄取麻醉药越多，肺 泡中麻醉药浓度上升越慢，诱导和恢复期延长。泡中麻醉药浓度上升越慢，诱导和恢复期延长。 5 麻醉药在肺泡和静脉血的浓度差：差越大，血从肺麻醉药在肺泡和静脉血的浓度差：差越大，血从肺 泡带走的药也越多。泡带走的药也越多。31南京医科大学基础外科学吸入麻醉药吸入麻醉药血血/气气油油/气气MAC(%)笑笑 气气0.471.4105地氟醚地氟醚0.4218.76-7七氟醚七氟醚0.6353.91.7异氟醚异氟醚1.4981.15氨氟醚氨氟醚1.9981.68氟烷氟烷2.32240.7532南京医科大学基础外科学理化性质：理化性质： 无色、甜味、无刺激性气体；无色、甜味、无刺激性气体； 无燃烧，有助燃性；无燃烧，有助燃性； 化学性质稳定化学性质稳定 血血/ /气气 0.470.47，MAC105%MAC105%氧化亚氮氧化亚氮nitrous oxide33南京医科大学基础外科学氧化亚氮氧化亚氮诱导及苏醒迅速诱导及苏醒迅速麻醉作用弱，麻醉作用弱，MAC105%脑血流增加，颅内压轻度增加脑血流增加，颅内压轻度增加循环功能影响小，循环功能影响小，呼吸抑制轻呼吸抑制轻对呼吸道无刺激，分泌物不增加对呼吸道无刺激，分泌物不增加肌松作用差肌松作用差毒性最小毒性最小在体内几不分解，绝大部分原形迅速在体内几不分解，绝大部分原形迅速由肺呼出。由肺呼出。34南京医科大学基础外科学氧化亚氮氧化亚氮缺点缺点：麻醉作用弱，使用高浓度时易缺氧（麻醉作用弱，使用高浓度时易缺氧（30%30%以上以上氧气才安全）氧气才安全）可使体内含气腔隙增大（肠梗阻、气胸等病人可使体内含气腔隙增大（肠梗阻、气胸等病人体外循环）体外循环）弥散性缺氧（弥散性缺氧（diffused hypoxemiadiffused hypoxemia）：终止）：终止氧化亚氮麻醉时，如让患者立即吸入空气，体氧化亚氮麻醉时，如让患者立即吸入空气，体腔内和血液中的氧化亚氮迅速进入肺泡，使肺腔内和血液中的氧化亚氮迅速进入肺泡，使肺泡内氧分压急剧下降，导致的低氧血症泡内氧分压急剧下降，导致的低氧血症35南京医科大学基础外科学安氟醚安氟醚enfluraneenflurane，恩氟烷，恩氟烷 理化性质：理化性质： 无色无味，无刺激性无色无味，无刺激性 性质稳定，不燃不爆，不分解性质稳定，不燃不爆，不分解 血血/ /气分配系数气分配系数1.81.8（3737），），MAC MAC 1.68% 1.68% 36南京医科大学基础外科学药理作用药理作用1 1、对、对CNSCNS的作用：全麻效能高，强度中等，诱导、苏的作用：全麻效能高，强度中等，诱导、苏醒快醒快 中枢抑制：与剂量相关中枢抑制：与剂量相关 脑血流量和颅内压增加脑血流量和颅内压增加3%3% 3.5%3.5%脑电图为癫痫性棘波，脑电图为癫痫性棘波，恩氟烷深麻醉的脑恩氟烷深麻醉的脑恩氟烷深麻醉的脑恩氟烷深麻醉的脑电波电波电波电波特征，特征，特征，特征，PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2时时更易更易更易更易发发生。生。生。生。为为短短短短暂暂、自限性。、自限性。、自限性。、自限性。镇痛中等。镇痛中等。肌松作用中等，与非去极化肌松药协同。肌松作用中等，与非去极化肌松药协同。37南京医科大学基础外科学2 2 2 2、对循环系统的作用、对循环系统的作用、对循环系统的作用、对循环系统的作用抑制抑制抑制抑制心肌抑制心肌抑制 HRHR，BP BP 每搏量每搏量、心排血量、心排血量，右，右房压房压心律失常少见心律失常少见3 3 3 3、对呼吸系统的作用：抑制明显，、对呼吸系统的作用：抑制明显，、对呼吸系统的作用：抑制明显，、对呼吸系统的作用：抑制明显，无明显刺激性，无明显刺激性，不增加气道分泌。不增加气道分泌。 38南京医科大学基础外科学不不 良良 反反 应应1 1、抑制呼吸、循环较强，尤以深麻醉为然、抑制呼吸、循环较强，尤以深麻醉为然 2 2、中枢兴奋：吸入浓度较高，尤其是低、中枢兴奋：吸入浓度较高，尤其是低COCO2 2血症时血症时易出现惊厥性棘波、肢体抽搐。易出现惊厥性棘波、肢体抽搐。