慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭德阳市人民医院肾内科德阳市人民医院肾内科 郑雅郑雅病史介绍古欣兰 女 23岁 慢性肾功能不全 于2011年12月28日19时55分因“面色苍白1+月，乏力、纳差心累1+周，肾功能异常1天”门诊入院。肾功能检查异常：尿素34.29mmol/L,肌酐840umol/L，尿酸634.2umol/L，B超示：双肾实质弥漫性异常。1月5日行内瘘手术。治疗:静脉输入NS100ml+灯盏花素100mg qd 5%GS100ml+环磷腺苷120mg qd 口服叶酸片10mg tid 多糖铁胶囊0.15g qd 金水宝3片 tid 析清2.5 tid 速尿 20mg bid 必嗽平16mg tid 肌注促红素qw 【概述概述】 一一、定义：慢性肾功能衰竭（简称、定义：慢性肾功能衰竭（简称CRF），是发生在各种慢性肾脏病），是发生在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现的肾功能减退直致基础上缓慢出现的肾功能减退直致衰竭的一种临床综合征。主要表现衰竭的一种临床综合征。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。肾功能损统症状，又称为尿毒症。肾功能损害是一个慢性的发展过程，多数是害是一个慢性的发展过程，多数是不可逆的。不可逆的。CRF临床常见，据统计，每临床常见，据统计，每1万人口万人口中，每年约有中，每年约有1人发生慢肾衰，我国人发生慢肾衰，我国每年进入终末期尿毒症患者约每年进入终末期尿毒症患者约100万，万，病死率除心血管疾病、肿瘤外，占第病死率除心血管疾病、肿瘤外，占第三位。三位。【病因病因】 肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病 病因病因 病因即为能够引起肾脏疾病慢病因即为能够引起肾脏疾病慢性病变的因素。性病变的因素。（一）原发性肾脏病：如慢性肾小球（一）原发性肾脏病：如慢性肾小球肾炎（占肾炎（占50%以上），慢性肾盂肾以上），慢性肾盂肾炎（约占炎（约占25%），小管间质性肾病，），小管间质性肾病，遗传性肾炎，多囊肾等。遗传性肾炎，多囊肾等。（二）继发性肾脏病：常见于系统性（二）继发性肾脏病：常见于系统性红斑狼疮肾病，糖尿病肾病，高血红斑狼疮肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，结节性多动脉压肾小动脉硬化症，结节性多动脉炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病以及各种药物和重力金酸血症肾病以及各种药物和重力金属所致肾脏病等；尿路梗阻性肾病：属所致肾脏病等；尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥大，神经性如尿路结石、前列腺肥大，神经性膀胱和尿道狭窄所致。膀胱和尿道狭窄所致。 我国最常见的病因依顺序是：原发性慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、系统性红斑狼疮性肾病。起病隐匿者可经多年进展直至晚期尿毒症时才被发现，此时双肾已固缩，往往难以确定其原发疾病。【临床表现临床表现】 一、临床分期一、临床分期 随着肾脏病变不断发展，肾功随着肾脏病变不断发展，肾功能可进行性减退。按照肾小球滤过功能降低能可进行性减退。按照肾小球滤过功能降低的进程，可将慢性肾功能衰竭分为三个阶段。的进程，可将慢性肾功能衰竭分为三个阶段。 1、肾功能不全代偿期、肾功能不全代偿期 此时，肾小球滤此时，肾小球滤过率（过率（GFR）降低，但在）降低，但在50ml/min以上，由以上，由于肾具有很强的储备能力，故血肌酐并不升于肾具有很强的储备能力，故血肌酐并不升高，在高，在178umol/L（2mg/dl）以下，血尿素）以下，血尿素氮在氮在9mmol/L（25mg/dl）以下，临床无肾功）以下，临床无肾功能不全症状，又称为肾储备功能减退期。能不全症状，又称为肾储备功能减退期。 