药品知识讲座西乐葆资料来源：西乐葆药品说明书；辉瑞公司提供：徐建国等，疼痛药物治疗学2007:132；WHO疼痛治疗原则；2012ASA；2015促进术后康复的麻醉疼痛管理专家共识；相关教材 WHO疼痛治疗原则疼痛治疗原则132第三阶段第三阶段 重度疼痛重度疼痛第二阶段第二阶段 中度疼痛中度疼痛第一阶段第一阶段 轻度疼痛轻度疼痛非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs)+/-辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物+/-非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs)+/-辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物+/-非阿片类药物非阿片类药物(如如NSAIDs )+/-辅助药物辅助药物1986年，年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理21.Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-3852.魏显招等，魏显招等，药学实践杂志药学实践杂志，2008(26)6:401-404VAS：0-3VAS：7-10VAS：4-63疼疼 痛痛 观观 察察 评评 估估骨科医生容易忽视！术后必然疼痛，术后必须镇痛患者的认识，医生的认识4疼痛患者的评估疼痛患者的评估观察姿势与步态（异常步态）面部表情（疼痛）站立时躯干及四肢的位置坐卧的方式与体位体格检查生命体征生命体征 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 心血管系统心血管系统 呼吸系统呼吸系统5术后疼痛值得警惕！1 器质性问题（Organicdisorder）术后并发症感染栓塞血肿骨筋膜室综合征2 心理问题3 环境问题心心理理环环境境生生理理6常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度疼痛程度 骨骨 科科 手手 术术 类类 型型轻度疼痛评分1-3分 关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛评分4-7分关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛评分8-10分骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等7疼痛患者的鉴别疼痛患者的鉴别 伴脊柱畸形外伤性、先天性、结核 伴活动受限急慢性损伤、强直性脊柱炎 伴发热结核、化脓性脊柱炎和椎旁脓肿 伴腹胀腹痛消化道溃疡、结肠炎、克罗恩病 伴尿频急痛泌尿系感染、结石 伴月经、白带等异常宫颈、盆腔、附件炎症或肿瘤 疼痛顽固，进行性加重肿瘤8围手术期镇痛新模式、新理念围手术期镇痛新模式、新理念扬长避短扬长避短相得益彰相得益彰防患未然防患未然未雨绸缪未雨绸缪因人而异因人而异对症下药对症下药超前超前个体化个体化多模式多模式邱贵兴等邱贵兴等,中华骨科杂志中华骨科杂志.2008(1):78-81扬汤止沸扬汤止沸 釜底抽薪釜底抽薪阿片类药物阿片类药物NSAIDs阻止疼痛的神经传导阻止疼痛的神经传导消除导致疼痛的炎症消除导致疼痛的炎症因子因子炎症是疼痛的根本原因促进释放释放释放1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等)PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6: 白介素6；IL-1: 白介素1；TNF-: 肿瘤坏死因子-组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子) 1PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1COX-2激活激活PGs组织损伤组织损伤2-42-4花生四烯酸催化催化炎症是疼痛的主要原因1炎症是什么呢？炎症是什么呢？让我们一起认识一下炎症让我们一起认识一下炎症炎症概述炎症定义炎症是具有血管系统的动物针对损伤因子所发生的复杂的防御反应。血管反应和渗出是炎症反应的中心环节。炎症的局部表现和全身反应局部反应：红、肿、热、痛、功能障碍全身反应：发热、不适、疲乏等李玉林.病理学.