3 3、肝损害：、肝损害：1/25处理处理99南京医科大学基础外科学全身麻醉的并发症及其处理（一）全身麻醉的并发症及其处理（一） 低氧血症 肺通气肺交换100南京医科大学基础外科学全身麻醉的并发症及处理（二）全身麻醉的并发症及处理（二）循环系统并发症循环系统并发症 低血压减浅麻醉、扩容、血管收缩药 高血压消除诱因、保证深度、降压药 心律失常消除诱因、维持循环、抗心律失常药心博骤停及时诊断心室颤动心肺脑复苏预防预防处理处理101南京医科大学基础外科学全身麻醉的并发症及处理（三）全身麻醉的并发症及处理（三）体温异常 高热镇静、降温恶性高热及时诊断，立即抢救 低温加温输液、温水冲洗监测体温、热风毯预防预防处理处理102南京医科大学基础外科学全身麻醉的并发症及处理（四）全身麻醉的并发症及处理（四）中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 - 苏醒延迟查明原因解决问题昏迷脑复苏预防预防处理处理103南京医科大学基础外科学104南京医科大学基础外科学第四节第四节 局部麻醉局部麻醉local anesthesia105南京医科大学基础外科学优点：优点：病人清醒，管理简便，所需设备简单，对重要脏器功能干扰小。缺点：缺点：不适用于手术范围大，病情复杂，对局麻药过敏，诊断不明确及不合作病人。 用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导功能，用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导功能，使其支配的区域产生麻醉作用。使其支配的区域产生麻醉作用。106南京医科大学基础外科学 一、局部麻醉药局部麻醉药107南京医科大学基础外科学 芳香族环芳香族环中间链中间链胺基团胺基团酯类局酯类局麻药麻药普鲁卡因普鲁卡因(procaine) 丁卡因丁卡因(tetracaine, dicaine) 氯普鲁卡因氯普鲁卡因（chloroprocaine)酰胺类局酰胺类局麻药麻药利多卡因利多卡因(lidocaine)布比卡因布比卡因(bupivacaine) 罗哌卡因罗哌卡因(ropivacaine)（一）化学结构和分类（一）化学结构和分类108南京医科大学基础外科学（一）化学结构和分类（一）化学结构和分类短效局麻药短效局麻药 普鲁卡因、氯普鲁卡因普鲁卡因、氯普鲁卡因中效局麻药中效局麻药 利多卡因利多卡因长效局麻药长效局麻药 布比卡因、丁卡因、罗哌卡因布比卡因、丁卡因、罗哌卡因109南京医科大学基础外科学9/5/2024110（二）局麻药理化性质和麻醉性能（二）局麻药理化性质和麻醉性能1.离解常数离解常数(pKa)=pH-logB/BH+(1)起效时间：pKa愈大，起效时间愈长(2)弥散效能：pKa愈大，弥散效能愈差非非离离子子状状态态的的局局麻麻药药能能迅迅速速穿穿过过神神经经膜分布膜分布110南京医科大学基础外科学9/5/20241112. 脂溶性脂溶性 决定麻醉效能 神经膜是一种脂蛋白复合物，具有高脂溶性的局麻药易通过神经膜而引起阻滞作用。3.蛋白结合蛋白结合 局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间呈正相关。111南京医科大学基础外科学9/5/2024112（三）（三）1. 吸收：吸收：受药物剂量药物剂量、作用部位作用部位、局麻药的性能性能和血管收血管收缩药缩药的影响。2. 分布：分布：吸收入血后，首先分布到肺部首先分布到肺部，并有一部分被肺组织摄取，随后很快分布到血流灌注好的器官，然后以较慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮肤。3.生物转化和清除：生物转化和清除：酰胺类局麻药在肝脏被微粒体酶系水解，酯类局麻药为血浆假性胆碱酯酶水解。112南京医科大学基础外科学局麻药吸收局麻药吸收药物剂量：血药峰值浓度（C）与剂量成正比作用部位：血液咽喉气管粘膜肋间神经皮下注射局麻药性能：普鲁卡因、丁卡因可使注射区血管扩张，加速药物吸收；而布比卡因易于和组织蛋白结合，吸收速率减慢血管收缩药：加入少量肾上腺素，可使血管收缩，延缓药液吸收，延长作用时间，减少毒性作用113南京医科大学基础外科学常用局麻药比较常用局麻药比较 普鲁卡因普鲁卡因 丁卡因丁卡因 利多卡因利多卡因 布比布比 卡因罗哌卡因卡因罗哌卡因麻醉效能麻醉效能 弱弱 强强 中等中等 强强 强强毒性毒性 低低 中等中等 中等中等 高高 中等中等 作用时间作用时间(h) 0.75-1 2-3 1-2 5-7 4-8 一次限量一次限量(mg) 1000 75 400-500 150-200 200114南京医科大学基础外科学局麻药中加入肾上腺素的作用局麻药中加入肾上腺素的作用延缓局麻药的吸收起效时间增快阻滞效能加强作用时间延长减轻局麻药的毒性反应115南京医科大学基础外科学禁用或慎用肾上腺素情况禁用或慎用肾上腺素情况严重或不稳定心绞痛恶性心律失常未经治疗或控制的严重高血压甲状腺功能亢进服用单胺氧化酶抑制剂局麻药用于末梢部位氟烷麻醉病人116南京医科大学基础外科学9/5/2024117（四）局部麻醉药的不良反应（四）局部麻醉药的不良反应 1. 