2、肾功能不全失代偿期、肾功能不全失代偿期 当当GFR降降至至2550ml/min时，肾难以代偿，以致时，肾难以代偿，以致含氮代谢产物潴留，血肌酐升高，达含氮代谢产物潴留，血肌酐升高，达178umol/L以上，临床出现轻度消化道以上，临床出现轻度消化道症状和贫血等，又称为氮质血症期。症状和贫血等，又称为氮质血症期。 3、肾功能衰竭期、肾功能衰竭期 当当GFR降至降至25ml/min以下时，进入肾功能不全的严以下时，进入肾功能不全的严重阶段，血肌酐明显升高，在重阶段，血肌酐明显升高，在445umol/L（5mg/dl）以上，血尿素氮）以上，血尿素氮在在20mmol/L（55mg/dl）以上，临床出）以上，临床出现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状，又称为尿毒症期。在这一各系统症状，又称为尿毒症期。在这一期内，当期内，当GFR降至降至10ml/min以下时，即以下时，即到达肾功能衰竭的极期，被称为尿毒症到达肾功能衰竭的极期，被称为尿毒症晚期或终末期。晚期或终末期。分期肾储备能力下降期：GFR降至正常的5080，无症状氮质血症期：GFR降至正常的20，血肌酐升高(450mol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿肾衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐显著升高(450-707mol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状尿毒症期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期二、临床表现二、临床表现 （一）胃肠道表现（一）胃肠道表现 这是本病最早和最常这是本病最早和最常见的症状。先出现食欲不振，上腹饱胀见的症状。先出现食欲不振，上腹饱胀等胃部不适症状，然后可发展为恶心、等胃部不适症状，然后可发展为恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔粘膜溃烂，口腔呕吐、腹泻，舌和口腔粘膜溃烂，口腔可闻尿臭味，甚至可有消化道出血等。可闻尿臭味，甚至可有消化道出血等。消化道症状的产生与本病时体内潴留和消化道症状的产生与本病时体内潴留和产生的毒性物质刺激胃肠粘膜，以及水、产生的毒性物质刺激胃肠粘膜，以及水、电解质，酸碱代谢紊乱等有关。电解质，酸碱代谢紊乱等有关。（二）血液系统表现（二）血液系统表现 1、贫血、贫血 贫血是尿毒症必有的症状。贫血是尿毒症必有的症状。红细胞压积明星下降，为正色素正细胞红细胞压积明星下降，为正色素正细胞型贫血。其主要原因为肾产生红细胞生型贫血。其主要原因为肾产生红细胞生成素（成素（EPO）减少；本病红细胞生存时）减少；本病红细胞生存时间缩短；此外还有铁的摄入减少，血透间缩短；此外还有铁的摄入减少，血透过程失血或频繁的抽血化验，叶酸缺乏、过程失血或频繁的抽血化验，叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、血中有抑制红细胞生体内缺乏蛋白质、血中有抑制红细胞生成的物质等。成的物质等。 2、出血倾向、出血倾向 可表现为皮下出血、可表现为皮下出血、鼻衄、月经过多或外伤后严重出血。可能鼻衄、月经过多或外伤后严重出血。可能与下述有关：与下述有关：出血时间延长；出血时间延长； 由于由于外周血小板破坏增多，血小板数降低；外周血小板破坏增多，血小板数降低；血小板功能异常，血小板聚集和粘附能力血小板功能异常，血小板聚集和粘附能力下降。透析常能迅速纠正出血倾向，故可下降。透析常能迅速纠正出血倾向，故可能是能被透析出的某些尿毒症毒素引起。能是能被透析出的某些尿毒症毒素引起。 3、白细胞异常 白细胞多正常，部分病例可有粒细胞或淋巴细胞减少。中性粒细胞趋化，吞噬和杀菌的能力减弱，导致急性炎症反应减弱。故尿毒症患者容易发生感染。透析后可改善。（三）心血管系统症状（三）心血管系统症状 1、高血压、高血压 可引起左心扩大、心力衰竭、可引起左心扩大、心力衰竭、动脉硬化以及加重肾损害，少数发生恶动脉硬化以及加重肾损害，少数发生恶性高血压。与下列因素有关：性高血压。与下列因素有关：水钠潴留：本病的高血压大多为容量依水钠潴留：本病的高血压大多为容量依赖型，由于水钠潴留所致。