人民卫生出版社.2010年3月第7版过度炎症反应是有害的13炎症的病理生理过程通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防御反应但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击保护性代偿性：充血可稀释、杀伤和包围损伤因子；增生可使炎症局限化，并修复破坏的组织等。病理过程：局部组织损伤：局部血液循环障碍和炎症反应产物共同作用，造成局部组织变性和坏死；血管反应：造成组织间水肿、或在浆膜腔造成积液；组织增生：增生可发生粘连、阻塞等李玉林.病理学.人民卫生出版社.2010年3月第7版炎症与患者关节功能关系密切过度炎症可加重患者关节结构损伤导致功能丧失炎症反应增加OA患者的疼痛程度和病情进展风险OA患者软骨体积随血清IL-6水平的增高呈显著减少趋势。炎症导致AS患者结构破坏、功能丧失炎症反应参与了AS的新骨形成AtturM,etal.Atrhritis&Rheumatism.2011;63(7):1908-1917.1.K.Pavelka,etal.ClinicalandExperimentalRheumatology2009;27:958-9632.XenofonBaraliakos,etal.ArthritisResearch&Therapy2008,10:R1043.Maksymowych,W.P.Nat.Rev.Rheumatol. 2010;6:7581. 前列腺素在炎症过程中的重要作用细胞质膜磷脂花生四烯酸HETE35HETELTC4LTD4LTE4PGI2TXA2PGD2、PGE2、PGF2HPETEHPETE335HPETE5HPETELTALTA44PGGPGG22PGHPGH22血管收缩，血小板聚集血管扩张水肿加剧痛觉过敏抑制血小板聚集，血管扩张趋化作用收缩血管支气管痉挛通透性LTB4李玉林.病理学.人民卫生出版社.2010年3月第7版杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.选择性COX-2抑制剂直击疼痛炎症PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsGI保护作用血小板活性疼痛炎症发热选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的1,避免了抑制COX-1而导致的不良反应。徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:132炎症存在于临床多种疼痛疾病创伤4扭伤5腰背痛6颈肩痛7肌腱损伤8创伤软组织损伤创伤软组织损伤骨关节炎1强直性脊柱炎3类风湿关节炎2关节疾病关节疾病关节手术9脊柱手术10创伤手术11手术后手术后1.G.Sakellariou.etal.ClinExpRheumatol2012;30:1-5.2.LevingerI,etal.Arthritis&Rheumatism.2011;63(5):1343-1348.3.PlantMJ,etal.Athritis&Rheumatism.2000;43(7):1473-1477.4.张永和,赵宁,宋祖军.中国急救医学.2002;22(3):143-144.5.KiviojaJ,etal.ClinImmunol.2001;101(1):106-12.6.ODonnellJLetal.Spine(PhilaPa1976).1996Jul15;21(14):1653-5;discussion1655-6.7. KangJD,etal.Spine.1995;20(22):2373-8.8.G.Schulze-Tanzil,etal.ScandJMedSciSports2011:21:337-351.9.B.Lisowska,etal.RheumatolInt.2008;28:667-671.10.JunTakahashietal.JournalofSpinalDisorders&Techniques2002;15(4):294-300.11.BelooseskyY,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2007;62(4):420-6.塞来昔布显著抑制炎症反应塞来昔布显著抑制炎症反应1.辜晓岚，徐建国辜晓岚，徐建国. 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志. 2006;22(1):19-21.