头颈部动脉夹层的研究进展头颈部动脉夹层的研究进展动脉夹层是指各种原因致使血液成分通过破损血管内膜进入血管壁,导致血管壁分层,造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。根据动脉夹层形成部位不同,可分为颈动脉夹层及椎动脉夹层。1.流行病学 颈部动脉夹层发病率为2.6 /10万，其中颈内动脉颅外段为1.7 /10 万 3 /10 万， 椎动脉颅外段约为0.97/10万。虽然由头颈部动脉夹层引起的缺血性卒中仅占全部缺血性卒中的2% ，但它却占青年人缺血性卒中的10%25% ，是青年人缺血性卒中仅次于动脉粥样硬化的第二位病因。4050岁是脑动脉夹层的高发年龄，男女比例大致相当。2.病因大部分头颈部动脉夹层找不到明确病因， Sidney等总结了夹层发病的相关危险因素，包括：(1)先天性因素：如遗传性结缔组织病、1抗胰蛋白酶缺乏等，都可能与夹层有关。(2)颈部过度运动、颈部按摩，如颈部过伸运动和颈部旋转(包括练习瑜伽、刷天花板、过度咳嗽和打喷嚏等)可引起颈部动脉夹层。颈部按摩也可导致夹层发生，尤其是椎动脉夹层。(3)感染因素：呼吸道感染可能是颈动脉和椎动脉夹层的危险因素，但与感染时易咳嗽及打喷嚏等物理因素无关。(4)血管性疾病相关因素：如吸烟、高血压、口服避孕药、血浆同型半胱氨酸升高等可能与夹层发病有关。(5)偏头痛：可能与偏头痛发作时血管壁水肿易产生夹层有关。3.发病部位 颈部动脉，即颈内动脉和椎动脉颅外段，是夹层的主要发病部位。其中,颈内动脉夹层多在咽部段(约在颈总动脉分叉处以上2 cm)，椎基底动脉主要在椎动脉V1 段和V3 段；颅内动脉夹层主要在颅内动脉主干：颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段及基底动脉。分支处如大脑后动脉、大脑前动脉则比较少见。4.病理 根据分离层面可将夹层分为两类：一类在内膜和中膜之间发生剥离，易致内膜下血肿，进而造成管腔狭窄，内膜下血栓脱落可进一步造成脑栓塞；另一类在中膜和外膜之间剥离，可形成动脉瘤，若破裂至外膜，可在周围结缔组织内(如颈动脉鞘)形成假性动脉瘤，可对周围结构产生压迫，若夹层在颅内破裂，则可造成蛛网膜下腔出血。全身各处动脉均可发生自发性动脉夹层。与颅内段颈动脉及椎动脉、及冠状动脉与肾动脉等其它管径相似的颅外动脉相比，颅外段颈动脉及椎动脉似乎更易发生夹层；这一差异也许与颅外段颈动脉及椎动脉的活动性更大、更易与颈椎及茎突等骨性结构接触受损有关。颅外段颈内动脉的整个咽部段，即自其起源处颈动脉球至其进入颅底颈动脉孔之间的颈内动脉部分，是可以活动的。颅外段椎动脉的近端及远端均是可以活动的，但椎动脉的起始部、颈椎内走行段、穿透硬脑膜处则均是固定的。颈动脉及椎动脉夹层通常系血管内膜撕裂所致，裂口使得血液在动脉压的作用下进入动脉壁从而形成壁内血肿，也就是所谓的“假腔（false lumen）”（图1）。壁内血肿位于动脉中膜的板层之内；但可以呈偏心性特点，既可以朝向动脉内膜、也可以动脉外膜。动脉内膜下夹层（subintimal dissection）易于导致动脉管腔狭窄；然而动脉外膜下夹层则易于导致动脉瘤样扩张；尽管这种动脉瘤通常被称为“假性动脉瘤”，但其本质并非为“假性动脉瘤”，因为其瘤壁为血管成分（即动脉中膜与动脉外膜）。