毒性反应 2. 过敏反应117南京医科大学基础外科学9/5/2024118局部麻醉药中毒的常见原因局部麻醉药中毒的常见原因一次用量过大；误注入血管内；给药部位血管丰富，未加缩血管的肾上腺素；病人体质虚弱，耐受力下降等。临床上少数病人在少量使用局麻醉药后即出现毒性反应的称之为高敏反应。 118南京医科大学基础外科学9/5/2024119 局部麻醉药中毒的临床表现局部麻醉药中毒的临床表现中枢神经系统中枢神经系统：神经嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌尖发麻等，继而发生面肌抽动，四肢震颤继续发展则全身惊厥造成中枢缺氧心血管心血管：血压上升，心率增快心肌、心传导、血管平滑肌抑制心搏骤停心脏毒性的剂量为中枢惊厥剂量的3倍以上119南京医科大学基础外科学预防和治疗预防和治疗一次用药不超限量一次用药不超限量回吸回吸减量减量加用肾上腺素加用肾上腺素术前用药术前用药停药停药吸氧、补液吸氧、补液止痉：安定、硫喷妥钠等止痉：安定、硫喷妥钠等呼吸循环支持，必要时心肺复苏呼吸循环支持，必要时心肺复苏120南京医科大学基础外科学9/5/2024121过敏反应过敏反应 罕见，多发生在酯类局麻药。表现为荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿等，应采用肾上腺素、肾上腺糖皮质激素和抗组胺药治疗。121南京医科大学基础外科学二局麻方法表面麻醉(topical anesthesia)局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)区域阻滞(regional block)神经阻滞(nerve block)122南京医科大学基础外科学9/5/2024123 表面麻醉：表面麻醉： 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使得粘膜产生麻醉现象。 12的丁卡因 24的利多卡因123南京医科大学基础外科学9/5/2024124 局部浸润麻醉：局部浸润麻醉： 将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。 1 注入组织内的药液需一定的容积 2 为避免药物过量应降低药物的浓度 3 每次注射药物都要回抽 4 可加入1：20万40万肾上腺素124南京医科大学基础外科学局部麻醉技术局部浸润麻醉125南京医科大学基础外科学9/5/2024126 区域阻滞：区域阻滞： 包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。 常用12的利多卡因。126南京医科大学基础外科学 区域阻滞麻醉技术：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受其支配的区域产生麻醉作用步骤步骤2 2步骤步骤1 1步骤步骤3 3步骤步骤4 4127南京医科大学基础外科学 神经阻滞神经阻滞1. 1. 1. 1. 颈神经丛阻滞技术颈神经丛阻滞技术颈神经丛阻滞技术颈神经丛阻滞技术 浅丛阻滞（见图示）浅丛阻滞（见图示）浅丛阻滞（见图示）浅丛阻滞（见图示） 深丛阻滞深丛阻滞深丛阻滞深丛阻滞128南京医科大学基础外科学9/5/2024129局麻药毒性反应药液误入蛛网膜下腔或硬膜外腔膈神经麻痹 (C3C5)喉返神经麻痹霍纳综合症颈丛的并发症颈丛的并发症129南京医科大学基础外科学2.2.2.2. 