手手术结术结束束时时术术后后24小小时时070140210280350血清中血清中PGE2浓度浓度(pg/ml)塞来昔布组塞来昔布组安慰剂组安慰剂组p=NSp4倍倍P0.0001接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道不良事件发生率，是接受塞来昔布治疗组患者的不良事件发生率，是接受塞来昔布治疗组患者的4倍倍Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.ITT 人群人群主要终点主要终点塞来昔布显著降低患者塞来昔布显著降低患者上和下胃肠道不良事件发生风险上和下胃肠道不良事件发生风险剂量塞来昔布200mg,bid双氯芬酸75mg,bid奥美拉唑20mg,qdSLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21使用复合型胃肠道不良事件终点时，塞来昔布在使用复合型胃肠道不良事件终点时，塞来昔布在上和下胃肠道的临床不良反应事件发生率显著低上和下胃肠道的临床不良反应事件发生率显著低于双氯芬酸加奥美拉唑于双氯芬酸加奥美拉唑这一结果将促进对关节炎患者治疗方法的重新思这一结果将促进对关节炎患者治疗方法的重新思考，以降低考，以降低NSAIDs药物治疗的风险药物治疗的风险CONDOR核心结论核心结论Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21CONDOR研究引发研究引发对胃肠道风险人群的用药思考对胃肠道风险人群的用药思考SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21触目惊心的非选择性触目惊心的非选择性NSAIDs相关的相关的上上/下胃肠道损伤下胃肠道损伤女，女，61岁，胃溃疡岁，胃溃疡男，男，66岁，胃溃疡岁，胃溃疡女女，46岁，重度溃疡性结肠炎岁，重度溃疡性结肠炎男，男，63岁，十二指肠炎岁，十二指肠炎女，女，80岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂男，男，53岁，十二指肠球部溃疡出血岁，十二指肠球部溃疡出血图片来自图片来自C-GIVE病例收集项目病例收集项目SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21服用阿司匹林服用阿司匹林16分钟和分钟和30分钟后的胃粘膜变化分钟后的胃粘膜变化图示服用阿司匹林图示服用阿司匹林16分钟和分钟和30分钟后胃粘膜的变化，可以明显看到正常光滑完整的分钟后胃粘膜的变化，可以明显看到正常光滑完整的胃粘膜小凹之间出现了凹凸不平的蜂巢状损伤，以及粘膜表面的空心状改变胃粘膜小凹之间出现了凹凸不平的蜂巢状损伤，以及粘膜表面的空心状改变Baskin WN, et al. Annals of Internal Medicine , 1976;85:299-303. SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21短期服用非选择性短期服用非选择性NSAIDs也应密切关注胃肠道风险也应密切关注胃肠道风险侵蚀侵蚀溃疡溃疡粘膜层粘膜层粘膜肌层粘膜肌层粘膜下层粘膜下层血管血管服用非选择性服用非选择性NSAIDs引起的出血可以发生在单次服药引起的出血可以发生在单次服药，低剂量低剂量的情况下，因此不能因为服用时间短，或用量少的情况下，因此不能因为服用时间短，或用量少而忽视胃肠道安全性而忽视胃肠道安全性1, 2Garca Rodrguez LA, et al.Lancet 1994;343(8900):769-72 . SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21研究表明：具有胃肠道危险因素人群发生研究表明：具有胃肠道危险因素人群发生胃肠道风险可高达正常人群的胃肠道风险可高达正常人群的13.5倍！倍！Garca Rodrguez LA, et al. Lancet 1994;343(8900):769-72. SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-211.Garca Rodrguez LA, et al. Lancet 1994;343(8900):769-72. 2. 耿贯一等，耿贯一等，流行病学流行病学第四版，第四版，1997:56.3. Rodrguez LAG, et al. Arthritis Res 2001;3(2): 98-101. 4. Bardou M, et al. Joint Bone Spine 2010;77(1):6-12.