图1. 37岁女性颈内动脉夹层患者的病理学所见。 右侧颅外段颈内动脉的显微照片（分别给出了A平面、B及C平面处的3张显微照片）。于动脉中膜的外层内可见一夹层，造成动脉管腔狭窄（标记L处）。左图蓝色虚线所示的A、B、C三处的动脉显微结构详见右侧三张显微照片。壁内血肿（标记*处）于A平面处几乎蔓延环绕了整个动脉（Van Gieson染色，原始放大倍数4倍）。B及C片面为颈内动脉夹层起始点处，高倍镜下可见弹性组织断裂（详见B图）（Van Gieson染色，原始放大倍数25倍）；另外，还于动脉中膜内见苍白色毛玻璃样物质聚集，经阿利新蓝染色（Alcian blue）显示为蓝染的粘多糖物质（详见C图）（阿利新蓝染色（Alcian blue），25倍）。这些改变符合动脉中膜囊性坏死的诊断。众所周知，动脉内膜撕裂是很难在死后尸检或生前手术活检时检出的。但对某些患者进行仔细研究后发现，动脉假腔与动脉真腔之间彼此互不连通，提示某些颈动脉及椎动脉夹层可能系原发性壁内血肿所致。当原发性壁内血肿破入动脉腔内时，动脉内膜也可发生撕裂；但上述情况很难与原发性动脉内膜撕裂相鉴别。有可能两者均参与了致病。 5.临床表现l颈内动脉颅外段夹层l椎动脉颅外段夹层l颅内动脉夹层颈内动脉颅外段夹层(1)同侧颈部或头部疼痛，可能与血管周围疼痛纤维较多有关； (2)缺血性症状，如同侧单眼一过性黑矇、对侧肢体一过性感觉或运动障碍，甚至发生脑梗死，一般疼痛可于缺血症状前几天到几周内出现；(3)压迫性症状如Horner征、跳动性耳鸣及颅神经功能障碍，如胸锁乳突肌肌力弱、吞咽困难、声音嘶哑、伸舌无力等。椎动脉颅外段夹层(1)后颈部、肩部、头枕部疼痛,有时可向上肢放射，可能与夹层压迫脊神经根有关； (2)缺血性症状：一过性眩晕、复视、走路不稳或构音障碍，也可发生小脑、脑干甚至颈髓上段梗死。一般疼痛常于缺血症状前几小时到几天内出现颅内动脉夹层 颅内动脉夹层主要表现为脑梗死或蛛网膜下腔出血。通常颈部动脉夹层易发生短暂性脑缺血( TIA)，而颅内动脉夹层易发生梗死。在颅内动脉夹层中，前循环易表现为梗死；后循环以蛛网膜下腔出血多见，也可发生致命的脑干梗死。6.影像学改变超声检查MRI磁共振血管造影（MRA）CTADSA超声检查 传统观点认为，夹层多发生在颈总动脉分叉处以上2 cm左右，颈部血管彩超难以直接发现夹层，常常仅提示血流动力学异常。但随着对夹层认识增加及超声技术发展，目前国外有些学者认为，对于表现为缺血症状的夹层患者，超声检查敏感性可高达96% ，具有排除诊断意义，即如果超声检查未提示夹层，可以不考虑该诊断，避免过度检查。但如果夹层无缺血性表现，如仅表现Horner征，超声诊断的敏感性则仅为69%。经颅多普勒超声( TCD)有时可发现短暂性高信号( high intensity transient signals， HITS) ，提示可能为夹层内血栓脱落的栓子，国外TCD检查中 HITS出现频率为25%60%。MRI在常规颈部横断位T1 加权和T2 加权像上，MRI可清楚显示血管壁断面，夹层表现为动脉壁的新月形高信号，可直接测量夹层长度、受累动脉壁厚度，并估计发病时间。由于血肿在MRI上显影与出血时间有关，发病1周至2个月可观察到壁间血肿。如沿血管走行方向扫描,出现壁间血肿的血管在T1 加权上可显示为条索状高强度信号，信号强度随发病时间延长逐渐下降，但如假腔内未形成血栓或血栓溶解而仍有血流，则很难观察到。