湖南省人民医院呼吸内科湖南省人民医院呼吸内科胡胡瑞瑞成成GINA2017更新要点介更新要点介绍哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗1GINA2017更新要点介更新要点介绍2哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗哮喘急性加重定哮喘急性加重定义哮喘急性加重哮喘急性加重诊断断哮喘急性加重期哮喘急性加重期严重程度重程度评估估哮喘急性加重期管理哮喘急性加重期管理哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施内容提内容提纲GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,2017.2017年年2月，月，GINA专家家组发布了布了新版的新版的哮喘管理及哮喘管理及预防指南防指南GINA2017更新要点更新要点1建建议用用“ACO”取代取代“ACOS”对老年和吸烟患者，老年和吸烟患者，临床上很床上很难将哮喘和慢将哮喘和慢阻肺区分，阻肺区分，很多患者同很多患者同时具有上述两种疾病特征。具有上述两种疾病特征。推荐用哮喘慢阻肺重叠（推荐用哮喘慢阻肺重叠（Asthma-COPDoverlap，ACO）描述具有哮喘和慢阻肺两种疾病特征的患者。描述具有哮喘和慢阻肺两种疾病特征的患者。ACO不是一种不是一种单一的疾病一的疾病实体，是指体，是指“哮喘哮喘”和和“慢阻肺慢阻肺”，它可能包括由不同的基它可能包括由不同的基础机制引起的几种不同的表型。机制引起的几种不同的表型。哮喘慢阻肺重叠哮喘慢阻肺重叠综合征（合征（ACOS）不再建不再建议使用，使用，因因为这个个术语经常被用于一种常被用于一种单独的疾病独的疾病GINA2017更新要点更新要点1建建议用用“ACO”取代取代“ACOS”ACO在在2044岁、4564岁和和6584岁的患病率的患病率分分别为1.6%、2.1%和和4.5%。约20%的呼吸道阻塞性疾病均可的呼吸道阻塞性疾病均可诊断断为ACO。与与单一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比，一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比，ACO发作作频率更高、患者生命率更高、患者生命质量更差，量更差，肺功能下降更快，病死率更高。肺功能下降更快，病死率更高。GINA2017更新要点更新要点2明确了肺功能明确了肺功能检测时机和机和频率率肺功能肺功能评估估应在在诊断或治断或治疗时进行；行；控制及治控制及治疗36个月后个月后应评估个人最佳第估个人最佳第1秒呼气容秒呼气容积，并且定期并且定期检测。对于于“定期定期检测”给予了答案：予了答案：大多数成人患者大多数成人患者应至少每至少每12年年检测一次肺功能；有急性一次肺功能；有急性发作作和肺功和肺功能降低等症状的高危患者，肺功能能降低等症状的高危患者，肺功能检测频率率应更高；更高；儿童患者也儿童患者也应根根据哮喘据哮喘严重程度和重程度和临床病程增加肺床病程增加肺功能功能检测频率。率。GINA2017更新要点更新要点3增加了增加了针对呼出气一氧化氮的附加信息呼出气一氧化氮的附加信息强调呼出气一氧化氮（呼出气一氧化氮（FeNO）不能作）不能作为哮喘哮喘诊断和治断和治疗的依据。的依据。嗜酸性粒嗜酸性粒细胞哮喘、嗜酸性粒胞哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、胞支气管炎、变应性鼻炎、湿疹等疾病均性鼻炎、湿疹等疾病均可可导致致FeNO水平升高，但嗜中性粒水平升高，但嗜中性粒细胞哮喘患者的胞哮喘患者的FeNO水平并不升水平并不升高。高。在吸烟、支气管在吸烟、支气管痉挛和和过敏的早期反敏的早期反应中，中，FeNO水平均降低；在病毒性呼水平均降低；在病毒性呼吸道感染吸道感染时，FeNO水平既有升高也有下降。水平既有升高也有下降。不推荐使用不推荐使用FeNO来指来指导治治疗，建，建议谨慎判慎判读单个个时间点点的的FeNO结果。果。不推荐基于不推荐基于FeNO来来对哮喘患者哮喘患者应用用ICS进行治行治疗。过敏患者的敏患者的FeNO水平升高，已添加至哮喘水平升高，已添加至哮喘发作的作的独立独立预测因子列表中。因子列表中。GINA2017更新要点更新要点4治治疗方案推荐方案推荐总体上没有体上没有进行行太大的更新太大的更新强调ICS是哮喘治是哮喘治疗的基石，的基石，ICS/LABA维持持缓解治解治疗是中重度哮喘患者的是中重度哮喘患者的优选治治疗方案。方案。第三第三阶段患者，首段患者，首选控制控制药物物为低低剂量量的的ICS+LABA。