密切关注密切关注九九大大NSAIDs相关胃肠道危险因素人群相关胃肠道危险因素人群GI：gastrointestinal，胃肠道，胃肠道 *使用使用NSAIDs：150天内单次或多次使用天内单次或多次使用NSAIDs *使用低剂量阿司匹林：使用低剂量阿司匹林：30天内使用，剂量为天内使用，剂量为75mg/d2SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21高龄患者服用非选择性高龄患者服用非选择性NSAIDs增加上胃肠道出血、穿孔风险增加上胃肠道出血、穿孔风险Garca Rodrguez LA, et al. Lancet 1994 ;343(8900):769-72.高龄篇高龄篇与与60岁岁2有症状的消化道溃疡史有症状的消化道溃疡史3消化不良史消化不良史4使用高剂量使用高剂量NSAID*5使用使用2种种NSAIDs*6使用低剂量阿司匹林使用低剂量阿司匹林7使用糖皮质激素使用糖皮质激素LOGICA研究对研究对3293名需要使用名需要使用NSAIDs治疗的骨关节炎患者进行胃肠道风险评估，治疗的骨关节炎患者进行胃肠道风险评估，将将NSAIDs相关的胃肠道风险分为相关的胃肠道风险分为3级级胃肠道风险分级：胃肠道风险分级：-高风险高风险：有胃肠道出血史、使用抗凝有胃肠道出血史、使用抗凝剂剂或存在或存在3种右表中的危险因素种右表中的危险因素-中等风险中等风险：具备右表中任何具备右表中任何1项危险因项危险因素素-低风险低风险：不具备右表中任何危险因素不具备右表中任何危险因素Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.*高剂量高剂量NSAID：NSAID用于治疗关节炎患者疼痛的最大推荐剂量，如双氯芬酸用于治疗关节炎患者疼痛的最大推荐剂量，如双氯芬酸150 mg/d，醋氯芬酸，醋氯芬酸100 mg/d；美洛昔康；美洛昔康15 mg/d；奈普生；奈普生1000 mg/d；吡罗昔康；吡罗昔康20 mg/d；布洛芬；布洛芬1800 mg/d *使用使用2种种NSAIDs ：可包括低剂量阿司匹林：可包括低剂量阿司匹林 抗凝剂：为华法林或双香豆素抗凝剂：为华法林或双香豆素使用使用NSAIDs前应先评估胃肠道风险前应先评估胃肠道风险SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21患者比例患者比例(%)N=3293需要使用需要使用NSAIDs治疗的患者中，超过治疗的患者中，超过86%的患者存在的患者存在1个个胃肠道风险因素胃肠道风险因素Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.在需要使用在需要使用NSAIDs治疗的患者中，治疗的患者中，超过超过86%存在中、高危胃肠道风险存在中、高危胃肠道风险中、高危风险人群中、高危风险人群低风险人群低风险人群64.3%22.3%13.4%高风险高风险中等风险中等风险低风险低风险86.6%SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-211.中国医学会骨科学分会，中国医学会骨科学分会，中华骨科杂志中华骨科杂志2007(27)10:793-796.2.Thomas J. Schnitzer et al. Journal of Pain and Symptom Management.2002;23(4s):S24-S30.3.http:/ard.bmj.com/cgi/content/full/64/5/6694.Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.中国医学会骨科分会中国医学会骨科分会如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用选择性如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用选择性COX-2抑制抑制剂或非选择性剂或非选择性NSAIDs加用加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃粘膜保护剂列醇等胃粘膜保护剂1欧洲风湿病欧洲风湿病防治联合会防治联合会美国风湿美国风湿病学会病学会胃肠道高风险患者，应选用选择性胃肠道高风险患者，应选用选择性COX-2抑制剂或非选择性抑制剂或非选择性NSAIDs加胃粘膜保护剂加胃粘膜保护剂2，3CONDOR研究为临床治疗提供参考研究为临床治疗提供参考CONDOR研究结果指出：研究结果指出：-具有胃肠道风险的关节炎患者，使用双氯芬酸加奥美拉唑具有胃肠道风险的关节炎患者，使用双氯芬酸加奥美拉唑的上和下胃肠道不良事件发生率是使用塞来昔布的的上和下胃肠道不良事件发生率是使用塞来昔布的 