臂神经丛阻滞技术臂神经丛阻滞技术臂神经丛阻滞技术臂神经丛阻滞技术 主要包括三条径路主要包括三条径路主要包括三条径路主要包括三条径路 锁骨上径路锁骨上径路锁骨上径路锁骨上径路 肌间沟径路肌间沟径路肌间沟径路肌间沟径路 腋窝径路腋窝径路腋窝径路腋窝径路130南京医科大学基础外科学肌间沟径路臂丛神经阻滞肌间沟径路臂丛神经阻滞131南京医科大学基础外科学腋窝径路臂丛神经阻滞腋窝径路臂丛神经阻滞132南京医科大学基础外科学9/5/2024133臂丛的并发症臂丛的并发症膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合症；（因星状神经节被阻滞，出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻黏膜充血和面部潮红等症侯群）气胸高位硬膜外阻滞、全脊麻毒性反应133南京医科大学基础外科学3. 肋间神经阻滞技术134南京医科大学基础外科学4.指（趾）神经阻滞指（趾）神经阻滞：局麻药中不能加肾上腺素，注射药量不能太多其它其它: :股神经阻滞股神经阻滞, 坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞等135南京医科大学基础外科学9/5/2024136第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉Intrathecal Anesthesia136南京医科大学基础外科学9/5/2024137 将局麻药注入椎管内不同腔隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生麻醉作用，称为椎椎管管内内阻滞（阻滞（ Intrathecal Anesthesia ） 蛛网膜下腔阻滞（蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block）脊麻（）脊麻（spinal anesthesia） 硬膜外腔神经阻滞（硬膜外腔神经阻滞（epidural anesthesia） 脊麻脊麻-硬膜外联合（硬膜外联合（combined spinal-epidural ）阻滞）阻滞 骶管阻滞骶管阻滞 (caudal block)137南京医科大学基础外科学一、 椎管的解剖 脊柱和椎管 韧带 脊髓 脊膜与腔隙 骶管 脊神经138南京医科大学基础外科学椎管椎管椎体和椎弓围成椎孔，上下连接在一起组成。脊椎体和椎弓围成椎孔，上下连接在一起组成。脊柱弯曲柱弯曲四个，颈、胸、腰、骶，影响麻药扩散。四个，颈、胸、腰、骶，影响麻药扩散。韧带韧带三个，穿刺径路。三个，穿刺径路。脊髓及被膜脊髓及被膜脊髓下端成人终于脊髓下端成人终于L1L1下缘或下缘或L2L2上缘，新生上缘，新生儿在儿在L3L3下缘，儿童较低；脊髓被膜自内向外为软膜、蛛下缘，儿童较低；脊髓被膜自内向外为软膜、蛛网膜和硬脊膜。网膜和硬脊膜。骶管骶管与腰段硬膜外腔相通。与腰段硬膜外腔相通。脊神经：脊神经：3131对，对，C8C8，T12T12，L5L5，S5S5，Co1Co1 139南京医科大学基础外科学140南京医科大学基础外科学141南京医科大学基础外科学142南京医科大学基础外科学143南京医科大学基础外科学硬脊膜硬脊膜位置位置位置位置: : : :上上上上: : : :附于附于附于附于枕骨大孔周缘枕骨大孔周缘枕骨大孔周缘枕骨大孔周缘, , , ,与硬脑膜相续与硬脑膜相续与硬脑膜相续与硬脑膜相续; ; ; ;下下下下: : : :达达达达第第第第2 2 2 2骶椎平面骶椎平面骶椎平面骶椎平面逐渐变细逐渐变细逐渐变细逐渐变细, , , ,包裹终丝包裹终丝包裹终丝包裹终丝, , , ,末端附于尾骨末端附于尾骨末端附于尾骨末端附于尾骨; ; ; ;两侧两侧两侧两侧: : : :在椎间孔处与脊神经的被膜相延续在椎间孔处与脊神经的被膜相延续在椎间孔处与脊神经的被膜相延续在椎间孔处与脊神经的被膜相延续. . . .144南京医科大学基础外科学脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜位置位置: :紧贴硬紧贴硬紧贴硬紧贴硬脊膜内脊膜内脊膜内脊膜内向上向上向上向上: : : :与与与与脑蛛网膜脑蛛网膜脑蛛网膜脑蛛网膜相续相续相续相续; ; ; ;向下向下向下向下: : : :包绕包绕包绕包绕脊髓和马尾脊髓和马尾脊髓和马尾脊髓和马尾, , , ,达第达第达第达第2 2 2 2骶椎骶椎骶椎骶椎平面。