恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理郑大一附院郑大一附院 心内科心内科 张彦周张彦周 导致严重血流动力学障碍甚至晕厥、导致严重血流动力学障碍甚至晕厥、猝死猝死快速型和快速型和缓慢型慢型 缓慢型心律失常缓慢型心律失常药物：阿托品、异丙肾、肾上腺素、多巴胺起搏：血流动力学障碍但仍有脉搏；心肺复苏：无灌注；治疗病因、诱因缓慢型心律失常缓慢型心律失常恶性快速型心律失常恶性快速型心律失常单形性多形性持续性室性心动过速持续性室性心动过速单形性：单形性：1.纠正病因；2.血流动力学障碍者，首选电复律；3.血流动力学稳定者，可选药物治疗，首选胺碘酮；与急性心肌缺血或梗死相关的，可选择利多卡因。4.反复发作者，起搏刺激可能有用；持续性室性心动过速持续性室性心动过速ACC2006室性心律失常指南5.特发性室速： 右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、受体阻滞剂、利多卡因 左室：首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮 有血流动力学障碍或心功能不全者：电复律持续性室性心动过速持续性室性心动过速ACC2006室性心律失常指南多形性：多形性：更多见于器质性心脏病；治疗上更强调病因和诱因的纠正；对心律失常本身，治疗措施同持续性单形性室速持续性室性心动过速持续性室性心动过速ACC2006室性心律失常指南先天性先天性QTQT间期延长伴间期延长伴TdPTdP获得性获得性QTQT间期延长伴间期延长伴TdPTdP 药物：抗心律失常药物、利尿药、三环类抗抑郁药 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙 心脏疾病：心动过缓、心肌缺血、心功能不全 神经源性：颅内高压 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食、酗酒尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdPTdP）2012年中国急性心律失常处理专家共识 获得性获得性QTQT间期延长伴间期延长伴TdPTdP：1.去除导致QT间期延长的因素2.补钾、补镁3.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致者4.提高心率：如阿托品、异丙肾上腺素可作为起搏前的临时治疗措施，提高至90次/分以上或更高。5.不推荐使用任何抗心律失常药 尖端扭转性室速尖端扭转性室速（TdPTdP）先天性先天性QTQT间期延长伴间期延长伴TdPTdP：1.祛除诱因：如减少或避免体力活动、情绪激动；避免用延长QT间期的药物；纠正电解质紊乱2.一般具有自限性，持续时间过长给予电复律；3.受体阻滞剂可作为首选治疗。4.急性期后，评价是否需要安装ICD。尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdPTdP）预激合并房颤预激合并房颤1.多数伴血流动力学不稳定，应同步电复律指征：旁道有效不应期270ms；最短预激性R-R间距180ms2.可选用普罗帕酮或胺碘酮、伊布利特3.射频消融治疗4.禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂胺碘酮抑制房室结的作用远大于抑制旁道的作用，胺碘酮抑制房室结的作用远大于抑制旁道的作用，可致室颤，应予注意。可致室颤，应予注意。室速风暴室速风暴定义：24h内自发2次或2次以上伴血流动力学不稳定的室速或室颤 频繁的ICD放电机制：过量的儿茶酚胺器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础 交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素室速风暴的治疗室速风暴的治疗排除诱发因素；电复律；静脉注射受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔；镇静：安定、咪达唑仑；胺碘酮： 胺碘酮联合受体阻滞剂被认为是最有效的方法；射频消融治疗二尖瓣脱垂： 室早、阵发性室上速、室速、房扑、房颤、室颤 首选受体阻滞剂：改善心律失常；减少心肌氧耗和室壁张力，改善二尖瓣脱垂程度致心律失常性右室心肌病： 反复发生非持续性室速、室颤 无特异性药物 索他洛尔 胺碘酮 受体阻滞剂 维拉帕米 器质性心脏病伴发心律失常器质性心脏病伴发心律失常低钾血症低钾血症 室早、室速、房室传导阻滞、室颤 补钾最大浓度可达0.8%，最大速度可达3g/h，宜采取微静推的方式。