4 倍倍4SLD_CEL_101122_1933 Expiration Date:2011-11-21使用使用NSAIDs前应前应评估胃肠道风险评估胃肠道风险1关注九大胃肠道危险因素人群关注九大胃肠道危险因素人群，降低，降低NSAIDs治疗的风险治疗的风险具有胃肠道风险的关节炎患者，使用双氯芬酸加奥美拉唑具有胃肠道风险的关节炎患者，使用双氯芬酸加奥美拉唑的上和下胃肠道不良事件发生率是塞来昔布的的上和下胃肠道不良事件发生率是塞来昔布的 4 倍倍2小结小结1.Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.2.Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAIDs)心血管安全性：网式荟萃分析心血管安全性：网式荟萃分析*11.TrelleS,etal.BMJ.2011;342:c7086.2.LumleyT.StatMed.2002;21(16):2313-24.*网式荟萃分析是一种新型荟萃分析，可进行数据间接比较，减少了直接进行小样本研究比较而产生的偏倚网式荟萃分析是一种新型荟萃分析，可进行数据间接比较，减少了直接进行小样本研究比较而产生的偏倚2处方任何非甾体抗炎药时均需考虑处方任何非甾体抗炎药时均需考虑CV风险风险研究概况研究概况脑卒中、心血管源性死亡、心肌梗死、任何原因的死亡脑卒中、心血管源性死亡、心肌梗死、任何原因的死亡、 APTC*复合复合终点包括非致死性心肌梗死，非致死性卒中和心血管源性死亡终点包括非致死性心肌梗死，非致死性卒中和心血管源性死亡)分析分析NSAIDs在心血管安全性方面的有效证据在心血管安全性方面的有效证据纳入纳入31项项大型随机对照大型随机对照研究，共研究，共116 ,429例患者，各项研究随访例患者，各项研究随访12-235周，随访超过周，随访超过115 000人年；人年；其中包含涉及塞来昔布的其中包含涉及塞来昔布的CLASS、APC、PreSAP、SUCCESS-I等等15项研究项研究非选择性非选择性NSAIDs：萘普生，布洛芬，双氯芬酸萘普生，布洛芬，双氯芬酸选择性选择性COX-2：塞来昔布，依托考昔，罗非昔布，氯美昔布塞来昔布，依托考昔，罗非昔布，氯美昔布研究目的研究目的研究规模研究规模研究药物研究药物观察项目观察项目TrelleS,etal.BMJ.2011;342:c7086.*APTC (Antiplatelet Trialists Collaboration)：抗血小板研究协作组。：抗血小板研究协作组。研究纳入研究纳入7种种NSAIDs氯美昔布氯美昔布安慰剂安慰剂萘普生萘普生罗非昔布罗非昔布双氯芬酸双氯芬酸依托考昔依托考昔塞来昔布塞来昔布布洛芬布洛芬1(7504人年人年)2(643人年人年)4(5539人年人年)1(2307人年人年)3(3457人年人年)3(940人年人年)2(8705人年人年)6(12 799人年人年)6(19 710人年人年)3(3782人年人年)3(5319人年人年)2(1412人年人年)3(50 986人年人年)TrelleS,etal.BMJ.2011;342:c7086.布洛芬和双氯芬酸的脑卒中风险最高布洛芬和双氯芬酸的脑卒中风险最高纳入纳入26项研究，项研究，377例事件。结果表明，与安慰剂对比，所有药物均与例事件。结果表明，与安慰剂对比，所有药物均与卒中风险增加相关。其中卒中风险增加相关。其中布洛芬和双氯芬酸的脑卒中风险最高布洛芬和双氯芬酸的脑卒中风险最高。萘普生萘普生布洛芬布洛芬双氯芬酸双氯芬酸塞来昔布塞来昔布依托考昔依托考昔罗非昔布罗非昔布氯美昔布氯美昔布脑卒中脑卒中危险比危险比(95%CL)危险比危险比(95%CL)TrelleS,etal.BMJ.2011;342:c7086.有利于安慰剂有利于安慰剂有利于有利于NSAIDs依托考昔和双氯芬酸的依托考昔和双氯芬酸的心血管源性死亡风险最高心血管源性死亡风险最高纳入纳入26项研究，项研究，312例事件，占总死亡的例事件，占总死亡的46%。结果表明，与安慰剂对。结果表明，与安慰剂对比，除了萘普生，其他药物均增加心血管源性死亡风险。比，除了萘普生，其他药物均增加心血管源性死亡风险。依托考昔和双依托考昔和双氯芬酸的心血管源性死亡风险最高氯芬酸的心血管源性死亡风险最高。