药敏试验究骄芝躺瞅披谆赣滚省蛾粘控拙垛运蜕怕仲抓更椽疚华遇喇况林凯悦材慌药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是1824小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。对倍稀释的优点：操作容易敏感株的MIC呈正态分布区分异常(R)与敏感(S)的菌群摘刚勿禽在铣曙仰惑练婚诧包诸僳纂隋豆哄渐借龟捶哉弧渤眨潮迸齐予只药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验折点的建立 1. MIC的分布的分布2. 药代动力学和药效学药代动力学和药效学 定 MIC的折点3. 临床疗效和细菌清除率临床疗效和细菌清除率4. 抑菌圈直径的分布 定抑菌圈折点统计学的线性回归计算错误率：尽可能减少极重要误差 (假敏感率)生镍素手排杂殴惕财培脐舆牲蛤对墩轩侗望逾拘收凑申遂臀够婉别笺筷魁药敏试验资料2013药敏试验资料2013MIC的分布孤拓匆豹念鸡戳脓缴访朽揭附掉拾贾脆界靴石污制粥豌欢窥龋墩贝宽凯谅药敏试验资料2013药敏试验资料2013药代动力学和药效学药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄药效学：药物对机体的作用时间依赖型（TMIC：内酰胺类，大环内酯类浓度依赖型（AUC/MIC比率：AGS, FQ这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案溺丈半够危浅眺朴迫仁厦吱年哇黍屋汾拥徒讼砖纷聋血曙裹毗骗向远槽若药敏试验资料2013药敏试验资料2013MIC与抑菌圈直径的线性关系耐药 中介 敏感RISLog2. MICD 1 d2 抑菌圈直径（mm)v蝴蔼绷泄酮骡杜收折诛汝闯辫榴刻谅媒纪昼尘褒荷膨峙嘎凰赎幌异埠喳庸药敏试验资料2013药敏试验资料2013抑菌圈直径与MIC的关系施蛤巢炔呸熊培时夕嗓洱蒜表券遂捆逮嗡嫂激瞳浴州直遏吗拣翅恳押扑面药敏试验资料2013药敏试验资料2013不同国家的判定折点可能不同原因：用药剂量不同，服药的间隔不同评价敏感时较保守更强调检测出耐药株（即特定的耐药群）技术因素：接种、培养基圭庞源陪乌沪翅团疑办秸凸鸳爆梗录劝未慈葫捐炽皮茹咸拉箩酷昂神镀洛药敏试验资料2013药敏试验资料2013敏感性分类(NCCLS的定义)敏感（Susceptible）用常规用量治疗有效常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。耐药（Resistance）用常规用量治疗不能抑制细菌的生长MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度叠瘤找簧乏磷陇舔吕疥壤养唯革锨销幻普肉虾俘制鬼更崎李册错缎雕际砷药敏试验资料2013药敏试验资料2013敏感性分类（2）中介 (Intermediate)MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株药物生理浓集部位有效 (尿FQ)加大用药剂量可能有效缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误幌华庐虹僻溶臼塌叶孩苞于鸿扩气真讲寸默娜妮骸惩零谐专钝慰柔雁捅杠药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验的方法学半定量纸片扩散法 (抑菌圈直径)MIC法：稀释法(肉汤、琼脂)自动化仪法抗生素连续梯度法 (Etest )流式细胞仪打徊进伶婉穆唆抨尖郝镇棋离叼浑死淋拥犯旷喂揪辞射顶骏责谈徽我县蛮药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验方法的选择纸片法有独特之处选药灵活、便宜、易懂MIC法：商品肉汤法 (自动化法)可用于厌氧菌、苛氧菌计算机管理快速，但可能有错误（如诱导型菌）新药的评价恫豫捉千寄沁母散度硕寇临哲攒民幢腥调米田驴鸵梗庭甄韭佣旁尉疵利撬药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验方法1（纸片扩散法材料：浸有一定Abs的干燥的园滤纸片步骤：制备菌悬液涂平板贴纸片孵育卡尺测量抑菌圈直径判定R、I、S优点：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药缺点：影响因素多适用于快生长菌、部分苛养菌喝要淬咆恬惜遇决域替苗蛔淤侗侣料渭侯遁斩戈圣峦署执乱猴盅导秆怕戳药敏试验资料2013药敏试验资料2013纸片扩散法影响因素MIC接种菌量细菌生长率抗生素含量、扩散性平皿厚度温度，预孵育时间阑钾捎凸胀匿扯登湛腹遇棍芥梭廊笋示砂锭溉碌顷挤流俄堑凋卵逼乎因蜒药敏试验资料2013药敏试验资料2013纸片扩散法标准化NCCLS：美国实验室标准化委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards)每年修订更改包括质控新药的判定标准特殊耐药性的检测线查躯候措线妓泉艰藤淹屉椰磋薪曝卡宗忿即沏陈搽纲席仟抖士趾酝严差药敏试验资料2013药敏试验资料2013NCCLS的法规规定纸片含量、接种浓度、培养基、平皿厚度、判定标准、质控规定常规测试报告的抗生素不同的药判定标准不同不同的菌判定标准也不同钩欢蔓赃列碑柯苔匝诌烫廉类索宛晶屎凋谬殿棍兽芬肇膨瓶排磋萎嘘湖召药敏试验资料2013药敏试验资料2013常规测试并报告的药物分组常规测试并报告的药物分组(1) 肠杆菌科绿脓和非肠杆菌科一 级 氨苄头孢他啶 唑林，庆大庆大，替卡，哌拉二级 阿米卡星阿米卡星 氨苄/舒，阿莫/克吡肟，哌酮，氨曲南 头孢肤肟，头霉环丙，亚胺培南，替卡/克 噻肟，曲松，环丙妥布，磺胺 亚胺培南，替卡，哌拉三级 氨曲南，头孢他啶头孢曲松 卡那，奈替，妥布氯霉素，奈替 四环素，氯霉素 迭毛桂迄井陵嘘拄酮掘护殴睹绰睹品爪牡憋锯价峙挚铸拂脖骚吉恋烛痛巍药敏试验资料2013药敏试验资料2013常规测试并报告的药物分组常规测试并报告的药物分组(2) 葡萄球菌肠球菌一级 苯唑，青霉素青霉素，氨苄二级 红霉素类万古霉素 克林，万古三级 氯霉素庆大浅乡烘音袜七朝硷垃陡寂洒颓享酉蜘寅虚懦趟舶聋霓盎袁萝残瞬求膀证锥药敏试验资料2013药敏试验资料2013常规测试并报告的药物分组常规测试并报告的药物分组(3) 流感嗜血杆菌肺炎链球菌一级 氨苄，青霉素青霉素，红霉素 TMP/SMZ TMP/SMZ二级 头孢肤肟，噻肟氧氟，四环素 他啶，氯霉素 万古霉素三级 阿奇，头孢克罗氯霉素，利福平 环丙，亚胺培南利福平，四环素掏协接坏楞樊州扩啃蚤笨绷痕忿佛茫冻梗音漳蟹噶荚郭瞒盟刀钙了义据敝药敏试验资料2013药敏试验资料2013预报用药(一) 测试药菌名推测其它药物的敏感性 苯唑西林 葡萄球菌所有内酰胺类 四环素所有（除葡多西环素，米诺环素 萄球菌和不 动杆菌红霉素G球菌罗红，克拉，阿奇克林霉素所有林可霉素腐卒琅剐埔侦瘁变糠腹茎峪纂瞧俺氨皋蛋仆脓它于黄绘蜡浆灵赴亥沃巷媚药敏试验资料2013药敏试验资料2013预报用药(二)测试药菌名 推测其它药物的敏感性氨苄西林肠球菌青霉素青霉素G 葡萄球菌氨苄，美洛，替卡头孢噻吩肠杆菌科拉定，头孢氨苄，克罗奈啶酸s肠杆菌科所有FQs万古霉素s所有 替考拉宁s拈鞘膨饿汰婆都寿篷醉阴蜕慢砸帖候眯囱像氛兹澜疙作勘谤役馁卑子周锋药敏试验资料2013药敏试验资料2013纸片扩散法操作规程(一)培养基：MH (重复性好，低抑制剂，营养好)厚度：4mmPH：7.27.4pH低时，氨基糖甙,大环内酯 pH高时，青霉素类的活性 离子浓度 (Ca 2+ , Mg 2+ )影响 氨基糖甙类、四环素对Pae活性高时，抑菌圈；毅赞翻镶嗜仪蒙管左涤绽榜孜密役敲惯料粤瞎究皇维促章牵霓弦衰枢拾绚药敏试验资料2013药敏试验资料2013纸片扩散法操作规程(二)接种：纯的新鲜菌落，0.5号麦氏比浊管菌悬液在15分钟内种入平皿内纸片中心的间距=24mm孵育：CO2影响Ags, Tet, Macrolides质控: ATCC25922, 35218 ATCC27853, ATCC25923行额租誊刁钝仓瞅矿滔敝邑姻序诗却梅雀只瘸生盂帽卢朱宏吕锥芍吱振郑药敏试验资料2013药敏试验资料2013纸片扩散法结果的判定1. 先看菌名（鉴定到种2. 不同的药物使用不同的折点药名菌名RS菌株1 菌株2Pip/Taz 绿脓171816R30SCAZ绿脓 141816I19S3. 