急诊医学研究的热点方向与进展急诊医学研究的热点方向与进展铜川市人民医院急救中心铜川市人民医院急救中心 吴慧锋吴慧锋Email:2002-whf163.comEmail:2002-whf163.com急诊医学研究的热点方向与进展 国外发达国家国外发达国家国外发达国家国外发达国家20202020世纪世纪世纪世纪70707070年代末相继建立起急诊科年代末相继建立起急诊科年代末相继建立起急诊科年代末相继建立起急诊科以来，急诊医学作为一个完整的独立的学科逐步完善，以来，急诊医学作为一个完整的独立的学科逐步完善，以来，急诊医学作为一个完整的独立的学科逐步完善，以来，急诊医学作为一个完整的独立的学科逐步完善，在我国急诊科最近在我国急诊科最近在我国急诊科最近在我国急诊科最近30303030年兴起的一门新兴的、独立的临年兴起的一门新兴的、独立的临年兴起的一门新兴的、独立的临年兴起的一门新兴的、独立的临床学科。急诊科以床学科。急诊科以床学科。急诊科以床学科。急诊科以“迅速、准确、有效迅速、准确、有效迅速、准确、有效迅速、准确、有效”为救治理念，为救治理念，为救治理念，为救治理念，以以以以“急诊快速诊断急诊快速诊断急诊快速诊断急诊快速诊断”、“生命绿色通道生命绿色通道生命绿色通道生命绿色通道”为科室亮点。为科室亮点。为科室亮点。为科室亮点。 当前急诊医学逐渐建立了以当前急诊医学逐渐建立了以“心肺复苏、急性中心肺复苏、急性中毒、创伤、急危重症毒、创伤、急危重症”等方面的研究为医疗特色、科等方面的研究为医疗特色、科研重点的学科发展方向，并成为当前急诊医学研究的研重点的学科发展方向，并成为当前急诊医学研究的热点。热点。急诊医学研究的热点方向与进展一、心肺复苏的研究进展一、心肺复苏的研究进展二、急性中毒的研究进展二、急性中毒的研究进展三、急性创伤的研究进展三、急性创伤的研究进展四、急危重症的研究进展四、急危重症的研究进展一、心肺复苏的研究进展 就就CPRCPR的医学和社会意义而言，其科的医学和社会意义而言，其科学研究、临床实践及其普及应用的价值都学研究、临床实践及其普及应用的价值都毋庸置疑。近年来毋庸置疑。近年来CPRCPR的研究再次受到足的研究再次受到足够的重视，成为当前急诊医学研究的热点够的重视，成为当前急诊医学研究的热点之一。之一。 通过近通过近1010年来年来CPRCPR方面所取得的成绩，发方面所取得的成绩，发达国家和地区能达到接近达国家和地区能达到接近5050的自主循环恢复的自主循环恢复率，但最终的出院率仍很低，最主要的原因是率，但最终的出院率仍很低，最主要的原因是复苏后的脑功能损害及脑死亡。复苏后的脑功能损害及脑死亡。 目前目前CPRCPR的研究热点主要集中在的研究热点主要集中在CPRCPR的优先的优先次序、亚低温治疗、复苏后管理、次序、亚低温治疗、复苏后管理、CPRCPR的质量、的质量、药物选择与溶栓治疗等方面，且关于心脏骤停药物选择与溶栓治疗等方面，且关于心脏骤停及及CPRCPR过程中的蛋白、分子、基因、细胞方面过程中的蛋白、分子、基因、细胞方面的研究逐渐增加。的研究逐渐增加。二、急性中毒的研究进展 中毒始终是人民生命安全的一大威胁。急性中毒始终是人民生命安全的一大威胁。急性中毒是急诊医学面临的重要课题，急性中毒毒物中毒是急诊医学面临的重要课题，急性中毒毒物种类以药物种类以药物(26(264949) )、乙醇、乙醇(22(228080) )、一氧、一氧化碳化碳(14(149494) )、食物、食物(10(109090) )、农药、农药(10(107l7l) )为主。自杀是常见的中毒原因为主。自杀是常见的中毒原因( (占占57578787) )，急性中毒病死率为，急性中毒病死率为2 20606，死亡患者中毒毒，死亡患者中毒毒种以农药种以农药(26(267474) )、毒蘑菇、毒蘑菇(12(123030) )为主。为主。