高钾血症高钾血症 对抗钾对心肌的毒性：葡萄糖酸钙 降低血钾：葡萄糖+胰岛素 降血钾树脂 速尿 碳酸氢钠 透析 保证心脏有效射血：阿托品；临时起搏（严重高钾有致起博器感知障碍可能） 急性心肌梗死伴发心律失常急性心肌梗死伴发心律失常下壁和（或）右室下壁和（或）右室AMI易出现缓慢性心律失常：起搏：三度AVB伴宽QRS波逸搏心律，心室停搏；症状性窦性心动过缓、二度II型AVB或三度AVB伴窄QRS波逸搏心律；经阿托品治疗无效；双侧束支传导阻滞；新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支；传导阻滞并发一度AVB；二度II型AVB。起搏电极诱发室速，反复发生 措施：电复律、利多卡因或可达龙、根据血压情况应用多巴胺，必要时肾上腺素尽快开通右冠状动脉、血管重建是关键下壁和（或）右室下壁和（或）右室AMIPCI过程中恶性性低血压 低血压或泵衰竭，尤其是合并严重弥漫回旋支和前降支病变者，急诊或择期PCI治疗时 预防：术前心功能的最大改善；维持血钾4.5mmol/L以上；术中应用多巴胺使收缩压较平素高20mmHg；适当延长自开通血流至支架置入的时间1.改善心肌缺血2.纠正诱发因素3.处理心律失常 室性：受体阻滞剂 胺碘酮or利多卡因？ 缓慢性：起搏、阿托品无效、异丙肾上腺素慎用4.IABP前壁前壁AMIAMI胺碘胺碘酮的酮的应用方法应用方法心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏(VF/(VF/无脉无脉无脉无脉VT)VT)血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT推注剂量推注剂量推注剂量推注剂量300mg/300mg/次次次次150mg/150mg/次次次次速度速度速度速度快速快速快速快速缓慢缓慢缓慢缓慢（ 10min10min）静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持循环未恢复不需循环未恢复不需循环未恢复不需循环未恢复不需常需维持常需维持常需维持常需维持（5mg/kg）（2.5mg/kg）胺碘酮的应用方法胺碘酮的应用方法恶性室性心律失常预防恶性室性心律失常预防: 0.8: 0.81.6/d1.6/d，2 23 3周，周，以以0.20.20. 4/d 0. 4/d 维持维持房颤预防：房颤预防：1.21.21.8g/d1.8g/d静滴或分次口服，静滴或分次口服，直至总量直至总量10g10g。以以0.10.10. 2/d 0. 2/d 维持维持警惕警惕TdpTdp（低血钾，心动过缓）（低血钾，心动过缓） - - 院外负荷量院外负荷量0.6-0.8/d0.6-0.8/dAf Af 旁道前传诱发室颤：旁道前传诱发室颤： -抑制房室结抑制房室结旁道旁道胺碘酮的应用方法胺碘酮的应用方法疗效与剂量相关疗效与剂量相关个体差异个体差异个体化！个体化！ 2.02.02.2g/1d2.2g/1d无血压降低无血压降低剂量合适或不足剂量合适或不足低血压可同用多巴胺低血压可同用多巴胺过缓心律过缓心律减量或停药，起搏？减量或停药，起搏？小小 结结心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。心律失常急性期处理方式应根据主要矛盾，选择应以血流动力学状态为核心。不应局限于药物治疗，适时选择PCI、IABP、起搏器植入等方式。利多卡因的应用利多卡因的应用 b b利多卡因利多卡因( (lidocaine) )：用法：用法：1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg静注，静注，5-10min5-10min重复，重复， 总量总量3mg/kg 3mg/kg , , 1-4mg/min 1-4mg/min 静点静点注意：注意：连续应用连续应用24-48h24-48h后半衰期延长，应减量维持后半衰期延长，应减量维持低心排血量或低心排血量或7070岁或肝能障碍者，可接受正常的负荷量，岁或肝能障碍者，可接受正常的负荷量，但维持量为正常的但维持量为正常的1/21/2毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕、心毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕、心动过缓、呼吸停止动过缓、呼吸停止 占领制高点占领制高点