第四第四阶段患者，首段患者，首选控制控制药物物为中等中等/高高等等剂量量的的ICS+LABA。GINA2017更新要点更新要点4治治疗方案推荐方案推荐缓解期治解期治疗方案方案推荐按需使推荐按需使用短效用短效2受体激受体激动剂，第三、四、五，第三、四、五阶段的患者除按段的患者除按需使用需使用SABA外，外，可使用低可使用低剂量量ICS/福莫特福莫特罗作作为缓解解药物。物。布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗时严重哮喘急性发作的风险最低。对于第五于第五阶段患者，可添加段患者，可添加抗抗白介素白介素-5药物治物治疗。当当给哮喘患者哮喘患者应用口服糖皮用口服糖皮质激素激素时，应当告当告诉患者常患者常见的的不良反不良反应，如睡眠障碍、食欲增加、反流、情，如睡眠障碍、食欲增加、反流、情绪变化。化。GINA2017更新要点更新要点4治治疗方案推荐方案推荐附加治附加治疗至今尚无高至今尚无高质量的量的证据表明据表明维生素生素D可以改善哮喘控制可以改善哮喘控制或减少哮喘或减少哮喘急性加重急性加重。慢性鼻慢性鼻窦炎患者使用鼻用激素可能减少鼻部炎患者使用鼻用激素可能减少鼻部诊治，治，但不能改善患者但不能改善患者预后。后。对于室内于室内尘螨（HDM）敏感的）敏感的过敏性鼻炎患者，尽管使用敏性鼻炎患者，尽管使用ICS治治疗，但有急性加重，但有急性加重，FEV170%预测值，可考，可考虑增加舌下免疫治增加舌下免疫治疗（SLIT）。）。GINA2017更新要点更新要点GINA2017更新要点更新要点5关于降关于降阶梯治梯治疗降降级治治疗的目的：探的目的：探寻对于患者最小最有效的治于患者最小最有效的治疗，有助于患者，有助于患者继续规律使用控制律使用控制药物。物。降降级治治疗的的条件：条件：哮喘控制良好达哮喘控制良好达3个月个月、肺功能肺功能稳定方可考定方可考虑降降级治治疗。按需使用按需使用ICS和和SABA作作为降降级方案的方案的证据不足。据不足。第二第二阶段患者降段患者降级治治疗时，添加白三，添加白三烯受体拮抗受体拮抗剂可能可能对患者有帮助患者有帮助。提示降提示降级治治疗降幅太大或太快，能降幅太大或太快，能显著增加著增加哮喘哮喘发作的作的风险。完全停用ICS患者的哮喘急性加重风险是持续 ICS治疗患者的倍。GINA2017更新要点更新要点6介介绍了了长期使用期使用ICS对儿童生儿童生长发育的影响育的影响ICS可能在治可能在治疗的前的前1-2年减少生年减少生长速度，速度，但不是但不是渐进性的或累性的或累积性的。性的。一一项长期期预后的研究后的研究显示，示，仅0.7%的成人身高有差异。的成人身高有差异。哮喘控制不佳本身哮喘控制不佳本身对身高身高产生不良影响。生不良影响。GINA2017更新要点更新要点7关注了患者的自我管理关注了患者的自我管理问题认为有效的患者自我管理有助于减少哮喘的急性有效的患者自我管理有助于减少哮喘的急性加重加重。自我管理自我管理具体措施：自我具体措施：自我检测症状和症状和/或肺功能、填写哮喘或肺功能、填写哮喘书面行面行动计划划、定期复、定期复诊，其中其中书面行面行动计划是患者自我管理的关划是患者自我管理的关键部分。部分。行行动计划主要基于患者症状或呼气峰流速划主要基于患者症状或呼气峰流速值的的检测结果。果。建建议所有哮喘患者均所有哮喘患者均应填写哮喘行填写哮喘行动计划，以便患者和医生早期划，以便患者和医生早期发现哮喘哮喘恶化的迹象；行化的迹象；行动计划划应包含何包含何时及如何使用及如何使用缓释和控制和控制药物、口服激素及在症状未能物、口服激素及在症状未能缓解解时如何如何寻求医求医疗帮助；帮助；哮喘迅速哮喘迅速恶化的患者化的患者应及及时就医；就医；1GINA2017更新要点介更新要点介绍2哮喘急性哮喘急性发作期治作期治疗哮喘急性哮喘急性发作定作定义哮喘急性哮喘急性发作作诊断断哮喘急性哮喘急性发作期作期严重程度重程度评估估哮喘急性哮喘急性发作期管理作期管理哮喘急性哮喘急性发作期治作期治疗措施措施内容提内容提纲哮喘急性哮喘急性发作的定作的定义哮喘急性加重表现为气短、咳嗽、气喘、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难及肺功能进行性下降等，这些变化表明患者需要改变治疗的方案。哮喘急性加重可以发生在既往诊断为哮喘的患者，也可以为哮喘患者的首次发病。哮喘急性加重与上呼吸道感染、花粉或过敏原的接触相关，也可与稳定期的治疗不规范相关。而部分患者也可在没有接触已知危险因素的情况下突然发作。重症哮喘急性加重亦可发生在轻症哮喘及控制较好的哮喘中。