目前急性中毒的救治越来越受到重视，急性中毒目前急性中毒的救治越来越受到重视，急性中毒的研究已成为当前急诊医学研究的热点之一，并的研究已成为当前急诊医学研究的热点之一，并取得了一些新进展。取得了一些新进展。目前急性中毒诊断技术的进展 对于标本中的生物毒素及其代谢产物对于标本中的生物毒素及其代谢产物的检测方法很多，如抗体的生物传感技术、的检测方法很多，如抗体的生物传感技术、流式细胞术、流式细胞术、PCRPCR技术、技术、DNADNA芯片技术及芯片技术及基于质谱仪的检测等，它们在检测不同的基于质谱仪的检测等，它们在检测不同的生物毒素中各有优势。生物毒素中各有优势。 目前急性中毒治疗方法的进展 由于中毒种类的日益多样化和复杂化，由于中毒种类的日益多样化和复杂化，更多的急性中毒治疗措施被常用，如洗胃、更多的急性中毒治疗措施被常用，如洗胃、催吐、导泻、灌肠等，清除体内未吸收的毒催吐、导泻、灌肠等，清除体内未吸收的毒物；使用特殊解毒剂拮抗体内毒物或分解代物；使用特殊解毒剂拮抗体内毒物或分解代谢成无毒物质；利尿、血液净化促进体内已谢成无毒物质；利尿、血液净化促进体内已吸收毒物排泄；此外重症监护治疗技术减少吸收毒物排泄；此外重症监护治疗技术减少了急性重症中毒患者的死亡和病残率。了急性重症中毒患者的死亡和病残率。 目前在急性中毒领域中体外循环血液净化疗目前在急性中毒领域中体外循环血液净化疗法的治疗模式有：血液透析、血液滤过、血液透法的治疗模式有：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、连续性肾脏替代治疗析滤过、血液灌流、连续性肾脏替代治疗(CRRT)(CRRT)和分子吸附再循环系统和分子吸附再循环系统(MARS)(MARS)等等 急性中毒救治是一个综合治疗的过程，急性中毒救治是一个综合治疗的过程，但在临床实际中常会不自觉地出现偏废，但在临床实际中常会不自觉地出现偏废，只是一味地对毒物清除、解毒，而忽略了只是一味地对毒物清除、解毒，而忽略了全面综合治疗，包括：重要脏器功能保护，全面综合治疗，包括：重要脏器功能保护，改善缺氧状况。妥善保护胃肠功能，提供改善缺氧状况。妥善保护胃肠功能，提供足够能源供给，合理使用抗生素等。足够能源供给，合理使用抗生素等。三、急性创伤的研究进展 目前全世界每年有大约目前全世界每年有大约100100多万人死于创多万人死于创伤，受伤数千万人以上。在我国，创伤为第伤，受伤数千万人以上。在我国，创伤为第5 5位死因。创伤已成为急诊最重要的疾病谱，创位死因。创伤已成为急诊最重要的疾病谱，创伤救治的研究已成为当前急诊医学研究的热点伤救治的研究已成为当前急诊医学研究的热点之一，并取得了一些新进展之一，并取得了一些新进展。 损伤控制外科（损伤控制外科（Damage Control Damage Control SurgerySurgery）逐渐成为一项规范化的操作程序，即）逐渐成为一项规范化的操作程序，即对严重脏器毁伤、大出血，全身情况很差的病对严重脏器毁伤、大出血，全身情况很差的病人，采用早期简化手术，然后复苏，待病人生人，采用早期简化手术，然后复苏，待病人生理紊乱得到适当纠正，全身情况改善后再次确理紊乱得到适当纠正，全身情况改善后再次确定性手术。这样大大减少了生理紊乱加重伤员定性手术。这样大大减少了生理紊乱加重伤员损害，降低了伤员的死亡率损害，降低了伤员的死亡率. .多器官功能障碍综合征的防治 及时解除影响脏器功能的病因；积极治疗休及时解除影响脏器功能的病因；积极治疗休克、减轻缺血缺氧性损害；早期加强呼吸支持；克、减轻缺血缺氧性损害；早期加强呼吸支持；血液净化治疗的应用等减少了多器官功能障碍血液净化治疗的应用等减少了多器官功能障碍综合征的发生。利用分子生物学、血液生化检综合征的发生。利用分子生物学、血液生化检测及蛋白的基因水平变化检测等方法早期预测测及蛋白的基因水平变化检测等方法早期预测MODSMODS，早期采用干预措施，以预防及减少，早期采用干预措施，以预防及减少MODSMODS发生取得了一些进展。发生取得了一些进展。 