这种高血压赖型，由于水钠潴留所致。这种高血压单纯用降压药不易控制，要清除潴留的单纯用降压药不易控制，要清除潴留的水钠后，降压药物才能显效。水钠后，降压药物才能显效。肾素增高：使用血管紧张素转换酶抑制肾素增高：使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗有效。剂治疗有效。 2、心力衰竭、心力衰竭 是常见死亡原因之一。是常见死亡原因之一。 其原因大多与水、钠潴留及高血压有关，其原因大多与水、钠潴留及高血压有关，但亦有部分病人可能与尿毒症性心肌病但亦有部分病人可能与尿毒症性心肌病有关。在终末期肾衰时常有心肌病表现，有关。在终末期肾衰时常有心肌病表现，如心脏扩大，持续性心动过速、奔马律、如心脏扩大，持续性心动过速、奔马律、心律失常等。经透析后上述心脏改变可心律失常等。经透析后上述心脏改变可恢复正常。有些学者称此种表现为尿毒恢复正常。有些学者称此种表现为尿毒症心肌病，其病因可能代谢废物的潴留症心肌病，其病因可能代谢废物的潴留和贫血等因素有关。和贫血等因素有关。心力衰竭的临床表现为浮肿、心率增快、心力衰竭的临床表现为浮肿、心率增快、呼吸困难、肺底有啰音、颈静脉怒张、呼吸困难、肺底有啰音、颈静脉怒张、肝肿大等，与一般心力衰竭相同。但亦肝肿大等，与一般心力衰竭相同。但亦有部分病人症状很不典型，仅表现为尿有部分病人症状很不典型，仅表现为尿量突然减少，或水肿加重，故对确定其量突然减少，或水肿加重，故对确定其是否有心力衰竭颇不容易。是否有心力衰竭颇不容易。 3、尿毒症性心包炎、尿毒症性心包炎 4、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化（四）神经、肌肉系统症状（四）神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的精神症状。肾衰后期会出现性期常有的精神症状。肾衰后期会出现性格改变：抑郁、记忆力减退、判断错误、格改变：抑郁、记忆力减退、判断错误、对外界反应淡漠。尿毒症时有精神异常、对外界反应淡漠。尿毒症时有精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等。本病伴甲旁亢者，谵妄、幻觉、昏迷等。本病伴甲旁亢者，在甲状旁腺切除后，异常的脑电图及精在甲状旁腺切除后，异常的脑电图及精神症状可改善。肾衰时，每有神经肌肉神症状可改善。肾衰时，每有神经肌肉兴奋性增加，包括呃逆，肌肉痛性痉挛，兴奋性增加，包括呃逆，肌肉痛性痉挛，抽搐等。抽搐等。（五）呼吸系统症状（五）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长。体液过多可引起酸中毒呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。代谢产物潴留可引起尿毒症性肺水肿。代谢产物潴留可引起尿毒症性肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔积液。尿肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔积液。尿毒症性肺炎由于毛细血管渗透压增加，毒症性肺炎由于毛细血管渗透压增加，肺部肺部X线检查见双肺门对称阴影如线检查见双肺门对称阴影如“蝴蝶蝴蝶翼翼”，透析可迅速改善上述症状。，透析可迅速改善上述症状。 （六）皮肤症状（六）皮肤症状 皮肤搔痒常见，且有时难以忍受。皮肤搔痒常见，且有时难以忍受。可能与尿毒症毒素、血钙磷乘积增高，可能与尿毒症毒素、血钙磷乘积增高，导致钙盐在皮肤以及神经末梢沉积有关。导致钙盐在皮肤以及神经末梢沉积有关。面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。这是由于贫血，尿色称为尿毒症面容。这是由于贫血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成。尿素随汗在皮肤排出，可形成尿形成。尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜。素霜。（七）肾性骨营养不良症（七）肾性骨营养不良症 简称肾性骨病，是简称肾性骨病，是指尿毒症时的骨骼改变总称。