平面。平面。平面。145南京医科大学基础外科学146南京医科大学基础外科学二、二、 椎管内麻醉的机制和生理椎管内麻醉的机制和生理( (一）一） 脑脊液脑脊液 成人脑脊液总量为成人脑脊液总量为120150120150mlml，脊蛛网膜下腔仅占，脊蛛网膜下腔仅占25302530mlml 脑脊液脑脊液p pH 7.35H 7.35，比重，比重1.0031.0091.0031.009 侧卧位压力侧卧位压力7017070170mmHmmH2 2O O，坐位时为，坐位时为200300200300mmHmmH2 2O O 脊麻时的主要作用：为稀释和扩散局麻药脊麻时的主要作用：为稀释和扩散局麻药147南京医科大学基础外科学( (二二) )药物的作用部位药物的作用部位 蛛网膜下腔阻滞：直接作用是脊神经根和脊髓表面用量小、浓度高 硬膜外腔阻滞： 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根 椎间孔椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面148南京医科大学基础外科学（三）阻滞作用和麻醉平面（三）阻滞作用和麻醉平面 感觉神经被阻滞后，即能阻断皮肤和肌肉的疼痛传导 交感神经被阻滞后，能减轻内脏牵拉反应。 运动神经被阻滞后，又能产生肌肉松驰。 由于神经纤维的粗细不同，交感神经最先被阻滞，且 阻滞平面一般要比感觉神经高2-4个节段；运动神经最 晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经约低1-4个节段麻醉平面：指感觉(多指痛觉)被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 149南京医科大学基础外科学脊神经在体表的节段分布150南京医科大学基础外科学（四）（四） 椎管椎管内内麻醉对机体的影响麻醉对机体的影响1：对呼吸的影响：对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度取决于阻滞平面的高度2：对循环的影响：对循环的影响 交感神经被阻滞交感神经被阻滞小动脉舒张使周围阻力降低，静脉小动脉舒张使周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加扩张使静脉系统内血容量增加回心血量减少，心排血量下降而可能产生低血回心血量减少，心排血量下降而可能产生低血压。交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强压。交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强 心率心率 3：迷走神经功能亢进：迷走神经功能亢进胃肠蠕动胃肠蠕动容易诱发恶心呕吐容易诱发恶心呕吐4：肝、肾功能无明显影响：肝、肾功能无明显影响151南京医科大学基础外科学三、三、 椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞 152南京医科大学基础外科学蛛网膜下腔阻滞（腰麻）蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 将局麻药注入到脊髓腰段蛛网膜下隙中，阻滞相应脊神经根或神经的传导，达到其支配区域的麻醉效应。153南京医科大学基础外科学 比重：一般用重比重液 穿刺：脊髓终止于脊柱的L1椎体下缘或L2椎体上 缘。成人选L3-4间隙，可上移或下移一个间隙 定位：两侧髂嵴连线与脊柱相交处为L4棘突 L3-4间隙 麻醉药：1：1：1 溶液 154南京医科大学基础外科学穿刺术155南京医科大学基础外科学 腰麻麻醉平面的调节摇床来控制，病人勿乱动穿刺间隙病人体位注药速度156南京医科大学基础外科学腰麻适应腰麻适应证证2-3小时以内的下腹部手术、盆腔手术、下肢和肛门会阴部手术。