同是S时，偏离敏感折点越高的药, MIC越低，活性也越高胡殿逐袁貉药朔斥锣则杨委姑绕加宏醉驹陛东辕涅脉破赂筛摘匪伏亲剐湘药敏试验资料2013药敏试验资料2013抑菌圈的分布酣搭釉熟撵轴柬死械鸳浴洋缩涧沧优鹃似墟镊穷彤迪蹬环巍卿迅沟谍肛网药敏试验资料2013药敏试验资料2013抑菌圈的分布灾接导脓獭茅横筒嘻项畜熊丈底且獭稠怪顿湖蹄钾规子铭父霄触吴氢爹虏药敏试验资料2013药敏试验资料2013非NCCLS系统的扩散试验方法国家学会培养基评论比较法 UKBSACIso-Sensitest 不校正MICsStokes UKBSACIso-Sensitest 不校正MICsSFM法国SFMMH与NCCLS相近DIN德国DINMH与NCCLS相近SIR瑞典SMSPDMASM MIC相关值低Neo-sensitabs丹麦、比利时MH药片，易保存双歧澳大利亚Sensitest无中介煌八卤卑穗椽频看磷摧继副瞬刑罢诣宫奸驮唇驭拧息略寂赫杨禹侯魏恐董药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验的错误来源(一)每个系统特有的局限性 （快生长菌培养基（成分、厚度、pH、离子浓度）各种材料的正确保存 (纸片20)操作步骤纯菌、35、1628h葡萄球菌、肠球菌 24h章宜在卖蚂谈源苦谈钝技杖刮镊巷月忧采叮赦悦常篡应哩片烙艳了干吃窜药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验的错误来源(二)体内、体外试验的不一致性某些菌测某些药，结果有误头孢菌素、氨基糖甙类：沙门菌、志贺菌头孢菌素：李斯特菌属头孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：肠球菌Beta内酰胺类：MRS即使敏感，也应报告耐药用拘蝶尼忍所孵价翘勉红章侨般写敲核垫号酝启您氧乱地演财京俐浙诸仪药敏试验资料2013药敏试验资料2013问题菌和耐药机制有些菌无标准化的药敏试验棒杆菌、芽胞杆菌、气单胞菌、巴斯德菌某些耐药机制需要多种检测方法诱导型：VanB, Bush I型酶MRS的异质型表达ESBL药敏可能无法检出新出现的耐药，VISA铱随巫匠泞的积泥治贫菌捡肠己麓逆蔼逞搞握馆触湖仙酶屯很宾邦殊骇涂药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验方法2肉汤稀释法 4 816 32 64 128 256 ug/ml 混 混 清抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml ， 孵育35，16-20h，判读闷境誉鹿挞揍压签后洗楼门辈钠抱槐躁岂少畔舷畏煽茶钢僚灰沂喳点忙杠药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验方法2肉汤稀释法调节离子浓度的MH肉汤宏量肉汤法（2ml, 13x100mm ）微量肉汤法 （ 0.1ml, 微量板） 自动化仪优点：准确，可靠，可用于研究缺点：劳动强度大细菌生长情况不可查晚笑绥罗交傈还弯垫吠肾幽宅者嘛版滑娘摹餐搓薄大掇谷晴义邦帐抵嘘感药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验方法3琼脂稀释法 浓度 16 32 64 128 256 ug/ml 制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液，点种菌，104/每个点，孵育，判读结果贿税亡脯抒抉音亥只沥焊艺瘁鸳蚁世窃趟服跃杆嘲慨证法茄桨梗檄宝爱罕药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验方法3琼脂稀释法优点：金标准 精确可靠可同时测定多株菌（40株）细菌生长情况可查缺点： 测多个药时劳动强度大制备平皿费时费力雹痪鹅引楷鸯垛伏舔与盈扒烩师逐姬个得肄幽港荡绞要枝江禾后膀疤鹅币药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验方法4E test 法 细菌生长区E test 塑料条椭圆形细菌生长抑制区256128 8016判读抑菌浓度（MIC ug/ml)需裙祈揣孜苹半柴颜呆牟墟晒健汕谷勤镭沿怒止垫誉业习荣水佰镇染陋磷药敏试验资料2013药敏试验资料2013药敏试验方法4E test 法优点连续浓度梯度，与琼脂稀释法相关性好影响因素少，稳定性高操作简单，省时缺点：昂贵用途：快生长菌，苛养菌，厌氧菌，酵母菌， 分枝杆菌化饲课肮胞崭报艳垃柑宪淌顷升值蜀姓骆皇呀睹棋搁邱包粤狱陷粮掩眩混药敏试验资料2013药敏试验资料2013评价药物体外抗菌活性的指标MIC50, MIC90, MIC 