创伤性凝血病 大出血和凝血病在严重创伤患者中非常普大出血和凝血病在严重创伤患者中非常普遍，往往进展为合并低体温、酸中毒的遍，往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死致死性三联征性三联征”，具有很高的死亡率。近年来，认，具有很高的死亡率。近年来，认识到凝血病在创伤早期起着非常巨大的作用，识到凝血病在创伤早期起着非常巨大的作用，因此，尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好因此，尽早诊断和积极处理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低创伤死亡率的关键地控制出血，也是降低创伤死亡率的关键. .四、急危重症的研究进展 重症医学在感染性休克治疗、心肺复苏、肾重症医学在感染性休克治疗、心肺复苏、肾脏替代治疗、脏替代治疗、ARDSARDS诊治和休克治疗等方面取得诊治和休克治疗等方面取得了多项进展，重症医学的治疗模式逐渐走向规范了多项进展，重症医学的治疗模式逐渐走向规范化、个体化和系统化。化、个体化和系统化。急诊潜在危重病的概念 所谓所谓“潜在危重病潜在危重病”就是指那些表面上看就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。潜在危重病病人应该包括两个甚至危及生命。潜在危重病病人应该包括两个概念：概念：1 1 、有症状，体检和辅助检查有阳性指标、有症状，体检和辅助检查有阳性指标2 2 、貌似健康，症状无特异性或有神经官能征、貌似健康，症状无特异性或有神经官能征倾向，无明显阳性体征和阳性辅助检查指标。倾向，无明显阳性体征和阳性辅助检查指标。如何提高急诊科“潜在危重病”的识别能力 临床急诊医生需要特别关注的重要课题 正确、及时识别这类正确、及时识别这类“潜在危重病病人潜在危重病病人”，及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少，及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，同时也是急诊医生的一病人痛苦和医疗花费，同时也是急诊医生的一种良好的自我保护措施。它可以明显减少临床种良好的自我保护措施。它可以明显减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治。它不单急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治。它不单单需要医生的临床经验，更需要有一套科学的单需要医生的临床经验，更需要有一套科学的理论来指导。理论来指导。目前，国内尚无专门的急诊病人目前，国内尚无专门的急诊病人病情严重程度评价系统，更无普遍适用于急诊病情严重程度评价系统，更无普遍适用于急诊病人的病人的“潜在危重病潜在危重病”识别系统或评分方法识别系统或评分方法。 如何提高急诊科“潜在危重病”的识别能力 医生对病人的病情评估和预后预测，大多医生对病人的病情评估和预后预测，大多还停留在凭借临床经验和还停留在凭借临床经验和“感觉感觉”，或者病人，或者病人已有的明显的器官功能衰竭的临床表现或实验已有的明显的器官功能衰竭的临床表现或实验室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法。的认识和评价方法。 因此因此，建立一种适合于急诊病人和急诊医生建立一种适合于急诊病人和急诊医生的新的的新的“急诊病人潜在危重病病情评价方法急诊病人潜在危重病病情评价方法”有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究空间。有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究空间。