指尿毒症时的骨骼改变总称。（八）内分泌失调（八）内分泌失调 本病患者性功能常障碍，本病患者性功能常障碍，小儿性成熟延迟，甚至透析亦不能改善。小儿性成熟延迟，甚至透析亦不能改善。 （九）代谢失调（九）代谢失调 1、体温过低、体温过低 基础代谢率常下降，基础代谢率常下降，主要由于主要由于Na-K-ATP酶活性降低。此酶活性降低。此外，体温调节功能亦异常，故病人体温外，体温调节功能亦异常，故病人体温常低于正常人的常低于正常人的1。透析后，体温可恢。透析后，体温可恢复正常。复正常。2、碳水化合物代谢异常 有些患者空腹血糖轻度升高，糖耐量可异常，通常不需处理。 肾衰时，糖尿病患者需胰岛素量可比原先减少。 3、高尿酸血症、高尿酸血症 尿酸主要由肾清除。尿酸主要由肾清除。氮质血症期时，由于远曲小管分泌尿酸氮质血症期时，由于远曲小管分泌尿酸代偿性增加，高尿酸血症可不显著。当代偿性增加，高尿酸血症可不显著。当GFR20ml/min时，则有持续性高尿酸时，则有持续性高尿酸血症。发生痛风性关节炎者少见。血症。发生痛风性关节炎者少见。 4、脂代谢异常、脂代谢异常 尿毒症患者常有高甘油尿毒症患者常有高甘油三酯血症，高密度脂蛋白血浆水平降低，三酯血症，高密度脂蛋白血浆水平降低，极低及低密度脂蛋白升高，而胆固醇水极低及低密度脂蛋白升高，而胆固醇水平正常。其原因未明，透析不能纠正脂平正常。其原因未明，透析不能纠正脂代谢异常。代谢异常。（十）、易于并发感染（十）、易于并发感染 为主要死因之一。为主要死因之一。它与机体免疫功能低下、白细胞功能异常它与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关。常见的是肺部和尿路感染。等因素有关。常见的是肺部和尿路感染。透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染。感染。（十一）、水、电解质和酸碱平衡失调（十一）、水、电解质和酸碱平衡失调 1、失水或水过多、失水或水过多 本病因肾浓缩尿本病因肾浓缩尿液的功能减退而致夜尿、多尿，如不适液的功能减退而致夜尿、多尿，如不适当利尿或不注意补充液体，则易引起失当利尿或不注意补充液体，则易引起失水而加重病情。同时，肾排水能力差，水而加重病情。同时，肾排水能力差，多饮水或补液不当，则又易导致水潴留。多饮水或补液不当，则又易导致水潴留。这种肾维持水平衡能力减退所致的对水这种肾维持水平衡能力减退所致的对水耐受性降低，既易失水又易水过多，是耐受性降低，既易失水又易水过多，是尿毒症重要特点。尿毒症重要特点。2、钠平衡失调、钠平衡失调 肾功能衰竭时，残余肾单位肾功能衰竭时，残余肾单位排钠增加，其机制未明，可能与某些体液因排钠增加，其机制未明，可能与某些体液因子有关。子有关。失钠：有些患者有失盐性肾病，可造成钠的失钠：有些患者有失盐性肾病，可造成钠的缺失、血容量减少及低血压。其基础疾病常缺失、血容量减少及低血压。其基础疾病常为肾小管、间质疾病，主要是集合管受损，为肾小管、间质疾病，主要是集合管受损，不能调节尿中氯化钠的排泄；不能调节尿中氯化钠的排泄；钠过多：钠过多： 许多肾衰病人对氯化钠的排泄不能许多肾衰病人对氯化钠的排泄不能随钠摄入的增加而增加。当体内钠过多时，随钠摄入的增加而增加。当体内钠过多时，细胞外液增加，引起体重增加、高血压、浮细胞外液增加，引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭等。肿、心力衰竭等。3、高钾血症、高钾血症 。高钾血症可导致严重心。高钾血症可导致严重心律失常，有时可无症状而突然出现心搏律失常，有时可无症状而突然出现心搏骤停。部分病人有肌无力或麻痹。心电骤停。部分病人有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括包括T波高尖，波高尖，P-R间期延长及间期延长及QRS波增波增宽。宽。 4、酸中毒、酸中毒 表现为深而长的呼吸；食欲表现为深而长的呼吸；食欲不振、腹痛、恶心和呕吐；虚弱无力、不振、腹痛、恶心和呕吐；虚弱无力、头痛、躁动不安，严重者可昏迷；心肌头痛、躁动不安，严重者可昏迷；心肌收缩力减弱，出现心力衰竭；血管扩张，收缩力减弱，出现心力衰竭；血管扩张，血压下降。上述症状可能和酸中毒时，血压下降。