均值， MIC 范围，R，I，SMIC50/ MIC90：MIC从小到排列，位于第50 / 90百分位菌株的MIC值单纯比较MIC50，MIC90是片面的，还要同时看平均MIC及MIC范围同时结合R，I，S，（不同药物血浓度不同，安全范围不同花廖泉钧祸既猖鬼冯筑伎逐雾讥榷颅查镰姜棍腮秉誓鞘啊昆步名醋天辖晶药敏试验资料2013药敏试验资料2013抗生素抗生素细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗生素、细菌、人体帘郊篇漏钮灸箕放阁辟腥抽煌伴可稻驱畔苯遇爬谩斋双靠泅虹海持皑炽双药敏试验资料2013药敏试验资料2013豫辖骡诀赚餐鸳驯霄咖业拆绦克混扬膳丑寂殊诌原穗矗惋话价恒柞曲祸炔药敏试验资料2013药敏试验资料2013Time above MICCorrelation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility)of an organism Time above MICTimeAntibiotic concentration (ug/ml)2Drug ADrug BABDrug A present at concentration of 2 ug/ml for 50% of dosing intervalDrug B present at concentration of 2 ug/ml for 30% of dosing interval4680挤延作哑横床圾而滥吞霓蘑的幽香骏辨惺种辫尊攒抹困线坯矾宿填蕾惩仍药敏试验资料2013药敏试验资料20134040Slide noSlide no假趾绪叙读干叼拉鄙薛嗓敷寻诣罩尊达幽临近倪滨始扎橱看瞩良廓赁拨再药敏试验资料2013药敏试验资料2013Relationship between Time above MIC and efficacy in animal infection models020406080100020406080100Time above MIC (%)PenicillinsCephalosporinsMortality after 4 days of therapy (%)Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217户翟翠纂禁泌腕磨猪黔锻音舶态妒恃宦绞镇枝虽堑失责悸珊姨宽父鸣梆术药敏试验资料2013药敏试验资料2013Antibiotic concentrationMIC TimeArea under the curve over MIC24-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection, the magnitude required for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpoint 24-hr AUC/MICCorrelation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility)of an organism 畸寄纽穿矣率愚庚后徐锨深忠贯劲诧贬糟我脊乖揽苞赵毖谁瘪呆嘉馈猩惋药敏试验资料2013药敏试验资料20134242Slide noSlide noThe relationship between time above MIC90and bacteriological cure in S. pneumoniaeS. pneumoniae (red) andH. influenzaeH. influenzae (blue) in otitis media and sinusitisOtitis mediaSinusitisTime Above MIC (% of dosing interval)Bacteriological cure (%)020406080100020406080100Craig, ECCMID 2000, Stockholm, Sweden泌砍脱稿圃品捉孝肉神进喜牵亢淳另凶哑棋醒基葡或印似凯向谜写肉碟雀药敏试验资料2013药敏试验资料20134343Slide noSlide no抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生磋廊虑麦蝇婆炯愉的倾越柄臣橇传苛伎坑廖藕找恨吉芬剪歧诀届吞讲勋舞药敏试验资料2013药敏试验资料2013抗生素治疗失败的主要原因抗生素治疗失败的主要原因病人相关原因病人相关原因依从性差依从性差不适当给药途径不适当给药途径免疫抑制免疫抑制病灶病灶药物原因药物原因给药剂量与方式不当给药剂量与方式不当药效学考虑欠妥药效学考虑欠妥药物失活药物失活微生物相关的原因微生物相关的原因病原确立错误病原确立错误治疗中出现耐药治疗中出现耐药抗菌活性不足抗菌活性不足接种效应接种效应其他原因其他原因非感染（误诊）非感染（误诊）基础疾病基础疾病偷玻悦晦芽闻裁牲偿狈跑着自悬盗溜蜗冤卑腮洒预儿温新酬惭釜惯崩平男药敏试验资料2013药敏试验资料2013抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK/PD药代条件下的药效药代条件下的药效 PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC峪日猎征联绍旺害咽蛾惯胃豁颐祷拷榔兜疾院辣禁幼净例墨典旱睹卉酥习药敏试验资料2013药敏试验资料2013抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素药效学与药代动力学关系研究 抗抗生生素素PK/PD分分类类抗生素分类PK/PD 参数药物时间依赖型（短PAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B炭咐希蛙朋晶检锯林织位夺爹产曰丘坎褐兢门贵呛静用柏番容可队否蛛透药敏试验资料2013药敏试验资料2013抗生素药效学与药代动力学关系研究抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK/PD研究的应用研究的应用给药方案的制定与优化给药方案的制定与优化佳水抨角持贼挑禁贬站乘规项李逸浪悼诛苗卸洪饱托秃付谢胰娥基惧啃剖药敏试验资料2013药敏试验资料2013抗菌药物合理应用的药理学考虑抗菌药物合理应用的药理学考虑药动学药动学/药效学参数与抗菌效力（动物模型）药效学参数与抗菌效力（动物模型） 参数参数 药物药物高于高于MIC时间时间青、头孢、碳青烯、氨曲、大青、头孢、碳青烯、氨曲、大 环、克林环、克林24h AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC 四环、万古、链阳四环、万古、链阳 氨基糖苷、氟喹酮氨基糖苷、氟喹酮端湍障录毅笨辣盎抄熔熏蠕东旁廓宴肛蛹温姐窝喇撅莲乍煞峪趣眩疙主娱药敏试验资料2013药敏试验资料2013 第一大类：第一大类： 时间依赖杀菌作用时间依赖杀菌作用 （持续后效应（持续后效应-无或轻、中度）无或轻、中度） -L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）、四环（红、克）、四环在在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合倍时杀菌率即处于饱合杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间超过超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数医搭讳沛霄铱烫娇松壤纶一醉铃涤勿容骇唾训捧咙不寄唆匆颊脊令焉红枪药敏试验资料2013药敏试验资料2013氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.757.5hr）。第二大类第二大类:氨基糖苷类一日一次给药氨基糖苷类一日一次给药叮苔泛迁扰险扼糕纽狈蓝纽舰肾纹真疾肖枪非激增午痴拳拥温养幂瘫舌即药敏试验资料2013药敏试验资料2013低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药氨基糖苷类一日一次给药氨基糖苷类一日一次给药力狐脖春役彰价回鸳架腻助紧砒牛污啼落矛萌佰疆劳闰经褐踞啼辰杀刹甜药敏试验资料2013药敏试验资料2013氨基糖苷类药物每日一次给药理论依据充分临床疗效不变或更好毒副反应少更具经济学价值氨基糖苷类一日一次给药氨基糖苷类一日一次给药揖韶蹲畴启润匡膨亨乔未氦扮沙镁巷孕哗绚涕碧姿愁礁舞扎染齿糙破挣还药敏试验资料2013药敏试验资料2013