萘普生萘普生布洛芬布洛芬双氯芬酸双氯芬酸塞来昔布塞来昔布依托考昔依托考昔罗非昔布罗非昔布氯美昔布氯美昔布心血管源性死亡心血管源性死亡危险比危险比(95%CL)危险比危险比(95%CL)有利于安慰剂有利于安慰剂有利于有利于NSAIDsTrelleS,etal.BMJ.2011;342:c7086.罗非昔布心肌梗死风险最高罗非昔布心肌梗死风险最高纳入纳入29项研究，项研究，554例事件。结果表明，与安慰剂相比，例事件。结果表明，与安慰剂相比，罗非昔布心肌罗非昔布心肌梗死风险最高梗死风险最高 。心肌梗死心肌梗死危险比危险比(95%CL)危险比危险比(95%CL)有利于安慰剂有利于安慰剂有利于有利于NSAIDs萘普生萘普生布洛芬布洛芬双氯芬酸双氯芬酸塞来昔布塞来昔布依托考昔依托考昔罗非昔布罗非昔布氯美昔布氯美昔布TrelleS,etal.BMJ.2011;342:c7086.布洛芬布洛芬APTC复合终点事件风险最高复合终点事件风险最高纳入纳入30项研究，项研究，1091例事件。结果表明与安慰剂对比，所有药物均增例事件。结果表明与安慰剂对比，所有药物均增加加APTC事件风险事件风险(包括非致死性心肌梗死，非致死性卒中和心血管源性包括非致死性心肌梗死，非致死性卒中和心血管源性死亡死亡)。有利于安慰剂有利于安慰剂有利于有利于NSAIDs萘普生萘普生布洛芬布洛芬双氯芬酸双氯芬酸塞来昔布塞来昔布依托考昔依托考昔罗非昔布罗非昔布氯美昔布氯美昔布TrelleS,etal.BMJ.2011;342:c7086.APTCAPTC复合终点复合终点危险比危险比(95%CL)危险比危险比(95%CL)双氯芬酸任何原因死亡风险最高双氯芬酸任何原因死亡风险最高纳入纳入28项研究，项研究，676例事件。其中双氯芬酸任何原因死亡风险最高。例事件。其中双氯芬酸任何原因死亡风险最高。有利于安慰剂有利于安慰剂有利于有利于NSAIDs萘普生萘普生布洛芬布洛芬双氯芬酸双氯芬酸塞来昔布塞来昔布依托考昔依托考昔罗非昔布罗非昔布氯美昔布氯美昔布任何原因死亡任何原因死亡危险比危险比(95%CL)危险比危险比(95%CL)TrelleS,etal.BMJ.2011;342:c7086.NSAIDs的的总体总体CV事件发生率事件发生率不足不足1%纳入纳入31项研究，共计心肌梗死事件项研究，共计心肌梗死事件554例，卒中事件例，卒中事件377例，心血管源例，心血管源性死亡事件性死亡事件312例，任何原因死亡事件例，任何原因死亡事件676例，例，APTC复合终点事件复合终点事件1091例。例。TrelleS,etal.BMJ.2011;342:c7086.HirayamaA,etal.CircJ.2013;78(1):194-205评估塞来昔布和非选择性非甾体抗炎药治疗类风湿关节炎评估塞来昔布和非选择性非甾体抗炎药治疗类风湿关节炎和骨关节炎的心血管风险和骨关节炎的心血管风险一项在日本进行的全国观察研究(ACCEPT)和非选择性和非选择性NSAIDs相比相比,塞来昔布塞来昔布不增加不增加心血管风险心血管风险ACCEPT概况概况11，527例患者入组5863例患者处方塞来昔布5565例患者处方NSAID塞来昔布6月54706-12月451212-18月394518-24月353224-36月305236月1036NSAIDs25mgqd）2.191.64-2.91塞来昔布1.060.91-1.23非选择性非选择性NSAIDs双氯芬酸1.401.06-1.70布洛芬1.070.97-1.18消炎痛1.301.07-1.60美洛昔康1.251.00-1.55萘普生0.970.87-1.07吡罗昔康1.060.70-1.5917项病例对照研究，项病例对照研究，6项队列研究报告应用项队列研究报告应用COX-2选择性抑制剂和选择性抑制剂和NSAIDs的的CV事件事件(大多数为心肌梗塞或突发心血管死亡大多数为心肌梗塞或突发心血管死亡)，以不应用该类药物的患者作为对照，以不应用该类药物的患者作为对照总总 结结20052005年年FDAFDA第一次听证会，顾问委员会以第一次听证会，顾问委员会以31:131:1的的投票结果投票结果支持塞来昔布支持塞来昔布继续使用，并要求所有继续使用，并要求所有NSAIDsNSAIDs都增加关于心都增加关于心血管危险和胃肠道危险的黑框警告血管危险和胃肠道危险的黑框警告20142014年年FDAFDA第二次听证会，第二次听证会，顾问委员会以顾问委员会以16：9的投票结果的投票结果反对反对变更变更萘普生萘普生的标签内容的标签内容任何一种任何一种NSAIDs均有均有CV风险风险NSAIDs的总体的总体CV事件发生率不足事件发生率不足1%应用应用NSAIDs需要综合评估获益和风险需要综合评估获益和风险塞来昔布塞来昔布CV事件的发生率和非选择性事件的发生率和非选择性NSAIDs相似相似谢谢谢谢