157南京医科大学基础外科学 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 休克休克穿刺部位或附近皮肤感染穿刺部位或附近皮肤感染 败血症败血症脊柱外伤或结核脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作急性心力衰竭或冠心病发作不合作者不合作者腰麻腰麻禁忌禁忌证证158南京医科大学基础外科学血压下降血压下降血压下降血压下降 呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制 恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐腰麻并发症腰麻并发症1.术中并发症术中并发症159南京医科大学基础外科学2.术后并发症术后并发症 头痛头痛 尿潴留尿潴留 颅神经麻痹颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎 马尾丛综合症马尾丛综合症 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎160南京医科大学基础外科学硬膜外阻滞硬膜外阻滞 将局麻药注入到硬膜外间隙中，阻滞相应脊神经根或神经的传导，达到其支配区域的麻醉效应。161南京医科大学基础外科学穿刺：直入法和侧入法穿刺：直入法和侧入法常用药物：常用药物：1:2:1试验量：试验量：3-5ml3-5分钟分钟硬膜外阻滞有单次和连续两种硬膜外阻滞有单次和连续两种162南京医科大学基础外科学163南京医科大学基础外科学黄韧带的弹性感黄韧带的弹性感2. 硬膜外腔穿刺术硬膜外腔穿刺术164南京医科大学基础外科学165南京医科大学基础外科学166南京医科大学基础外科学硬膜外腔置管硬膜外腔置管167南京医科大学基础外科学常用局麻药常用局麻药 利多卡因：利多卡因：1-2% 丁卡因：丁卡因：0.25% 布比卡因：布比卡因：0.5-0.75% 罗哌卡因：罗哌卡因：0.75% 肾上腺素：肾上腺素：5ug/ml 168南京医科大学基础外科学麻醉平面调节局麻药容积和浓度穿刺间隙导管方向注药方式病人情况（身高，年龄，妊娠等）169南京医科大学基础外科学硬膜外阻滞硬膜外阻滞的适应证和禁忌症的适应证和禁忌症适应证：与腰麻相比，适应证范围要大得多。 禁忌症：与腰麻相似，凝血机制障碍170南京医科大学基础外科学并发症并发症1.术中并发症全脊椎麻醉局麻药的毒性反应血压下降呼吸抑制 恶心呕吐171南京医科大学基础外科学2.2.术后并发症术后并发症（1）神经损伤（2）硬膜外血肿（3）硬膜外脓肿 (4) 导管折断（5）脊髓前动脉综合症172南京医科大学基础外科学173南京医科大学基础外科学174南京医科大学基础外科学175南京医科大学基础外科学176南京医科大学基础外科学骶管阻滞骶管阻滞 骶管阻滞（caudal block）是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶脊神经，是硬膜外腔阻滞麻醉的一种。 适用于直肠、肛门及会阴部手术，亦可用于小儿下腹部手术。 177南京医科大学基础外科学骶管阻滞穿刺点骶管阻滞穿刺点178南京医科大学基础外科学(四)蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞综合两种方法的优点：蛛网膜下腔阻滞起效快、镇痛及运动神经阻滞完善连续给药，麻醉时间长穿刺方法： 两点穿刺法、一点穿刺法179南京医科大学基础外科学一点穿刺法联合阻滞一点穿刺法联合阻滞180南京医科大学基础外科学第六节第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的麻醉期间和麻醉恢复期的 监测和管理监测和管理181南京医科大学基础外科学外科疾病或并存疾病外科疾病或并存疾病外科疾病或并存疾病外科疾病或并存疾病手术创伤及失血手术创伤及失血手术创伤及失血手术创伤及失血体位的改变体位的改变体位的改变体位的改变麻醉方法和药物麻醉方法和药物麻醉方法和药物麻醉方法和药物严重者可危及病人的生命严重者可危及病人的生命182南京医科大学基础外科学 循环系统的监测与管理 呼吸系统的监测与管理 体温监测与管理 麻醉深度的监测与管理其他监测与管理一、一、 麻醉期间的监测与管理麻醉期间的监测与管理183南京医科大学基础外科学( (一一) )循环系统的监测与管理循环系统的监测与管理 脉搏 动脉压 心电图 中心静脉压 微循环变化 其它血流动力学参数 184南京医科大学基础外科学185南京医科大学基础外科学( (二二) )呼吸系统的监测与管理呼吸系统的监测与管理脉搏血氧仪 吸入气氧浓度监测 呼气末二氧化碳(ETCO2)监测 机械通气时肺通气功能的监测186南京医科大学基础外科学187南京医科大学基础外科学(三)体温的监测与管理 皮肤：不能反映深部温度 腋窝：一般较深部温度低1 直肠：不能反映麻醉期间体温的早期变化 食管：可精确反映深部温度和血液温度 鼻咽：可精确测量脑部温度。