上述症状可能和酸中毒时，体内多种酶的活性受抑制有关。酸中毒体内多种酶的活性受抑制有关。酸中毒可导致中枢神经系统代谢紊乱、意识障可导致中枢神经系统代谢紊乱、意识障碍、呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而致碍、呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而致命。它是尿毒症最常见的死因之一。命。它是尿毒症最常见的死因之一。 【诊断诊断】诊断依据诊断依据 1、临床表现：起病缓慢，有疲乏无力、临床表现：起病缓慢，有疲乏无力、头痛、食欲不振、恶心、呕吐、夜尿或头痛、食欲不振、恶心、呕吐、夜尿或少尿及皮肤瘙痒等症状。少尿及皮肤瘙痒等症状。 2、体征：、体征： 水肿、贫血外貌、高血压、水肿、贫血外貌、高血压、眼底改变、心力衰竭。眼底改变、心力衰竭。3、实验室检查：、实验室检查： 肾功能：肾功能：Ccr降低，血降低，血BuN、 Scr增高。增高。 贫血：当贫血：当GFR15ml/min时，贫血明显。时，贫血明显。 电解质紊乱、代谢性酸中毒。电解质紊乱、代谢性酸中毒。 尿比重低且固定，轻度蛋白尿。尿比重低且固定，轻度蛋白尿。4、X线检查：心脏扩大等。线检查：心脏扩大等。5、B超：双肾结构紊乱，肾脏缩小。超：双肾结构紊乱，肾脏缩小。6、病史：既往有慢性肾脏疾患病史。、病史：既往有慢性肾脏疾患病史。【治疗治疗】 一、非透析疗法一、非透析疗法（一）治疗基础疾病和防治肾衰恶化的因（一）治疗基础疾病和防治肾衰恶化的因素素 及时的诊断和治疗及时的诊断和治疗CRF的基础疾病。的基础疾病。 纠正使肾衰加重的可逆因素。如纠正水、纠正使肾衰加重的可逆因素。如纠正水、电解质和酸碱平衡失调；及时控制感染；电解质和酸碱平衡失调；及时控制感染；解除尿路梗阻；治疗心衰；停止肾毒性解除尿路梗阻；治疗心衰；停止肾毒性药物的使用等。药物的使用等。（二）饮食疗法（二）饮食疗法1.限制蛋白饮食：每天给予限制蛋白饮食：每天给予0.6g/kg的蛋白的蛋白质，可以满足机体生理的基本需要量，质，可以满足机体生理的基本需要量，而又不至于发生营养不良。蛋白质摄入而又不至于发生营养不良。蛋白质摄入量，宜根据量，宜根据GFR作适当调整，作适当调整，GFR为为1020ml/min者，每日用者，每日用0.6g/kg；大于；大于20ml/min者，可加者，可加5g；小于；小于5ml/min者，者，仅能每日用约仅能每日用约20g。一般认为，。一般认为，GFR已降已降至至50ml/min以下时，便需进行适当的蛋以下时，便需进行适当的蛋白质限制。要求白质限制。要求60%以上的蛋白质必须以上的蛋白质必须 是富含必须氨基酸的蛋白（即高生物价优是富含必须氨基酸的蛋白（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等。质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等。尽可能少食植物蛋白如花生、黄豆及其制尽可能少食植物蛋白如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。品等，因其含非必需氨基酸多。2.高热量的撮入高热量的撮入 高热量饮食可使低蛋白饮高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗。热量每日约需的消耗。热量每日约需125.5J/kg（30kcal/kg），可多食用人造），可多食用人造黄油、植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜黄油、植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、马蹄粉、淮山粉、莲薯、芋头、马铃薯、马蹄粉、淮山粉、莲藕粉等。食物应富含藕粉等。食物应富含B族维生素、维生素族维生素、维生素C、和叶酸。、和叶酸。3.其他其他 钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿要钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿要限制食盐外，一般不宜过严限制。