T2 加权观察内膜瓣比X线数字减影(DSA)优越，约半数患者用T2 加权成像可显示出内膜瓣。脂肪抑制相可提高诊断阳性率。3D-扰相梯度回波(3D-SPGR)序列可很好地显示动脉腔和动脉壁，可发现夹层所致双腔。磁共振血管造影(MRA) 对DSA上表现为线珠征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及血管闭塞的患者有一定诊断价值，并可作动态观察。但MRA不能发现小的夹层动脉瘤，不能精确显示狭窄程度，不能区分是慢血流腔还是壁间血肿，也不能显示双腔等特有征象，因此，它对夹层动脉检查不够理想。CTACT及CTA是一种创伤性最小的检测技术，可以提供动脉管腔及动脉壁的高分辨率影像。平扫可示动脉管径及管壁的局限性增厚，增强可示撕裂的低密度内膜瓣及真假腔据报道，使用CTA技术对颈动脉夹层患者进行检测诊断和随访观察时，其效果与MRI相似；甚至有比DSA更加简便，观察直接的特点，比之MRI又有快速，显像更加清楚的特点。 DSA 可显示夹层动脉的直接征象，包括双腔征、双向血流和晚期动脉显像造影剂夹层内滞留；也可表现其间接征象，包括动脉管腔呈线珠状、波纹征、线样征、管腔呈火焰状、鼠尾状闭塞等。一般如果DSA 表现为夹层直接征象，可以直接诊断，若仅有间接征象，有时可能还要结合MRI甚至手术或病理进行诊断。颈动脉夹层的超声影像图3.左颈总动脉外伤后夹层图4.LCCA支架植入术后图5. 37岁女性颈内动脉夹层患者的MRI及血管造影所见。 MRI的轴位T1像（左上图）及矢位T1像（右上图）于右侧颈内动脉壁内见亚急性壁内血肿形成（箭头）。颈动脉血管造影的前后位像（左下图）及侧位像（右下图）见右侧颈内动脉一处相当长的节段出现了严重狭窄，自颈动脉球远端2cm处一直延伸至颅底处（箭头）。该患者的颈动脉显微照片见图1。 CTA影像长箭头所指为动脉夹层。颈动脉及椎动脉夹层的血管造影特点 50岁男性右侧颈动脉夹层患者。血管造影侧位像见急性动脉夹层的典型表现：右侧颈内动脉逐渐变细、呈火焰征样闭塞（箭头）。 颈动脉及椎动脉夹层的血管造影特点54岁男性左侧颈内动脉夹层患者。血管造影侧位像见夹层所致的颅底下部左侧颈内动脉呈动脉瘤样扩张（箭头）。 颈动脉及椎动脉夹层的血管造影特点35岁女性右侧椎动脉夹层患者。血管造影侧位像见一动脉内膜瓣及一表现复杂的右侧椎动脉夹层，既造成动脉双腔形成（有柄箭头）、又造成椎动脉狭窄、还造成椎动脉瘤样扩张（无柄箭头）。 颈动脉夹层所致的颈动脉狭窄，典型特点为：不规则性狭窄；自颈动脉球部远端23cm处一直沿颈内动脉向远端延伸不同的距离、但不会超过颈内动脉颞骨岩部段的入口处；颈内动脉管腔在颞骨岩部段的入口处突然恢复正常（图5）。颈动脉夹层所致的颈动脉闭塞、尤其是急性期颈动脉夹层，典型特点为：颈内动脉逐渐变细；呈火焰征样闭塞（图3A）。尽管颈内动脉各段均可发生动脉瘤样扩张，但颈内动脉远端的颅底下部处最常受累（图3B）。约1/3的颈动脉夹层患者可以出现动脉瘤样扩张；虽然这些动脉瘤样扩张于血管造影上的表现与囊状动脉瘤相似，但其外表面的两端常常呈纺锤状。椎动脉夹层时，无论是椎动脉狭窄、还是椎动脉瘤样扩张，均于第一颈椎及第二颈椎处的椎动脉远端段最为常见（图3C）；其次为进入椎间孔之前的椎动脉近端部分。