慢性炎症结构改变急性炎症急性炎症时间慢性炎症慢性炎症过程中的急性程中的急性加重加重哮喘急性加重的病理基哮喘急性加重的病理基础哮喘急性加重的病理改哮喘急性加重的病理改变NormalFatalAsthma致死性哮喘的粘液栓致死性哮喘的粘液栓哮喘急性哮喘急性发作作BALF中的支气管管型中的支气管管型这棵支气管棵支气管树是由是由浓缩的痰液的痰液组成的，在一次哮喘成的，在一次哮喘发作作时由病人咳出，它是由由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。哮喘急性加重患者咳出的粘液栓哮喘急性加重患者咳出的粘液栓哮喘急性加重的哮喘急性加重的诊断断急性加重代表了哮喘患者症状和肺功能从通常状态到恶化的改变PEF检测或流速-容量曲线测定FEV1降低（与患者基线值或预计值比较）在急性状态下，PEF和FEV1评估严重程度比症状更可靠，而症状频率比PEF作为急性加重的指标更敏感。少许患者临床症状轻而肺功能下降严重，尤其发生在具有致命性哮喘发病史及男性患者中。重度哮喘常具有潜在的致命风险，需要慎重的评估及严密的检测。重度哮喘应该立即就诊家庭医生，或至当地或就近的医疗机构，紧急通道就诊。600500500400300200100004812162024PEF（L/Min）时间（h）正常人患者哮喘急性发作哮喘急性加重的哮喘急性加重的诊断断哮喘急性加重与哮喘急性加重与哮喘未控制哮喘未控制相相鉴别哮喘当前症状控制评估：在过去的4周，病人是否达到了日日间症状症状：2次次/周；周；夜夜间症状症状/夜夜间觉醒：无；醒：无；需需缓解解剂/急救治急救治疗：2次次/周；周；活活动受限：无；受限：无；哮喘急性加重的哮喘急性加重的诊断断良好控制：以上良好控制：以上4项完全达到；完全达到；部分控制：以上有部分控制：以上有1-2项未达到；未达到；未控制：未控制：以上有以上有3-4项未达到。未达到。哮喘未控制常哮喘未控制常见的原因：的原因：吸入技术不佳（社区中超过80%的病人）；药物依从性差；诊断不正确，与哮喘相似症状的如上气道功能失调，心衰或缺乏健身;合并症和并发症，如鼻窦炎，胃食管反流，肥胖和OSA；在室内或工作环境下持续暴露过敏原或刺激物。哮喘急性加重与哮喘急性加重与哮喘未控制哮喘未控制相相鉴别哮喘急性加重的哮喘急性加重的诊断断潜在的可改潜在的可改变哮喘急性加重独立哮喘急性加重独立风险因素因素未控制的哮喘症状过量使用SABA（1200剂量灌/月）不充分的不充分的ICS治治疗；未；未处方方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术低FEV1，尤其当60-80%预计值或个人最佳值，且疗效维持34h），通常不需要使用其他的药物。3.如果治疗反应不完全，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（成人泼尼松龙1mg/kg,最大剂量50mg/d，611岁儿童12mg/kg/d，最大剂量40mg/d。口服糖皮质激素应该连续应用57天。4.有重症哮喘或致命性哮喘征象，治疗效果差或病情持续恶化者应立即转诊至医院治疗。哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施1氧疗采用鼻导管或面罩吸氧，监测血氧饱和度指导氧疗。控制性低流量吸氧较纯氧更有效，使动脉血氧饱和度在93%95%之间（611岁儿童维持在94%98%）病情稳定后可考虑停止氧疗。哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施中重度中重度哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施中重度中重度2吸入短效吸入短效2受体激受体激动剂（SABA）l氧驱动或射流雾化溶液吸入l-第1h内：沙丁胺醇次，特布他林5mg/2ml/次1次/20分钟,l-然后1次/4-6hl-住院患者初期连续应用SABA雾化泵吸入治疗，后续间歇雾化吸入SABA。l没有证据证实常规静脉应用2受体激动剂对重症哮喘有效哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施中重度中重度3短效抗胆碱能受体阻断短效抗胆碱能受体阻断剂（SAMA）l仅在治疗中重度加重时SAMA吸入l与SABA联合吸入可增强支气管舒张作用l沙丁胺醇2mg/溴化异丙托溴铵雾化吸入0.5mg4/d。支气管扩张疗效优于单药更好改善哮喘患者PEF和FEV1l儿童哮喘患者在急诊接受了充分的治疗后，在住院期间，联合雾化2-受体激动剂和吸入抗胆碱药物没有带来额外的获益。哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施中重度中重度4全身全身应用用糖皮糖皮质激素激素l以下情况应用：初始SABA治疗症状没有改善。尽管服用口服糖皮质激素(OCS)，哮喘急性发作症状仍在加重。患者具有口服糖皮质激素控制哮喘急性发作病史。