头外伤和脑脊液鼻漏病人为相对禁忌 鼓膜：测量迅速、准确，可代表深部温度 通过肺动脉导管直接测量深部温度188南京医科大学基础外科学(四)麻醉深度的监测与管理189南京医科大学基础外科学(五)其它监测与管理肌松监测尿量：正常24小时尿量不少于700ml ，每小时不少于3040ml (0.5ml/kg)电解质及渗透浓度监测190南京医科大学基础外科学脉搏血氧饱和度心电图至少每15分钟记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸频率及病人清醒程度体温苏醒延迟、呼吸功能尚未完全恢复而需辅助通气者，应定期监测潮气量和自主呼吸频率，必要时行动脉血气分析 二、 麻醉后恢复期的监测与管理191南京医科大学基础外科学呼吸系统：呼吸道梗阻、通气不足循环系统：低血压、高血压苏醒延迟：麻醉药残余、呼吸功能不全、术中严重意外、体温异常疼痛恶心、呕吐术后躁动 麻醉后恢复期常见问题的处理192南京医科大学基础外科学第七节第七节 控制性降压和全身低温控制性降压和全身低温193南京医科大学基础外科学一、 控制性降压 是利用药物或（和）麻醉技术有意识地降低病人血压，降低血管张力，减少术中出血。194南京医科大学基础外科学( (一一) ) 基本原则基本原则 保证组织灌注掌握血压控制标准 s=80mmHgMAP 5060mmHg 或基础血压30%尽量缩短降压时间重视体位调节加强监测195南京医科大学基础外科学（二）控制性降压的（二）控制性降压的“安全限安全限” 收缩压或MAP允许降至基础血压的2/3，青年人收缩压降至6070mmHg，老年人降至80mmHg为宜MAP不应低于50mmHg，必须降至50mmHg时，持续时间不得超过30分钟手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准，每次降压时间最长不宜超过1.5小时196南京医科大学基础外科学（三）方法（三）方法 吸入麻醉药血管扩张药 硝普钠(sodium nitroprusside) 硝酸甘油(nitroglycerin) 酚妥拉明(phentolamine)197南京医科大学基础外科学（四）适应证（四）适应证降低血管张力减少手术野渗血控制血压，减少并发症198南京医科大学基础外科学（五）禁忌证（五）禁忌证麻醉医师不熟悉控制性降压的理论和技术严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重糖尿病、颈动脉内膜炎及有低血容量、贫血病人有哮喘史病人避免使用受体阻滞药作控制性降压199南京医科大学基础外科学（六）并发症（六）并发症脑血栓形成心跳骤停肾衰少尿术后继发出血苏醒延迟持续性低血压200南京医科大学基础外科学全身低温(hypothermia) 将机体体温降到一定程度，以达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，以适应治疗和手术的需要。36-34C浅低温，34-26C中低温，26C以下为深低温。201南京医科大学基础外科学(一)低温对生理的影响代谢 T下降1oC 耗氧量下降5% 基础代谢率下降6.7%中枢神经系统循环系统肝肾功能血液系统202南京医科大学基础外科学(二)控制性降温适应证心内直视手术大血管手术复杂神经外科手术脑复苏难以控制的高热203南京医科大学基础外科学(三)降温方法降温方法体表降温 (冰浴、冰袋、变温毯)体腔降温体外循环降温体外循环和体表降温相结合的方法204南京医科大学基础外科学(四)低温并发症低温并发症御寒反应心律失常组织损伤胃肠出血酸中毒205南京医科大学基础外科学疼痛治疗视觉模拟评分法 （visual analogue scales,VAS）病人自控镇痛 （patient controlled analgesia,PAC）: 病人自控静脉镇痛（PAIC） 病人自控硬膜外镇痛（PAEC）206207南京医科大学基础外科学