因为限制食盐外，一般不宜过严限制。因为在在GFR10ml/min前，患者通常能排出前，患者通常能排出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄。地减少钠的排泄。钾的摄入：只要尿量每日超过钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般，一般无需限制饮食中的钾。无需限制饮食中的钾。在氮质血症期，就应开始给予低磷饮食，在氮质血症期，就应开始给予低磷饮食，每日不超过每日不超过600mg。饮水：有尿少、水肿，心衰者，应严格饮水：有尿少、水肿，心衰者，应严格控制进液量。但对尿量超过控制进液量。但对尿量超过1000ml而又而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。无水肿者，则不宜限制水的摄入。对已透析的患者，应改为透析时的饮食对已透析的患者，应改为透析时的饮食疗法。疗法。（三）必需氨基酸疗法（三）必需氨基酸疗法 加上必需氨基酸加上必需氨基酸（EAA）疗法或者必需氨基酸及其）疗法或者必需氨基酸及其-酮酸酮酸混合制剂疗法，可使尿毒症患者长期维持混合制剂疗法，可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。较好的营养状态。-酮酸在体内与氮结合成酮酸在体内与氮结合成相应的相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，可在合成蛋白过程中，可利用一部分尿素，故可降低血中利用一部分尿素，故可降低血中BuN水平。水平。-酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多。增多。EAA一般用量为一般用量为0.10.2/Kg.d,分三分三次口服或一次缓慢静滴。次口服或一次缓慢静滴。（四）控制高血压和（或）肾小球内高压（四）控制高血压和（或）肾小球内高压 全身性高血压会促使肾小球硬化，故必全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制，首选须控制，首选ACE抑制剂或血管紧张素抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（如洛沙坦，受体拮抗剂（如洛沙坦，losartan）。）。 肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦宜使用上述药故虽无全身性高血压，亦宜使用上述药物，以延缓肾功能减退。如可选用依那物，以延缓肾功能减退。如可选用依那普利，在无高血压患者，可每日仅服普利，在无高血压患者，可每日仅服510mg。但在血肌酐大于。但在血肌酐大于350umol/L者，者，会引起肾功能急剧恶化，应慎用。会引起肾功能急剧恶化，应慎用。（五）其他（五）其他 高脂血症可予降脂药。高高脂血症可予降脂药。高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，则予别嘌醇风，则予别嘌醇0.1g，每日口服一次。，每日口服一次。 二、透析疗法 1、结肠透析：常用生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120ml，高血压位保留灌肠，约23小时后，应用力300500ml清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为1个疗程。休息5日后，可继续下一个疗程。2、血液透析：慢肾衰当血肌酐高于、血液透析：慢肾衰当血肌酐高于707umol/L， 且患者开始出现尿毒症症且患者开始出现尿毒症症状时，便应作血透或腹透治疗。一般每状时，便应作血透或腹透治疗。一般每周作血透周作血透23次，每次次，每次45h。 3、腹膜透析：年老，心功能差以及作动静、腹膜透析：年老，心功能差以及作动静脉内瘘有困难者宜选择腹膜透析。脉内瘘有困难者宜选择腹膜透析。三、肾移植术三、肾移植术 成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能）。肾移植后长期需用免疫抑制药，以防排斥反应，常用药有糖皮质激素、环孢素和（或）硫唑嘌呤等。