l剂量：每天可单次口服50mg强的松龙或分次200mg氢化可的松。l给药途径：呼吸困难伴吞咽困难、呕吐、应用无创呼吸机或气管插管时推荐静脉应用糖皮质激素。口服与静脉应用疗效相当。l疗程：成人成人应用用57天与天与1014天等效。天等效。l尚未接受全身激素的患者，在头1小时使用高高剂量的量的ICS雾化吸入化吸入可减低住院率。哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施中重度中重度5肾上腺素肌注上腺素肌注l治治疗速速发型型过敏反敏反应和血管性水和血管性水肿导致的致的过敏哮喘患者敏哮喘患者l不常不常规推荐用于哮喘急性推荐用于哮喘急性发作的治作的治疗。l排除心功能不全的喘息排除心功能不全的喘息l心律不心律不齐、心、心动过速的老年人慎用速的老年人慎用l肾上腺素上腺素0.25-0.5mg,必要必要时30分分钟可重复注射一次。可重复注射一次。哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施中重度中重度6茶碱茶碱l有效血浓度为10-20g/ml,中毒浓度为25g/ml。l应强调应用氨茶碱静脉注射时监测血药浓度；l5-10g/ml的氨茶碱浓度具有抗炎的作用；l负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射，滴注速度l维持剂量：以每小时的速率静滴哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施中重度中重度7硫酸硫酸镁：静脉静脉应用不作用不作为哮喘的常哮喘的常规治治疗FEV125%30%预计值、初始治疗失败、持续低氧血症患者在20分钟内输注2g硫酸镁，心率缓慢的患者要密切监测镁剂或许能够改善重症哮喘患者（FEV150%预计值）的肺功能8氦氧氦氧疗法法：氦氧混合气治氦氧混合气治疗不作不作为哮喘急性哮喘急性发作的常作的常规治治疗；对于常规治疗无效的患者可以考虑使用，费用及吸入装置等因素受限。9白三白三烯受体拮抗受体拮抗剂有限的数据支持口服或静脉应用白三烯受体拮抗剂对急性哮喘有效，此类药物的临床疗效还需要更多的研究。哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施其他治其他治疗维持水持水电解解质平衡和平衡和纠正酸碱失衡正酸碱失衡控制感染控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药，先根据经验选用广谱抗菌药物以后参考痰细菌培养药敏试验结果的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用并并发症的症的处理理哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施镇静剂：抗焦虑药、催眠药物抑制呼吸，急性加重期严格避免使用抗生素：不治疗哮喘加重，发热、脓痰或影像学证实合并肺炎或细菌感染如鼻窦炎时需使用粘液溶解药 (可能加重咳嗽)哮喘急性加重不推荐使用的哮喘急性加重不推荐使用的药物物哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施关于无创通气治疗哮喘的证据较少；不建议哮喘患者应用无创机械通气：如果应用无创机械通气，必须严密监护应用无创正压机械通气的患者不应用镇静剂无无创通气治通气治疗哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施气管插管指气管插管指证：常规治疗无效，同时出现呼吸衰竭的临床特征神志改变,耗竭,心动过速(130/min),严重的低氧血症(PaO260mmHg),高碳酸血症或酸中毒.FEV10.6L,PEF60L/min，支气管扩张剂无反应有有创通气治通气治疗哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施有有创通气治通气治疗目目标:纠正低氧血症,降低肺过度充气策略策略:定压通气，容许性高碳酸血症相对小潮气量相对慢的呼吸频率吸气时间较短(长I:E)PEEP不宜过高90%；通气足够但避免过度充气：分钟通气控制在6-9L/min病人镇静：应用苯二氮唑类、丙泊酚、异丙酚肌松剂有延长呼吸肌疲劳的危险，尽量避免使用严密监测动脉血气、内源性PEEP，血流动力学状态反复正确评估哮喘急性发作病情严重程度给予哮喘急性发作相应的程序化、规范化治疗l吸入速效2激动剂为哮喘急性发作一线基础治疗l早期短程应用糖皮质激素治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗措施措施哮喘急性加重期治哮喘急性加重期治疗小小结谢谢分享！.