与颈内动脉夹层不同的是，颈内动脉通过狭窄的骨性孔道（颈动脉孔）入颅，但椎动脉则经枕骨大孔入颅；这一特点，可以解释为何10%的椎动脉夹层可以延伸至颅内。椎动脉夹层所致的椎动脉狭窄、尤其是椎动脉夹层性闭塞时的血管造影表现，与颈动脉夹层相比，特异性较差。约1/4的动脉夹层患者，2条或2条以上的动脉均可发现存在夹层；而且，这种多动脉夹层似乎通常都是在同一时间形成的。由于目前MRI的分辨率已经接近常规血管造影的分辨率、且MRI还可以显示壁内血肿（图5），因此，MRI正在取代常规血管造影，成为诊断颈动脉及椎动脉夹层的金标准。壁内血肿与动脉管腔相邻、沿受累动脉盘旋走行、呈特征性的新月形外观。脂抑制MRI对于将小的壁内血肿与周围软组织鉴别开来非常重要。对于不伴动脉管腔异常、或动脉呈非特异性闭塞的颈动脉及椎动脉夹层患者，MRI在诊断方面优于血管造影。对疑似颈动脉夹层的患者进行最初评估时，超声检查是非常有用的。尽管通常无法精确探明颈动脉夹层的位置；但超过90%的颈动脉夹层患者经超声检查均可明确血流异常的类型。不到1/3的颈动脉夹层患者可以发现具有诊断特异性的异常超声表现，如壁内血肿、动脉内膜瓣。将彩色多普勒血流成像和经颅多普勒加以联合应用，可以为颈动脉夹层的检测诊断和随访观察提供最为有用的信息。这些超声技术也已被成功地用于椎动脉夹层的诊断。但对椎动脉夹层而言，确诊仍需依赖血管造影或MRI检查。7.诊断对于具备以下条件的TIA或脑梗死患者,应考虑颈部动脉夹层的诊断：(1)中青年；(2)有头颈部牵拉、按摩、过度运动等病史；(3)伴头、面、颈部疼痛；(4)伴Horner征、颅神经功能障碍、跳动性耳鸣等症状；(5)表现为多发栓塞、分水岭梗塞而又无明确栓子来源或动脉粥样硬化所致动脉狭窄证据者，需注意有无夹层可能。可先行颈部血管超声进初筛，同时也可除外动脉粥样硬化，然后进行颈部横断面MR I检查,如发现壁间血肿、内膜瓣、双腔等直接征象，可直接诊断夹层，若无上述提示但仍怀疑夹层者，可进一步行DSA检查明确。8.治疗 对于颈部动脉夹层的临床治疗,长期以来抗凝治疗一直占有优势，但因其无试验依据，同时又存在出血风险，近年来在临床应用中已有争议，而抗血小板治疗则逐渐受到重视。 目前尚无随机试验对抗凝和抗血小板治疗的疗效进行直接比较，非随机试验分析未发现两种治疗有任何差异。因此建议进行大规模随机对照试验对颈动脉夹层治疗进行评估。在目前尚无试验依据情况下，建议下述情况立即开始抗凝： 抗血小板治疗后, TCD仍发现HITS(提示有多发栓子) ；血管完全堵塞(再通时易有栓子脱落) ； 脑多发栓塞或非刻板型TIA (提示栓子所致可能性大) 。在下述情况不宜进行抗凝治疗，更适合抗血小板治疗：重度栓塞，NIHSS评分15 (易发生症状性脑出血) ；仅表现为局部压迫症状，无缺血性表现； 伴颅内动脉夹层(易发生蛛网膜下腔出血) ； 侧支循环代偿不充分(抗凝后可使夹层内血肿扩大， 加重管腔狭窄，导致血管供血区低灌注) ； 伴有其他出血性风险疾病。 对抗凝或抗血小板治疗无效，仍有缺血症状再发的夹层患者,可考虑支架植入。9.预后 除家族性遗传因素所致外，一般认为脑动脉夹层大都预后较好，尽管该病早期可能恶化，但30%夹层动脉在8 d内可再通， 60%80%可在3个月内再通。再发风险小于每年1%。THANKYOUTHANKYOU