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。据报导，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加。【预后及预防预后及预防】 慢性肾功能衰竭到尿毒症晚期，预后差，慢性肾功能衰竭到尿毒症晚期，预后差，如不能行血透或腹透治疗，则死亡。如不能行血透或腹透治疗，则死亡。积极治疗基础病是预防肾衰的关键。积极治疗基础病是预防肾衰的关键。常用护理诊断1.营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。2.体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关。3.活动无耐力 与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。4.有感染的危险 与白细胞功能降低、透析有关。护理措施1.营养失调：低于机体需要量（1）合理饮食的护理 应限制蛋白质的摄入量，以降低血BUN，减轻尿毒症症状，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。给予足量的碳水化合物和脂肪，以减少体内蛋白的分解。（2）改善病人食欲 采取措施改善病人的食欲，如适当增加活动量，尽量使食物色、香、味俱全，有良好的感官性状，进食前最好能休息片刻，提供整洁、舒适的进食环境，少量多餐。（3）肾功能和营养状况的监测 定期监测血BUN、血肌酐、血清蛋白、血红蛋白等的变化。2.体液过多（1）病情观察 定时测量生命体征，每日定时测量体重，准确记录出入量，包括服药时的饮水量。密切观察下列液体量过多的症状和体征：如短期内体重迅速增加、出现水肿或水肿加重、血压升高、意识改变、心率加快等。（2）减轻病人的水肿 严格控制入液量，已进行透析的病人，同样应强调量出为入的原则。为减轻病人的烦渴现象，可用含冰块代替饮水。限制钠盐的摄入。3.活动无耐力（1）评价活动的耐受情况 活动时有无出现疲劳感，有无胸痛、呼吸困难、头晕等；活动后心率的改变，如心率比静止状态增加20次/分以上，活动停止3min后心率没有恢复到活动前的水平，提示活动量过大；活动时有无血压改变，如舒张压的升高等。（2）保证休息 慢性肾衰竭病人应卧床休息，避免过度劳累。（3）用药护理 积极纠正病人的贫血，如遵医嘱用红细胞生成素，观察用药后反应，如头痛、高血压、癫痫发作等。遵医嘱用降压药、强心药等。4.有感染的危险（1）观察感染征象 如有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降、咳嗽、咳脓性痰、尿路刺激征、白细胞增高等。准确留取各种标本如痰液、尿液、血液等送检查。（2）预防感染的护理 病室定期通风并作空气消毒，改善病人的营养状况，严格无菌操作，加强生活护理，尤其是口腔及惠因部皮肤的卫生。教导病人尽量避免去公共场所。皮肤瘙痒时可遵医嘱用止痒剂，避免用力搔抓。卧床病人应定期翻身，指导有效的咳痰技巧。健康教育1.强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制。2.根据病情和活动耐力，进行适当的活动，以增强机体的抵抗力。避免劳累和重体力活动。3.定期复查肾功能、血清电解质等，准确记录每日的尿量、血压、体重。4.遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物。5.注意个人卫生，皮肤痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染。注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现。6.注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染。7.慢性肾衰竭病人应注意保护和有计划地使用血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血透治疗。8.积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。